Содержание:
Иногда пациент, получив заключение ЭКГ от врача, может услышать о том, что у него блокада пучка Гиса. Это может вызвать некоторые вопросы у пациента, особенно если речь идет о маленьком ребенке, так как и у детей блокада иногда встречается. Что это такое — болезнь или синдром, есть ли угроза жизни и здоровью, что нужно предпринимать в такой ситуации, мы рассмотрим в данной статье.
На рисунке представлена нервно – мышечная система сердца
Итак, пучок Гиса – это часть сердечной мышцы, которая состоит из атипичных мышечных волокон и включает в себя ствол и две ножки – левую (ее переднюю и заднюю ветви) и правую. Ствол располагается в верхней части перегородки между желудочками, а ножки направляются к правому и левому желудочкам соответственно, распадаясь на мельчайшие волокна Пуркинье в толще сердечной мышцы. Функция этих структур сводится к тому, чтобы передать электрические импульсы, возникающие в правом предсердии к миокарду желудочков, заставив их сокращаться в ритме, соответствующем ритму предсердий. Если проведение импульса частично или полностью нарушено, развивается блокада ножек пучка Гиса. Это один из видов нарушения проводимости, чаще всего протекающий без клинических проявлений и характеризующийся полным или частичным блоком на пути проведения импульсов в желудочках сердца. Встречается у 6 человек из тысячи, а после 55 лет – у 2 человек из ста, чаще у лиц мужского пола.
Выделяют следующие разновидности блокады:
— однопучковая — блокада правой ножки; блокада передней или задней ветви левой ножки;
— двухпучковая — блокада обеих ветвей левой ножки; блокада правой ножки с одной ветвью левой ножки;
— трехпучковая — блокада правой и левой ножек.
Каждая из этих видов блокады может быть полной или неполной. Также блокада может быть постоянной, интермиттирующей (возникающей и исчезающей в процессе записи одной ЭКГ), преходящей (зарегистрированной не на каждой электрокардиограмме), или альтернирующей (смена блокад разных ножек в процессе записи одной ЭКГ).
Причины блокады ножек пучка Гиса
Вызывать нарушение проводимости внутри желудочков могут такие заболевания, как:
— врожденные и приобретенные пороки сердца – стеноз аортального и митрального клапанов, стеноз легочной артерии, стеноз и коарктация устья аорты, недостаточность клапана аорты, дефект межпредсердной перегородки
— кардиомиопатии, миокардиодистрофии различного происхождения – эндокринного (тиреотоксикоз, сахарный диабет), обменного (анемия), пищевого (алкоголизм, ожирение), аутоиммунного (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)
— ишемическая болезнь сердца
— кардиосклероз как исход многих кардиологических заболеваний, приводит к замещению части мышечных волокон рубцовой тканью, в том числе и атипичных мышечных волокон
— миокардит вирусного или бактериального происхождения
— поражение сердца при ревматизме – эндокардит, миокардит
— инфаркт миокарда
— длительно существующая артериальная гипертония, приведшая к гипертрофии миокарда
— интоксикация сердечными гликозидами
— тромбоэмболия легочной артерии
— хронические заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелая бронхиальная астма), приводящие к формированию легочного сердца – застою крови в правых предсердии и желудочке с их гипертрофией и расширением
У детей младшего и подросткового возраста неполная однопучковая правая блокада может сопровождать малые аномалии развития сердца (дополнительная хорда в левом желудочке, открытое овальное окно, пролапс митрального клапана), а при отсутствии органического поражения сердца считается вариантом нормы.
Одно- или двухпучковая левая блокада почти всегда связана с приобретенными, а не врожденными заболеваниями сердца и не может быть расценена как вариант нормы.
Симптомы блокады ножек пучка Гиса
Правая однопучковая блокада , как правило, ничем себя не проявляет и выявляется случайно при прохождении плановой ЭКГ. Наличие таких жалоб, как одышка, боли в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, повышенная утомляемость, может быть обусловлено основным заболеванием, вызвавшим блокаду.
При передней или задней левой гемиблокаде (одной из ветвей) клинические проявления также минимальны и вызываются основным заболеванием.
Полная левая блокада может проявляться ощущением сердцебиения, головокружением, болями в области сердца. Она может быть вызвана массивными изменениями в сердечной мышце левого желудочка, например, острым инфарктом миокарда.
Трехпучковая блокада вызывается полным или неполным блоком на пути проведения импульса. Неполная блокада характеризуется задержкой импульсов, поступающих к желудочкам и проводимых по нескольким неповрежденным волокнам, а полная – отсутствием проведения импульсов к желудочкам и возникновением в них эктопического (расположенного не там, где нужно) очага возбуждения, при этом происходит полное разобщение предсердий и желудочков, которые сокращаются в своем ритме с частотой 20 – 40 ударов в минуту. Такая частота сокращений значительно ниже нормы и не может обеспечить адекватный выброс крови в аорту. Клинически проявляется частыми головокружениями, ощущением перебоев в работе сердца и склонностью к обморокам вследствие резкого снижения мозгового кровотока (приступы Морганьи – Эдемса – Стокса). Может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений или явиться причиной внезапной сердечной смерти.
Диагностика
Данное нарушение проводимости можно выявить при проведении стандартной электрокардиографии. Дальнейшая тактика врача зависит от вида выявленной блокады.
При обнаружении неполной правой блокады и при отсутствии кардиологических заболеваний врач может расценить это как вариант физиологической нормы и не назначать дополнительных методов обследования.
Двухпучковые блокады требуют более детального обследования пациента. Если полная левая блокада выявлена на ЭКГ впервые в жизни, то требуется немедленная госпитализация в стационар, даже если пациент не предъявляет жалоб, так как это состояние обусловлено обширными процессами в миокарде. Давность этих процессов (хронический кардиосклероз или острый инфаркт миокарда, особенно безболевая его форма) лучше выяснить в стационаре под наблюдением врачей. Кроме этого, проявления такой блокады на ЭКГ маскируют ЭКГ – критерии инфаркта миокарда, поэтому врач просто не сможет подтвердить или опровергнуть инфаркт только по кардиограмме. Длительно существующая полная левая блокада при отсутствии ухудшения течения основного заболевания не требует стационарного наблюдения.
Трехпучковая блокада является показанием для экстренной госпитализации в стационар для более полного обследования и решения вопроса о кардиохирургическом лечении.
Признаками блокады на ЭКГ являются:
— блокада правой ножки. В правых отведениях (V 1, V2 ) М – образные комплексы типа Rsr или rSR, в левых отведениях (V5, V6 ) зубец S широкий, зазубренный, комплекс QRS больше 0.12 с
— блокада левой ножки. В левых отведениях (V5,V6, I,) уширенные деформированные желудочковые комплексы без зубца Q с расщепленной вершиной зубца R, в правых отведениях (V1, V2, III,) деформированные комплексы с расщепленной вершиной зубца S, ширина комплекса более 0.12 с
— трехпучковая блокада – признаки правой и левой блокад, признаки атриовентрикулярной блокады I, II, III степени.
Из дополнительных методов обследования в поликлинике или в отделении кардиологии пациенту могут быть назначены рутинные методы диагностики – общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, а также:
- Суточное мониторирование ЭКГ показано для выявления преходящей блокады в течение суток.
- Чрезпищеводная электрокардиография помогает диагностировать нарушения ритма при неинформативности обычной ЭКГ
- Эхокадиография диагностирует органическую патологию сердца, оценивает фракцию выброса, сократимость миокарда.
- МСКТ сердца (мультиспиральная компьютерная томография) или МРТ сердца (магнитно – резонансная томография) может быть показана в спорных и диагностически неясных случаях для выявления заболеваний сердца.
Лечение при блокаде ножек пучка Гиса
Специфического медикаментозного лечения данного нарушения проводимости нет. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии основного заболевания, в лечении не нуждаются. Пациентам с одно- или двухпучковой блокадой для лечения основного заболевания могут быть назначены следующие группы препаратов:
— витамины – тиамин (витамин В1) с липоевой кислотой, рибофлавин (витамин В2), никотиновая кислота (витамин РР)
— антиоксиданты – убихинон, карнитин, мексидол, предуктал
— седативные препараты растительного происхождения (зверобой, пустырник, валериана, шалфей)
— гипотензивные средства для лечения артериальной гипертонии – ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензиногену II (лозартан, валсартан), бета – адреноблокаторы (бисопролол, атенолол), антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил). Последние две группы должны назначаться с осторожностью, так как уменьшают частоту сердечных сокращений
— аниангинальные препараты для лечения ишемической болезни сердца – нитраты короткого и продолжительного действия (нитроглицерин, изокет, кардикет, моночинкве)
— антиагреганты для предупреждения тромбообразования в сердце и в сосудах – аспирин, кардиомагнил, тромбо Асс
— липидснижающие препараты для нормализации уровня холестерина – статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин)
— диуретики и сердечные гликозиды при развитии хронической сердечной недостаточности — индапамид, диувер, лазикс; строфантин, дигоксин
— препараты для лечения заболеваний бронхолегочной системы, вызвавших развитие «легочного» сердца – ингаляционные адреномиметики и глюкокортикостероиды (беротек, беродуал, спирива, беклазон)
— антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты при воспалении оболочек сердца – пенициллин; нимесулид, диклофенак
Кроме медикаментозной, применяется хирургический метод лечения блокады, который заключается в установке пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правая блокада, особенно в сочетании с левой гемиблокадой (блокадой одной ветви левой ножки), и полная левая блокада, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда (10 — 14 дней), являются показанием для проведения временной электрокардиостимуляции посредством введения электрода через центральную вену в правый желудочек. Трехпучковая блокада с полным предсердно – желудочковым блоком, редким ритмом желудочковых сокращений и с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (приступы потери сознания) является показанием для постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора).
Образ жизни при блокаде пучка Гиса
Пациент с блокадой правой ножки без клинических проявлений и без сердечных заболеваний может вести здоровый образ жизни с привычными физическими нагрузками. При наличии основного заболевания, вызвавшего двухпучковые или трехпучковую блокаду, нужно ограничивать нагрузки и стрессы, больше отдыхать, правильно питаться, избавиться от вредных привычек.
При установке ЭКС пациент должен всегда носить при себе карту владельца кардиостимулятора, избегать близкого воздействия электроприборов и мобильного телефона на зону имплантации. Например, не прислоняться к телевизору, разговаривать по телефону, прижав его к уху на противоположной стороне, располагать фен для волос или электробритву не ближе, чем на 10 см от области имплантации.
Пациент должен посещать врача раз в год для прохождения ЭКГ или чаще, если это назначено лечащим врачом. При установке ЭКС первый визит к врачу – кардиохирургу и аритмологу после выписки состоится через три месяца, затем через полгода, затем дважды в год.
Осложнения
К осложнениям относятся пароксизмальные желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков, асистолия (прекращение сердечной деятельности — внезапная сердечная смерть). Осложнениями основного заболевания у пациента с блокадой могут быть острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, инсульт).
Профилактикой развития осложнений является своевременное обследование, регулярное посещение врача и выполнение всех его предписаний, особенно для пациентов, имеющих заболевания сердца и сосудов.
Прогноз
Подводя итог всему написанному, можно сказать, что блокада пучка Гиса является не болезнью, а симптомом сердечных заболеваний, который либо выявляется на ЭКГ, либо проявляется клинически. Чтобы знать, какие последствия могут быть у того или иного вида блокады, необходимо учитывать, что прогноз зависит от заболевания, приведшего к развитию блока.
При однопучковой правой блокаде и отсутствии сердечной или легочной патологии прогноз благоприятный. При развитии полной блокады левой ножки на фоне инфаркта миокарда прогноз неблагоприятный, так как смертность достигает 40 – 50% в остром периоде инфаркта. Прогноз трехпучковой блокады также неблагоприятный, так как повышается вероятность развития асистолии.
Блокада ножек пучка Гиса
Под такой блокадой понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой или левой ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки.
Блокада может быть полной или неполной, постоянной или преходящей, односторонней или двухсторонней.
Возможны следующие варианты внутрижелудочковой блокады:
1 Блокада правой ножки. 2. Блокада левой ножки. 3. Блокада передней ветви левой ножки. 4. Блокада задней ветви левой ножки. 5. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки. 6. Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки. 7. Блокада левой ножки в сочетании с блокадой передней ветви. 8. Билатеральная блокада ножек пучка Гиса. 9. Трехпучковая блокада: правой ножки, передней и задней ветви левой ножки. 10. Очаговая внутрижелудочковая блокада.
Подробно о всех вариантах можно узнать в специальных руководствах ( ), в данном же пособии приводится лишь наиболее часто встречающиеся варианты.
1. Блокада правой ножки пучка Гиса.
При такой блокаде возбуждение по правой ножке не проводится, а по левой проводится. Это ведет к изменению векторов возбуждения желудочков.
Ход возбуждения (См анимацию).
Начинается возбуждение обычно по левой ножке и вектор возбуждения левой части мезжелудочковой перегородки направлен обычно слева направо. Этот вектор дает формирование небольшого зубца r в V1-2 и небольшого q в V5-6. Но далее все нарушается. Так как правая ножка непроходима, то во вторую очередь формируется вектор возбуждения левого желудочка, который направлен от эндокарда к эпикарду. Такой вектор в отведениях V1-2 даст формирование глубокого зубцы S, а в отведениях V5-6 формирование зубца R. Наконец, после значительной задержки возбуждение в обход правой ножки достигает правого желудочка, формируется вектор правого желудочка, направленный от эндокарда к эпикарду. Вектор правого желудочка вызовет в отведениях V1-2 появление высокого и широкого зубца R1, а в отведениях V5-6 столь же широкого зубца S. Следовательно, в правых грудных отведениях желудочковый комплекс будет иметь форму rS(s)R1, а в левых грудных отведениях форму qRS или RS, причем зубец S будет уширен.
Изменение хода процессов деполяризации желудочков скажется на процессе реполяризации. Сегмент ST в правых отведениях будет опушен, а в левых — приподнят. Зубец Т в правых отведениях отрицательный, а в левых — положительный.
Итак, признаками блокады правой ножки пучка Гиса являются:
1. Уширение комплекса QRS > = 0.12 c. 2. Желудочковый комплекс в V1-2 имеет форму rSR1, или RSR1, или RsR, или rR1, часто имеют М-образный вид. 3. Желудочковый комплекс в V5-6 имеет форму qRS, при этом зубеу S уширен. 4. ЭКГ в I стандартном отведении напоминает V5-6, а в III стандартном отведении V1-2. 5. Электрическая систола (QT) удлинена.
Для неполной блокады правой ножки пучка Гиса характерна типичная форма зубцов в V1-2 и V6-6, но комплекс QRS не уширен или уширен умеренно, менее 0.12 с.
2. Блокада левой ножки пучка Гиса.
В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса, возбуждение в левый желудочек приходит окольными путями. Это вызывает значительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS и изменение направления деполяризации левого желудочка.
При блокаде левой ножки пучка Гиса в отведениях V5-6 обычно представлен широкий зубец R с зазубриной на разных уровнях. В отведениях V1-2 при этом обычно регистрируется комплекс типа rS или QS с широким и глубоким зубцом S.
В связи с блокадой левой ножки возбуждение не может пройти по ней на левую половину мезжелудочковой перегородки и на левый желудочек., потому в первую стадию они не возбуждаются. По правой ножке возбуждение проходит обычным путем и вызывает возбуждение правой половины мезжедудочковой перегородки. В результате вектор меняет свое направление и направлен справа налево. Одновременно возбуждается правый желудочек с обычным вектором от эндокарда к эпикарду. После этого возбуждение замедленно начинает переходить на левую часть мезжелудочковой перегородки. Следовательно, при блокаде левой ножки вектор мезжелудочковой перегородки и правого желудочка направлены в разные стороны. Суммарный их вектор направлен к отведению V5-6, что дает формирование в этих отведениях зубца R. К электороду отведений V1-2 направлен отрицательный суммарный вектор и там запишется зубец q или QS. Иногда вектор правого желудочка по времени опережает суммарный вектор перегородки и тогда в отведениях V1-2 может быть желудочковый комплекс типа rS. Когда возбуждение правого желудочка заканчивается, то начинает возбуждаться левый желудочек. Вектор его возбуждения направлен к отведениям V5-6, что вызывает увеличение амплитуды зубца R и его зазубривание. К электроду V1-2 направлен отрицательный вектор и отрицательные зубцы в этих отведениях углубятся. Изменение процессов деполяризации приводят к реципрокному изменению реполяризации — сегмента ST и зубца Т. В левых грудных отведениях сегмент ST будет опущен, Т отрицательный, а в правых — ST приподнят, а Т положительный.
Итак, блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется на основании следующих электрокардиографических признаков:
1. Уширение комплекса QRS >= 0.12 c. 2. В левых грудных отведения (V5-6) уширенный комплекс имеет форму R с зазубиной на разном уровне. 3. Зубец q в отведениях V5-6 отсутствует (!). 4. Время активации левого желудочка превышает 0.04 с. 5. Отведения V1-2 обычно имеют форму rS или QS, при этом комплекс QS может сохраняться в V1-3. 6. Смещение сегмента ST и зубца Т направлены в противоположную сторону от основного зубца желудочкового комплекса QRS. 7. Позиция сердца чаще горизонтальная, электрическая ось умеренно смещена влево, электрическая систола удлинена.
(См. ЭКГ) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зубцы и интервалы ЭКГ напоминают полную блокаду, но продолжительность QRS менее 0.12 с.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Для такой блокады характерны следующие изменения ЭКГ:
1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа RII>RIII; SIII>RIII; SaVR>RaVR. Наибольшее значение имеют тесты SII>RII; RaVR>SaVR
2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (0.10-0.11).
3. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать.
4. В отведениях V5-6 нередко регистрируется выраженый зубец S и ЭКГ имеет вид rS или RS.
5. В отведениях V5-6 может быть зазубрина r или S.
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Для такой блокады характерно:
1. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа >= +120 градусов. RIII>RII>RI; SI>RI; RaVR>=(Q)SaVR.
2. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (до 0.11).
3. Отсутствие других причин резкого отклонения электрической оси сердца вправо.
Блокады ножек пучка Гиса могут сочетаться с гипертрофией разных отделов сердца, ишемией, инфарктом миокарда, другой патологией, что иногда затрудняют их диагностику. Эти проблемы будут рассмотрены в соответствуюших разделах пособия, но уже сейчас надо запомнить одно правило:
При блокаде ножек пучка Гиса не должно быть зубца Q в тех отведениях, ножка которых заблокирована. Наличие зубца Q любой величины в этих отведениях заставляет думать об инфаркте миокарда на фоне блокады.
Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называется замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.
Различают следующие блокады.
Однопучковая блокада – блокады одной из ветвей пучка Гиса (монофасцикулярная) поражение одной ветви пучка Гиса (блокада правой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса).
Двухпучковая блокада (бифасцикулярная) – сочетанное поражение двух из трех ветвей пучка Гиса блокада левой ножки пучка Гиса (сочетание блокады передней и задней ветвей), блокада правой ножки пучка Гиса и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Трехпучковая (трифасцикулярная) блокада – одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.
При полной блокаде ножки пучка Гиса полностью преращается проведение возбуждения по ножке пучка Гиса. Слово «полная» в формулировке заключения может опускаться. При неполной блокаде ветви пучка Гиса происходит замедление проведения возбуждения по ножке пучка Гиса.
ЭКГ – признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса: длительность комплекса QRS увеличена более 0,11 сек; в отведениях V1, V2, III, aVF в комплексе QRS зубец R широкий и зазубрен; в отведениях V5, V6, I, aVL, зубец S широкий и закругленный; сегмент S-T в отведениях V1, V2, III, aVF ниже изолинии, зубец Т отрицательный; сегмент S-T в отведениях V5, V6, I, aVL на изолинии или выше изолинии, а зубец T положительный.
Экг при полной блокаде правой ножки пучка Гиса
ЭКГ – признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса: длительность комплекса QRS 0,09 — 0,11 сек; в отведениях V1 комплексе QRS типа rSR, а в отведениях I, V6 – зубец S уширенный.
Блокада правой ножки пучка Гиса бывает при легочном сердце, недостаточности трехстворчатого клапана, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, миокардитах, передозировке лекарств (сердечные гликозиды, хинидин, новокаинамид).
ЭКГ при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса
ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса: комплекс QRS уширен более 0,11 сек; в отведениях V5, V6, I, aVL в комплексе QRS пре
обладает широкий и зазубренный зубец R; в отведениях V1, V2, III, aVF в комплексе QRS зубец S широкий и зазубреный, сегмент S-T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изолинии, а зубец T в этих отведениях отрицательный, сегмент S-T в отведениях V1, V2, III, aVF выше изолинии, а зубец T положительный.
ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса
ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: комплекс QRS уширен 0,1-0,11 сек; резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол менее -30°; QRS в отведениях I, aVL – типа qR, а в отведениях III, aVF, II – типа rS).
ЭКГ при блокаде левой передней ветви пучка Гиса
ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса: комплекс QRS уширен 0,08-0,11 сек; резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол более +120°); QRS в отведениях I, aVL – типа rS, а в отведениях III, aVF, II – типа qR.
Блокада левой ножки пучка Гиса бывает при аортальных пороках, артериальной гипертензии, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, миокардитах.
ЭКГ при блокаде левой задней ветви пучка Гиса
23. Вопросы для самоконтроля усвоения темы.
1. Вариантами нарушения автоматизма сердца являются:
*А) синусовая тахикардия;
В) трепетание предсердий;
Г) мерцательная аритмия;
Д) трепетание желудочков.
2. Период Самойлова-Венкебаха – это…
А) интервал RR при синоаурикулярной блокаде;
Б) интервал ТР после экстрасистолического сокращения;
*В) сегмент РР при атриовентрикулярной блокаде II степени;
Г) интервал PQ при атриовентрикулярной блокаде I степени;
Д) правильного ответа нет.
3. При трепетании предсердий число импульсов, возникающих в предсердиях может достигать