Ацетилсалициловая кислота при инфаркте миокарда

Обычный вопрос, который часто задают при сердечном приступе, заключается в том, надо ли жевать и проглатывать аспирин, как только вызовут 03. Но поскольку сердечный приступ является опасным, насколько таблетка аспирина может быть полезной?

Сердечные приступы: зачем принимать аспирин в ожидании скорой?

Сердечный приступ, также называемый инфарктом миокарда, обычно является формой острого коронарного синдрома (ОКС).

Он вызван разрывом мемориальной бляшки в коронарной артерии. Этот разрыв приводит к образованию тромба (кровяного сгустка) в артерии и блокировке. Затем часть сердечной мышцы, снабжаемая артерией, начинает умирать. Смерть сердечной мышцы — это то, что определяет инфаркт миокарда.

Это означает, что когда у вас сердечный приступ, большая часть проблемы — это рост сгустка крови в пораженной артерии. Образование этого сгустка крови в значительной степени зависит от тромбоцитов, которые представляют собой крошечные клетки крови, чья работа заключается в участии в свертывании крови.

Почему аспирин?

Оказывается, что аспирин — даже в небольших дозах — может быстро и сильно ингибировать активность тромбоцитов и, следовательно, может препятствовать росту сгустка крови. Ингибирование роста тромба имеет решающее значение, если у вас сердечный приступ, так как удержание хотя бы некоторого кровотока через коронарную артерию может привести к смерти клеток сердечной мышцы.

Большие рандомизированные клинические испытания показали, что если аспирин используется немедленно с острым сердечным приступом, смертность после пяти недель снижается на 23%. Вот почему жевание и проглатывание аспирина обычно является одной из первых вещей, которые вас попросят сделать, когда вы приедете в отделение неотложной помощи с подозрением на ИМ.

Но время имеет сущность — количество минут. Поэтому, если вы считаете, что у вас может быть сердечный приступ, большинство экспертов теперь советуют пациентам не ждать, пока они не получат медицинскую помощь, — жуйте и проглатывайте аспирин, как только вас что-то беспокоит, чтобы вызвать фельдшеров.

Таким образом, вы можете начать лечение немедленно.

Как много, какой тип?

Нынешняя рекомендация для людей, у которых может быть сердечный приступ, заключается в том, чтобы как можно скорее жевать и проглатывать одну дозу аспирина для взрослых без покрытия (325 мг). Жевание или дробление аспирина быстрее проникает в ваш кровоток — в течение четырех-пяти минут — и исследователи измерили значительное влияние на тромбоциты в течение этого короткого периода времени.

Проглатывание цельного аспирина с водой, как обычно, занимает от 10 до 12 минут для достижения такого же эффекта. Эта разница во времени может показаться небольшой, но, опять же, каждая минута имеет значение, когда ваше сердце находится под угрозой.

Состав

Ацетилсалициловая кислота (лат. Acidum acetylsalicylicum).
Формула: C9H8O4
Графическая формула:

Фармакологическая группа

Ненаркотические анальгетики/антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), производные салициловой кислоты.

Фармакологическое действие

• Противовоспалительное действие лекарственного вещества обусловлено его влиянием на протекающие в очаге воспаления процессы.
• Жаропонижающий эффект основан на влиянии ацетилсалициловой кислоты на центр терморегуляции гипоталамуса.
• Анальгезирующие свойства связаны с эффективным воздействием на центр болевой чувствительности в ЦНС.
• Ацетилсалициловая кислота тормозит активность фермента циклооксигеназы, который регулирует синтез простагландина в организме, отвечающего за образование отеков и гиперальгезии.
• Уменьшает агрегацию, адгезию тромбоцитов и тромбообразование за счет угнетения синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах. Антиагрегантный эффект сберегается на протяжении 7 суток в последствии единоразового приема (больше выражен у мужчин, чем у женщин).
• Снижает летальность и риск развития инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии. Эффективен при первичной профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно инфаркта миокарда у мужчин старше 40 лет, и при вторичной профилактике инфаркта миокарда.
• В суточной дозе 6 г и более подавляет синтез протромбина в печени и увеличивает протромбиновое время. Повышает фибринолитическую активность плазмы и снижает концентрацию витамин K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X).
• Учащает геморрагические осложнения при проведении хирургических вмешательств, увеличивает риск развития кровотечения на фоне терапии антикоагулянтами.
• Стимулирует выведение мочевой кислоты (нарушает ее реабсорбцию в почечных канальцах), но в больших дозах.
• Блокада ЦОГ1 в слизистой оболочке желудка приводит к торможению гастропротекторных простагландинов, что может обусловить изъязвление слизистой оболочки и в последствиидующее кровотечение. Меньшим раздражающим действием на слизистую оболочку ЖКТ обладают лекарственные формы, содержащие буферные вещества, кишечнорастворимую оболочку, также специальные шипучие формы таблеток.

Фармакокинетика

При приеме внутрь быстро абсорбируется преимущественно из проксимального отдела тонкой кишки и в меньшей степени из желудка. Присутствие пищи в желудке значительно изменяет всасывание ацетилсалициловой кислоты.

Метаболизируется в печени путем гидролиза с образованием салициловой кислоты с последующей конъюгацией с глицином или глюкуронидом. Концентрация салицилатов в плазме крови вариабельна.

Около 80% салициловой кислоты связывается с белками плазмы крови. Салицилаты легко проникают во многие ткани и жидкости организма, в т.ч. в спинномозговую, перитонеальную и синовиальную жидкости. В небольших количествах салицилаты обнаруживаются в мозговой ткани, следы — в желчи, поте, кале. Быстро проникает через плацентарный барьер, в небольших количествах выделяется с грудным молоком.

У новорожденных салицилаты могут вытеснять билирубин из связи с альбумином и способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии.

Проникновение в полость сустава ускоряется при наличии гиперемии и отека и замедляется в пролиферативной фазе воспаления.

При возникновении ацидоза большая часть салицилата превращается в неионизированную кислоту, хорошо проникающую в ткани, в т.ч. в мозг.

Выводится преимущественно путем активной секреции в канальцах почек в неизмененном виде (60%) и в виде метаболитов. Выведение неизмененного салицилата зависит от pH мочи (при подщелачивании мочи возрастает ионизирование салицилатов, ухудшается их реабсорбция и значительно увеличивается выведение). T1/2 ацетилсалициловой кислоты составляет приблизительно 15 мин. T1/2 салицилата при приеме в невысоких дозах составляет 2-3 ч, с увеличением дозы может возрастать до 15-30 ч. У новорожденных элиминация салицилата значительно более медленная, чем у взрослых.

Способ применения и дозировка

Ацетилсалициловую кислоту принимают внутрь, желательно после еды, запив достаточным количеством воды, дозировки индивидуальны и зависят от заболевания.

Применять взрослым ацетилсалициловую кислоту инструкция рекомендует 3-4 раза в сутки по 1-2 таблетки (500-1000 мг), при этом максимальная суточная доза – 6 таблеток (3 г). Максимальная продолжительность применения ацетилсалициловой кислоты – 14 дней.

С целью улучшения реологических свойств крови, а также в качестве ингибитора склеивания тромбоцитов назначают по ½ таблетки ацетилсалициловой кислоты в сутки на протяжении нескольких месяцев. При инфаркте миокарда и для профилактики вторичного инфаркта миокарда инструкция к ацетилсалициловой кислоте рекомендует принимать 250 мг в сутки. Динамические нарушения мозгового кровообращения и церебральные тромбоэмболии предполагают прием ½ таблетки ацетилсалициловой кислоты с постепенным доведением дозы до 2 таблеток в сутки.

Ацетилсалициловая кислота детям назначается в следующих разовых дозах: старше 2 лет – 100 мг, 3-го года жизни – 150 мг, четырехлетним – 200 мг, старше 5 лет – 250 мг. Принимать ацетилсалициловую кислоту детям рекомендуется 3-4 раза в сутки.

Показания

Ацетилсалициловая кислота назначается при:

• острой ревматической лихорадке, перикардите (воспаление серозной оболочки сердца), ревматоидном артрите (поражение соединительной ткани и мелких сосудов), ревматической хореи (проявляется непроизвольными мышечными сокращениями), синдроме Дресслера (сочетание перикардита с воспалением плевры или пневмонией);
• болевом синдроме слабой и умеренной интенсивности: мигрень, головная боль, зубная боль, боли при менструации, остеоартрозе, невралгии, боль в суставах, мышцах;
• заболеваниях позвоночника, сопровождающихся болевым синдромом: ишиас, люмбаго, остеохондроз;
• лихорадочном синдроме;
• необходимости формирования толерантности к противовоспалительным препаратам у пациентов с «аспириновой триадой» (совокупность бронхиальной астмы, полипов носа и непереносимости ацетилсалициловой кислоты) или «аспириновой» астмой;
• профилактике развития инфаркта миокарда при ишемической болезни сердца или при профилактике рецидива;
• наличии факторов риска безболевой ишемии миокарда, ишемической болезни сердца, нестабильной стенокардии;
• профилактике тромбоэмболии (закупорка сосуда тромбом), клапанных митральных пороках сердца, пролапсе (нарушение функции) митрального клапана, мерцательной аритмии (потеря мышечными волокнами предсердий способности работать синхронно);
• остром тромбофлебите (воспаление стенки вены и образование тромба, закрывающего в ней просвет), инфаркте легкого (закупорка тромбом сосуда, питающего легкое), рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в том числе «аспириновая» астма, «аспириновая» триада), геморрагические диатезы (болезнь Виллебранда, гемофилия, телеангиоэктазия), сердечная недостаточность, аневризма аорты (расслаивающая), эрозивно-язвенные острые и рецидивирующие заболевания желудочно-кишечного тракта, острая печеночная или почечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, гипопротромбинемия (до начала лечения), тромбоцитопения, дефицит витамина К, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, грудное вскармливание, беременность (I и III триместр), возраст до 15 лет при применении как жаропонижающее средство. Ограничить прием ацетилсалициловой кислоты при гиперурикемии, нефролитиазе, подагре, язвенной болезни, тяжелых нарушений работы почек и печени, бронхиальной астме, ХОБЛ, полипозе носа, неконтролируемой артериальной гипертензии.

Побочное действие

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея; редко — возникновение эрозивно-язвенных поражений, кровотечений из ЖКТ, нарушение функции печени.

Со стороны ЦНС: при длительном применении возможны головокружение, головная боль, обратимые нарушения зрения, шум в ушах, асептический менингит.

Со стороны системы кроветворения: редко — тромбоцитопения, анемия.

Со стороны системы свертывания крови: редко — геморрагический синдром, удлинение времени кровотечения.

Со стороны мочевыделительной системы: редко — нарушение функции почек; при длительном применении — острая почечная недостаточность, нефротический синдром.

Аллергические реакции: редко — кожная сыпь, отек Квинке, бронхоспазм, «аспириновая триада» (сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и лекарственных средств пиразолонового ряда).

Прочие: в отдельных случаях — синдром Рейе; при длительном применении — усиление симптомов хронической сердечной недостаточности.

Передозировка

Симптомы. При легкой форме интоксикации препаратом возможны тошнота, рвота, боль в животе, головокружение, шум в ушах, головная боль. В тяжелых случаях — спутанность сознания, тремор, удушье, метаболический ацидоз, кома, коллапс. Возможны летальные дозы: для взрослых -выше 10 г, для детей — выше 3 г.

Лечение. Коррекция кислотно-щелочного баланса, водно-электролитнного баланса, инфузия растворов натрия гидрокарбоната, натрия лактата.

Лекарственное взаимодействие

• При одновременном применении антациды, содержащие магния и/или алюминия гидроксид, замедляют и уменьшают всасывание ацетилсалициловой кислоты.
• При одновременном применении блокаторов кальциевых каналов, средств, ограничивающих поступление кальция или увеличивающих выведение кальция из организма, повышается риск развития кровотечений.
• При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой усиливается действие гепарина и непрямых антикоагулянтов, гипогликемических средств производных сульфонилмочевины, инсулинов, метотрексата, фенитоина, вальпроевой кислоты.
• При одновременном применении с ГКС повышается риск ульцерогенного действия и возникновения желудочно-кишечных кровотечений.
• При одновременном применении снижается эффективность диуретиков (спиронолактона, фуросемида).
• При одновременном применении других НПВС повышается риск развития побочных эффектов. Ацетилсалициловая кислота может уменьшать концентрации в плазме крови индометацина, пироксикама.
• При одновременном применении с препаратами золота ацетилсалициловая кислота может индуцировать повреждение печени.
• При одновременном применении снижается эффективность урикозурических средств (в т.ч. пробенецида, сульфинпиразона, бензбромарона).
• При одновременном применении ацетилсалициловой кислоты и алендроната натрия возможно развитие тяжелого эзофагита.
• При одновременном применении гризеофульвина возможно нарушение абсорбции ацетилсалициловой кислоты.
• Описан случай спонтанного кровоизлияния в радужную оболочку при приеме экстракта гинкго билоба на фоне длительного применения ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/сут. Полагают, что это может быть обусловлено аддитивным ингибирующим действием на агрегацию тромбоцитов.
• При одновременном применении дипиридамола возможно увеличение Сmax салицилата в плазме крови и AUC.
• При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой повышаются концентрации дигоксина, барбитуратов и солей лития в плазме крови.
• При одновременном применении салицилатов в высоких дозах с ингибиторами карбоангидразы возможна интоксикация салицилатами
• Ацетилсалициловая кислота в дозах менее 300 мг/сут оказывает незначительное влияние на эффективность каптоприла и эналаприла. При применении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах возможно уменьшение эффективности каптоприла и эналаприла.
• При одновременном применении кофеин повышает скорость всасывания, концентрацию в плазме крови и биодоступность ацетилсалициловой кислоты.
• При одновременном применении метопролол может повышать Сmax салицилата в плазме крови.
• При применении пентазоцина на фоне длительного приема ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах имеется риск развития тяжелых побочных реакций со стороны почек.
• При одновременном применении фенилбутазон уменьшает урикозурию, вызванную ацетилсалициловой кислотой.
• При одновременном применении этанол может усиливать действие ацетилсалициловой кислоты на ЖКТ.

Беременность и лактация

Применение салицилатов в I триместре беременности в больших дозах связано с повышенной частотой дефектов развития плода (пороки сердца, расщепление неба). Салицилаты можно назначать во II триместре беременности, но только учитывая оценки пользы и риска. В III триместре беременности применение салицилатов противопоказано. Салицилаты и метаболиты их проникают в грудное молоко в небольших количествах. Случайный прием салицилатов во время грудного кормления обычно не сопровождается побочными реакциями у ребенка и не требует остановки грудного вскармливания. Однако если долго или в больших дозах принимать салицилаты, то грудное вскармливание стоит прекратить.

Особые указания

С осторожностью применяют у пациентов с заболеваниями печени и почек, при бронхиальной астме, эрозивно-язвенных поражениях и кровотечениях из ЖКТ в анамнезе, при повышенной кровоточивости или при одновременном проведении противосвертывающей терапии, декомпенсированной хронической сердечной недостаточности.

Ацетилсалициловая кислота даже в небольших дозах уменьшает выведение мочевой кислоты из организма, что может стать причиной острого приступа подагры у предрасположенных пациентов. При проведении длительной терапии и/или применении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах требуется наблюдение врача и регулярный контроль уровня гемоглобина.

Применение ацетилсалициловой кислоты в качестве противовоспалительного средства в суточной дозе 5-8 г ограничено в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Перед хирургическим вмешательством, для уменьшения кровоточивости в ходе операции и в послеоперационном периоде следует отменить прием салицилатов за 5-7 дней.

Во время продолжительной терапии необходимо проводить общий анализ крови и исследование кала на скрытую кровь.

Применение ацетилсалициловой кислоты в педиатрии противопоказано, поскольку в случае вирусной инфекции у детей под влиянием ацетилсалициловой кислоты повышается риск развития синдрома Рейе. Симптомами синдрома Рейе являются длительная рвота, острая энцефалопатия, увеличение печени.

Длительность лечения (без консультации с врачом) не должна превышать 7 дней при назначении в качестве анальгезирующего средства и более 3 дней в качестве жаропонижающего.

В период лечения пациент должен воздерживаться от употребления алкоголя.

Условия и срок хранения

Согласно инструкции, ацетилсалициловую кислоту нельзя хранить в месте, где температура воздуха может подняться выше 25°С. В сухом месте и при комнатной температуре препарат будет годным в течение 4 лет.

При инфаркте миокарда аспирин назначают в первые сутки в дозе 160—325 мг. Как только диагностирован инфаркт миокарда, больному рекомендуют разжевать 1,5—1—2 таблетки аспирина (в зависимости от их дозировки). В тех случаях, когда препарат нельзя назначить больному перорально в связи с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также с тошнотой (рвотой), применяют свечи с ацетилсалициловой кислотой (325 мг).

Нашим врачам известен также препарат ацелизин (аспизоль), который при подозрении на инфаркт миокарда лучше вводить внутривенно, чем внутримышечно. Начальная доза препарата обычно составляет 0,5—1 мл раз в сутки (М. Д. Машковский, 1994).

Исследование ISIS-2 [ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group, 1988] показало, что использование аспирина (162,5 мг в 1 сутки) при инфаркте миокарда позволяет существенно снизить смертность в течение 35 сут (на 23 %) без геморрагических осложнений, наблюдаемых при использовании тромболитиков.

Это рандомизированное исследование было проведено на 17 187 больных инфарктом миокарда. При назначении аспирина частота развития нефатальных инфарктов миокарда уменьшалась за тот же период времени на 49 %, а частота нефатальных инсультов — на 46 %. На фоне комбинированного лечения стрептокиназой и аспирином смертность снизилась на 42 %, при назначении одной только стрептокиназы — на 25 %. При этом стоимость препаратов ацетилсалициловой кислоты весьма низкая и не идёт ни в какое сравнение с астрономическими ценами на многие тромболитики.

Д-р Charles H. Hennekens (1996) решил интересную арифметическую задачку с учётом того, что таблетка аспирина в США стоит в среднем около цента (месячный приём — 30 центов), а "доза" тромболитика — 300 $, 1700 $ и 2200 $ соответственно для стрептокиназы, комплекса стрептокиназы с тканевым активатором плазминогена (APSAC) и тканевого активатора плазминогена (t — РА). Приём аспирина позволяет снизить смертность на 23 %, а тромболитическая терапия — в среднем на 25 %. Допустим, что летальность при инфаркте миокарда составляет около 10 %. Значит, использование аспирина позволит спасти 23 жизни, если "пролечить" 1000 больных. Таким образом, "стоимость одной спасённой жизни" при лечении больных инфарктом миокарда аспирином составит 13 $ (30 центов х 1000 больных: 23 спасённые жизни = 13 $). Для стрептокиназы, APSAC и тканевого активатора плазминогена эта цифра составляет соответственно 2000 $, 68 000 $ и 88 000 $. Вот такая арифметика. Необходимость назначения аспирина при инфаркте миокарда очевидна.

Сначала — аспирин (160—325 мг), а уже потом тромболитик, если он показан, и больнице (пациенту) это по карману. Тем, кто страдает ИБС, а также всем сознательным гражданам старше 40 лет следует объяснять, что таблетку аспирина надо всегда иметь при себе. Аспирин целесообразно носить в кармане в том же тюбике, что и нитроглицерин. Если появится загрудинная боль, которая не проходит в покое или после приёма нитроглицерина под язык, аспирин необходимо разжевать и проглотить. В 1997 г. Американская кардиологическая ассоциация издала специальное "информационное письмо" о терапевтическом значении аспирина в кардиологии (С. Н. Hennekens et al., 1997).