Содержание:
Обследование поступившего больного, жалобы и установление предварительного диагноза острая сердечная недостаточность. Установление клинического диагноза, анамнез развития ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии. Разработка плана лечения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 11.02.2015 |
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф.ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Поликарпов Л.С.
ишемическая болезнь сердце прогрессирующая стенокардия
Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Преподаватель: Деревянных Е.В.
студент 314 группы
факультета ФМО специальность «лечебное дело»
Дата рождения: 22 августа 1932г.
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 11.04.2011г. доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой БСМП.
Диагноз при поступлении: ИБС, острая сердечная недостаточность
Диагноз клинический: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дата курации: 20.04.2011г.
На момент поступления основные жалобы на: давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Тошнота, холодный пот, общая слабость и чувство страха, головокружение. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).
Анамнез развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больного) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и нервно-психической нагрузки.
Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больной отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боль за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.
Родился 22 августа 1932 г., в многодетной семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел вовремя, учился нормально. Работал летчиком в гражданской авиации. В данный момент пенсионер.
Материально — бытовые условия нормальные, проживает в квартире с женой и детьми.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Питание полноценное, регулярное, калорийное, разнообразное.
Перенесенные детские инфекции: корь.
Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, ангину, стенокардия с 1990 г.
Ранее перенесенные операции: расширение паховых колец. Венерические заболевания, малярию, туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Переливаний крови не было. Вредных привычек нет.
Наследственные заболевания отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Сознание: ясное, больной активен, охотно общается, реакции адекватные.
Выражение лица: спокойное, обычное, без особенностей. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная.
Шея: обычной формы, искривлений нет, деформаций и выбуханий не наблюдается.
Осанка: правильная, искривлений нет.
Походка: правильная, скоординированная, без особенностей.
Телосложение: правильное, вес — 80 кг, рост — 172 см, ИМТ = 27,04 кг/м 2 , тип конституции — нормостенический.
Температура: 36,4 0 С.
Кожный покров: гиперемия на груди и шее, кожный покров без особенностей. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Высыпаний, герпеса, пятен, сосудистых звездочек, язв, трещин, волдырей, папул не обнаружено.
Волосяной покров: равномерный, без особенностей, по мужскому типу, выпадения волос не обнаруживается.
Ногти: без деформаций, овальные, розовые, чистые, ломкости и исчерченности нет.
Слизистые оболочки: слизистая глаз розовая, влажная, чистая, склеры белые. Слизистая щек, мягкого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеков нет.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус слегка снижен, болезненности при пальпации нет.
Нервная система: слух, вкус, зрение в норме, сосуды склер не расширены.
Координация движений не нарушена, тремора, судорог, дрожания нет. Ригидность затылочных мышц не обнаружена.
Осмотр: дыхание через нос, ритмичное, свободное, поверхностное, не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 19 в минуту. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ригидность грудной клетки не изменена.
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Высота стояния верхушек легких: спереди ориентировочно на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: правого легкого 7 см, левого легкого — 7,5 см.
Аускультация: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не определяются.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологические изменения не визуализируются: сердечного горба нет, верхушечный толчок визуально не определяется.
Верхушечный толчок: в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, положительный, локализованный, умеренный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца: не отмечается.
Границы относительной сердечной тупости:
IV м/р на 1 см кнутри от правого края грудины
V м/р на 1 см кнутри от левой срединноклю-чичной линии, совпадает с верхушечным толчком
На уровне III ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
По левому краю грудины
На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости
На уровне IV ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Сосудистый пучок: во II-м м/р на 1 см от грудины справа и по левому краю грудины слева = 6 см.
Аускультация: тоны сердца приглушенные (отмечается ослабление I тона на верхушке сердца), ритмические, звучные, соотношение тонов не изменено. ЧСС = 86 ударов в минуту. Дополнительные шумы не определяются.
Пульс: симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Осмотр: язык нормальной величины, влажный, не обложен налетом; имеются кариозные зубы. Десны розовой окраски, без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, паховых и пупочных грыж нет.
Глубокая скользящая по Образцову-Стражеско : сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При пальпаторной аускультации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. На 2 см ниже нижней границы желудка определяется поперечно-ободочная кишка в виде подвижного безболезненного цилиндра, умеренной плотности, не урчащего, толщиной 2 см.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского — отрицательные.
При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Шум плеска отсутствует.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Отеки отсутствуют.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болезненности при мочеиспускании нет.
Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения не снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично.
Двигательная сфера: без особенностей. Судороги, тремор отсутствуют.
Чувствительная сфера: пальпаторно болезненности по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Нарушений сна не отмечает.
Нарушений роста и телосложения нет. Отдельные части тела сложены пропорционально.
Преимущественное отложение жира в области нижней части живота и бедер.
Щитовидная железа визуально не определяется, пальпаторно не увеличена.
Кожа умеренной влажности; истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации нет.
Глазные симптомы отрицательные.
Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом и полом.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.
Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими состояниями:
Данных лабораторно-инструментальных методов обследования
Биохимический анализ крови:
холестерин — 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды — 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды — 39 УЕ.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
Исследование глазного дна:
Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.
Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.
Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
левое предсердие — 4,6 (норма — 2,0 — 4,0);
левый желудочек — 3,6 (норма — 2,0 — 3,0);
КСР — 3,4 (норма — 2,3 — 3,7);
КДР — 5,0 (норма — 3,7 — 5,7);
ФВ — 62 % (норма — 60 — 70 %);
диастола — 1,3 (норма — 1,0);
аорта — 3,5 (норма — 2,0 — 3,7), кольцо уплотнено;
поражения клапанов не обнаружены.
Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.
основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты;
осложнения основного заболевания: НК I;
сопутствующая патология: отсутствует.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца.
За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.
Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии.
Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.
Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм.рт.ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.
План лечения больного.
1. Режим: полупостельный.
2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).
Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин , назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил.
Заключение об эффективности и безопасности проводимой терапии
Проводимая терапия соответствует современным рекомендациям. Основные цели лечения достигнуты: уменьшилась частота приступов стенокардии, увеличилась выносливость к физической нагрузке, ограничилась потребность в нитроглицерине. Лечение является эффективным и безопасным, так как больной чувствует значительное улучшение своего состояния, следовательно, препараты полностью подходят для лечения данного заболевания и безопасны в применении в этих дозировках.
Подобные документы
Причины развития ишемической болезни сердца. Постановление предварительного диагноза "Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз" на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений. Обследование пациента, назначение лечения.
история болезни [37,8 K], добавлен 23.01.2012
Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.
история болезни [44,0 K], добавлен 16.10.2014
Анамнез больного и установление диагноза ишемическая болезнь сердца, стенокардия. Обследование сердечно-сосудистой системы больного и проведение лабораторных исследований. Разработка плана лечения. Ухудшение состояния и перевод больного в реанимацию.
история болезни [25,4 K], добавлен 11.02.2015
Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.
история болезни [33,7 K], добавлен 16.01.2013
Жалобы больного при поступлении. Результаты исследования, предварительный диагноз. Обоснование диагноза прогрессирующей стенокардии. Ведущие симптомы в клинической картине заболевания. Отличия инфаркта миокарда от стенокардии. Разработка плана лечения.
история болезни [53,0 K], добавлен 30.05.2015
Изучение жалоб и анамнеза жизни больного, обследование его систем и органов. Установление диагноза на основе результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Клиническая картина ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза, план лечения.
история болезни [34,6 K], добавлен 05.02.2013
Анализ состояния основных систем организма. Жалобы больного при поступлении на лечение. Обследование органов, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения.
история болезни [42,8 K], добавлен 16.11.2014
Изучение жалоб пациента и истории заболевания. Анализ состояния основных систем организма. Установление диагноза по результатам исследований. Причины развития гипертонии, миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца. Выбор лекарственных препаратов.
курсовая работа [354,7 K], добавлен 11.02.2014
Общее описание и признаки стабильной стенокардии напряжения, характерные для нее жалобы больного. Этапы обследования и необходимые анализы в стационаре. Построение предварительного диагноза и его обоснование. Исследование больного с анализом результатов.
история болезни [63,9 K], добавлен 28.10.2009
Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.
история болезни [48,5 K], добавлен 31.05.2012
Постановка клинического диагноза на основе обследования. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Очаговое изменение нижней стенки левого желудочка в виде горизонтальной депрессии. Изучение этиологии и симптоматики стенокардии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 23.09.2012 |
| Размер файла | 310,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3ст.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Куратор студентка 4го курса,
4 группы, лечебного факультета
Степаненко Мария Викторовна
ФИО: Букин Александр Григорьевич
Возраст: 54 года (23.06.1958г)
Образование: Среднее специальное.
Профессия: токарь — расточитель
Семейное положение: женат
Место жительства: г.Москва
Дата поступления в клинику: 7.09.2012 в 14.00, доставлена бригадой скорой помощи в кардиореанимацию. 8.09. переведен в отделение неотложной кардиологии.
Жалобы на момент осмотра.
На момент осмотра больной жалуется на дискомфорт в грудной клетке, давящую боль при нагрузке.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.
Больной жалуется на общую слабость, давящие боли в грудной клетке, иррадиирующие в левую лопатку. Возникают на фоне физической нагрузки. Купируется после прекращения физической нагрузки примерно через 1-2 минуты.
Считает себя больным в течение 1 месяца. Примерно 2 недели назад возникли давящие боли при спокойной ходьбе. В спокойном состоянии ощущение покалывания. В левой поясничной области ощущение тяжести.
Краткие биографические данные: родился в городе Москве, вторым по счету ребенком, рос и развивался в соответствии с возрастом, семья полная.
Отношение к военной службе: не имеет, на фронте не был
Семейно-половой анамнез: женат, вступил в первый брак в 1981г, второй 2002г. Два ребенка мальчик и девочка.
Трудовой анамнез: Токарь-расточитель, работает на заводе ОАО «Концерн МориисисАгат». Трудовой анамнез с 17 лет.
Профессиональные вредности: шум
Бытовой анамнез: Проживает с семьей в 3-х ком кв. со всеми удобствами. стенокардия клинический диагноз
Питание: регулярное, разнообразное.
Вредные привычки: курил с 17 до 50 лет, в настоящее время не курит. Алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания. В детстве перенес корь, ветряную оспу. В 1966 году была сделана аппендектомия. В 2009 году лечился в ГКБ№60 по поводу гипертонической болезни. Была назначена следующая терапия: аспирин 250мг внутрь, клопидогель 300мг внутрь. Далее до настоящего времени принимает атенолол и каптоприл. Имеется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ушивание в 2001г) глаукома. СПИД, гепатит, венерические заболевания отрицает. ИМ, ОНМК, сахарный диабет, нарушение ритма отрицает.
Аллергологический анамнез:не отягощен.
Наследственность: у матери ГБ, у отца ЯБДПК.
Общее состояние: средней тяжести.
Телосложение: нормостеническое. Осанка прямая, походка медленная.
Рост 163см, вес 80кг.
Осмотр лица. Выражение лица спокойное. Форма носа правильная, носогубные складки симметричные. Отечности, темной окраски век, птоза не отмечается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктивы бледно-розовые. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсации зрачков не отмечается.
Осмотр головы и шеи. Патологических размеров и формы головы нет. Патологических движений не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсации шейных вен не отмечается. Воротник Стокса не обнаружен.
Кожные покровы. Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи сохранен. Пигментации и депигментации кожи не отмечается, сыпи, телеангиоэктазий не выявлено. Кровоизлияний нет. Печеночных ладоней не выявлено. Трофических язв, пролежней нет.
В правой подвздошно-паховой области послеоперационный рубец после апендэктомии, розового цвета, длинной 8 см, подвижный, безболезненный.
Видимых опухолей при осмотре не выявлено.
Придатки кожи. Оволосение по мужскому типу. Волосы тонкие, сухие. Ногти правильной формы, розовой окраски. Поперечной и продольной исчерченности ногтей не отмечается.
Видимые слизистые : Язык розового цвета, влажный, с на корне языка белый налет. Коньюктивы глаз бледно-розового цвета. Эрозий, язв, высыпаний не обнаружено.
Затылочные — не пальпируются
Околоушные — не пальпируются
Подчелюстные — не пальпируются
Подбородочные — не пальпируются
Шейные — не пальпируются
Надключичные — не пальпируются
Подключичные — не пальпируются
Подмышечные — не пальпируются
Локтевые — не пальпируются
Паховые — не пальпируются
Подколенные — не пальпируются
Мышечная система. Без особенностей
Костная система. При осмотре изменений формы костей при пальпации и поколачивании не отмечается, концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.
Осмотр суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Крепитация и хруст при активных и пассивных движениях не выявляются.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки симметричны. Межреберные промежутки умеренные. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична.
Дыхание. Тип дыхания смешанный. Левая половина грудной клетки немного отстает от правой в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. ЧДД -18 в минуту. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. Выдох удлинен. На момент осмотра отмечается инспираторная одышка
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Выпячивание области сердца (сердечный горб) не отмечается
Пульсация во 2 межреберьях около грудины не наблюдается
Пульсация артерий умеренная и вен шеи умеренная
Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена
Эпигастральная пульсация не выявлена
Расширение вен в области грудины не выявлено.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности
Сердечный толчок слева от грудины.
Дрожание в области сердца нет
Относительная тупость сердца:
Граница относительной тупости сердца:
Правая: 4 м/р — 1 см кнаружи от грудины
Левая: 5 м/р — 5 см кнаружи от lin. mediaclavicularis sin.
Верхняя: 3 м/р — по lin. parasternalis
Поперечник относительной тупости сердца расширен
Ширина сосудистого пучка 7 см
Конфигурация сердца нормальная
Абсолютная тупость сердца;
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая располагается по левому краю грудины
Левая в 5 межреберье по срединно-ключичной линии
Верхняя на уровне 4 ребра.
-сердечные тоны ритмичные, приглушенные, ЧСС 72
I тон не изменен у верхушки, у мечевидного отростка N
Акцент II тона над аортой. Тоны и шумы не выявляются.
Артериальный пульс: частота 72 удара в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.
Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.
Артериальное давление: 180/100, максимальные цифры 210/110
Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, в собственной личности. Контактен, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено. Настроение спокойное, ровное. Поведение адекватное. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, зрение в норме, слух нормальный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 3 ст.
Общий анализ крови и мочи.
Биохимический анализ крови.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выполнил: студент IV курса
Группа 1011, Кыркунов А.В.
Преподаватель: к.м.н., ассистент
Официальные данные (официальный анамнез):
Семейное положение: женат, двое детей.
Профессия: пенсионер, оператор газовой котельной.
Название предприятия и места работы: ЖКХ, газовая котельная.
Место рождения: село Могочино.
Место жительства: с. Молчаново, ул. Мичурина 8.
Дата поступления: 16.04.2014.
Направлен: Молчановской ЦРБ, в плановом порядке.
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии АГ II степени, риск IV. Гиперхолестеринемия, ИБС: Стабильная Стенокардия напряжения II ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%, стенозирующий атеросклероз сонных артерий с обеих сторон 15%, Ожирение I степени, ХСН I ст,II ФК
Сопутствующие заболевания: Хронический аутоиммунный тиреоидит с атрофией, хронический поверхностный атрофический передней стенки гастрит, люмбалгия на фоне остеохондроза, стадия ремиссии.
Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:
На боль за грудиной, жгучего характера, не иррадиирующую, возникающую при обычной физической нагрузке, поднятии в гору (по пути на работу), ходьбе 200 метров по ровной поверхности быстрым шагом, быстром поднятии по лестнице на 2 этаж. Приступ боли купирует ингаляцией нитроглицерина, боль проходит через 5 минут.
На одышку инспираторного характера при умеренной физической нагрузке (ходьба, подъем на два лестничных пролета, чистка снега), для купирования больной прекращает выполнять физическую нагрузку.
Бессимптомное повышение давления до 160/100 мм.рт.ст.
Головокружение, появляющееся при изменении положения тела. (Резкое поднятие головы, принятие ортостатического положения)
Периодические боли в пояснице, преимущественно с левой стороны.
Дополнительные жалобы, выясненные при анамнезе по системам органов:
Анамнез настоящего заболевания.
Состояние больного перед началом заболевания хорошее, ничего не беспокоило. В 2007 году пациент заболел простудным заболеванием, по этому поводу обратился в Молчановскую ЦРБ, где у него обнаружили повышение АД (160/95 мм. рт. ст.), повышение АД пациент не чувствовал, головную боль, мелькание мошек, головокружение не наблюдал. С 2007 года пациент стал внимательно следить за уровнем АД, которое поднималось внезапно и бессимптомно до высоких цифр. Предполагаемую причину поднятия давления больной назвать не может. Для снижения давления пациент принимал Престариум 5 мг по одной таблетке.
В январе 2014 года пациент стал отмечать жгучую боль за грудиной, возникающую при физической нагрузке, продолжающуюся от 30 минут до нескольких часов, внезапное повышение давления до 160/100 мм. рт. ст. Боль проходила сама в покое. По этому поводу больной обращался в Молчановскую ЦРБ, получал лечение амбулаторно в течение 1 недели (названия лекарств не помнит), затем был госпитализирован в Молчановскую ЦРБ на 2 недели, где был поставлен диагноз: основное: ИБС, впервые возникшая стенокардия, НК 0, фоновое: ГБ III стадия, достигнута нормотония, риск 4, сопутствующее: первичный гипотериоз вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита, компенсация. По результатам обследования была выявлена гиперхолестиринемия (5.9 ммол/л). Там же назначили нитроглицерин для купирования болей, каптоприл при повышении АД. Для постоянного приема были назначены клопидогрел, конкор, кардиомагнил, розулип, монокчиве. После проведенного лечения в ЦРБ, состояние улучшилось, ТФН увеличилась, боли возникали гораздо реже, при возникновении болей пациент сразу принимал нитроглицерин и боль проходила за 5 минут.
В марте 2014 года больной вновь стал отмечать жгучие боли за грудиной, не иррадиирующие, возникающие гораздо чаще и при менее интенсивной физической нагрузке (ходьбе на работу ускоренным шагом 200м, поднятии по лестнице более, чем на 1 лестничный пролет возникала боль, для прекращения которой пациент останавливался и принимал нитроглицерин). Так же больной стал отмечать частое поднятие давления до 160/100 мм. рт. ст. ТФН вернулась к уровню, который был до лечения в Молчановской ЦРБ.
16 апреля 2014 года пациент обратился в НИИ кардиологии города Томска по направлению Молчановским ЦРБ, где проходит курс лечения по сей день.
В данное время состояния больного улучшилось, ТФН стало больше, боли за грудиной не беспокоят даже при тяжелой физической нагрузке (поднятии по лестнице на 5 этаж боли не возникают).