Возникает при повреждении сосудов конечностей

В мирное время на долю поврежде­ний магистральных сосудов верхних конечностей приходится 32,3 %, нижних конечностей — 58,8 % [Спи­ридонов А.А., Клионер Л.И., 1989; Покровский А.В. и др., 1997].

Клиническая классификация травм сосудов. Многообразие травм сосудов, полученных в мирное время, требует создания рациональной классифика­ции, на основании которой можно решать вопросы хирургической так­тики и избирать способы лечения. Подробную классификацию приво­дят М.И.Лыткин и В.П.Коломиец (1973).

А. Острая травма артерии без нару­шения анатомической непрерывности.

1.Травматическая дистония артерии:

а)без видимого нарушения целости слоев стенки артерии;

б)с кровоизлиянием в стенку сосу­ да.

Б. Острая травма артерии с анато­мическими нарушениями стенки.

1.Колотые и резаные раны артерий:

а)касательная рана, не проникаю­ щая в просвет сосуда;

б)боковое повреждение стенки со­ суда;

в)сквозная рана с повреждением обеих противостоящих стенок сосуда;

г)неполный перерыв артерии;

д)полный перерыв артерии.

а)изолированные продольные ипоперечные разрывы внутренней стенки;

б)разрывы внутренней стенки и внешней оболочки;

в)полные разрывы всех слоев стен­ ки артерии.

Размозженные раны с дефектом ар­терии.

Огнестрельные раны артерий:

а)касательная рана, не проникаю­ щая в просвет сосуда;

б)слепое ранение, проникающее в просвет сосуда;

в)сквозное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда;

д)обширное разрушение сосуда.

5.Множественные смешанные пов­ реждения.

В 1984 г. НАШор и соавт. предло­жили классификацию, отражающую механизм травмы, характер клини­ческих проявлений и последствия травмы сосудов.

1.По механизму травмы:

2.По характеру повреждения сосуда:

• касательное ранение, не прони­ кающее в просвет;

циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по протя­жению;

циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по протяже­нию.

3.По клиническим проявлениям:

4.По степени повреждения окружаю­ щих тканей:

• изолированные повреждения ар­ терии или вены:

• сочетанное повреждение артерии и вены.

1.По механизму травмы:

2.По характеру повреждения сосуда:

ушиб сосуда без внутристеноч-ной гематомы;

ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;

разрыв отдельных слоев сосуда;

разрыв всех слоев стенки:

размозжение всех слоев стенки;

сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом ко­нечности;

прокол стенки сосуда костным отломком;

отрыв боковой ветви от ствола сосуда.

3.По клиническим проявлениям:

б)контрактура в суставах пора­ женной конечности;

в) венозная или артериальная не­достаточность. 4. По степени повреждения окружаю­щих тканей:

сочетанное повреждение магист­рального сосуда и окружающих тканей или внутренних органов.

Последствия повреждений магистраль­ных сосудов:

травматическая артериальная аневризма;

травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ);

болезнь перевязанного сосуда;

ишемическая (фолькмановская) контрактура.

К свежим относят повреждения, ко­торые диагностируют в первые 3 сут после травмы; к осложненным — по­вреждения, диагностируемые с конца 3-х суток в течение последующих 6 нед после травмы.

Несмотря на то что предложенная классификация является громозд­кой, она охватывает почти все вари­анты травмы сосудов, полученной в мирное время, и имеет практическое значение, так как облегчает выбор рациональной тактики и сопоставле­ние результатов лечения однородных групп больных.

Клинические признаки зависят от характера раны и размера поврежден­ных сосудов, наличия повреждений кости, нерва и обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного, которое зависит от тяжес­ти кровопотери, наличия шока, сте­пени ишемии конечности.

При открытых повреждениях арте­рий первыми клиническими призна­ками являются кровотечение и про­явления выраженной анемии в виде бледности кожных покровов, сниже­ния артериального давления, тахи­кардии. У 50 % больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождает­ся выраженными расстройствами ге­модинамики, особенно у больных с ранениями таких артерий, как под­ключичная, подвздошная и бедрен­ная. Более чем у половины больных с травматическими повреждениями

артерий клиническая картина острой кровопотери может быть объяснена не ранением артерии, а обширнос­тью травмы, что вводит врача в за­блуждение при постановке диагноза. Половину пострадавших с открыты­ми повреждениями артерий достав­ляют в больницы в состоянии шока, еще больше утяжеляющего состояние больного и маскирующего признаки ранения артерии. В таких ситуациях быстрое проведение трансфузион-ной терапии с кровезамещением и восстановлением объема циркулиру­ющей жидкости помогает выявить местные признаки травмы артерий.

Местные признаки открытого пов­реждения артерий: локализация ра­ны в проекции сосудов, наличие на­ружного артериального кровотече­ния, образование гематомы, явления ишемии конечности.

При неполном перерыве артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном пере­рыве сосуда, когда оно может остано­виться вследствие сокращения арте­рии, заворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует развивающаяся гипотония. Отсутствие кровотечения не исключает возможности повреж­дения магистральной артерии.

При повреждении артерии часто от­мечают наличие пульсирующей при­пухлости. При этом напряженная пульсирующая гематома бывает огра­ниченной, расположенной по ходу со­суда. Диффузная гематома, не имею­щая четких границ, не характерна для ранения артерии. Важный и на­иболее частый признак повреждения артерии — отсутствие или ослабле­ние пульса на сосудах, находящихся дистальнее зоны повреждения.

Патогномоничным симптомом повреждения артерии с образовани­ем пульсирующей гематомы являет­ся систолический шум над ней, од­нако этот симптом обычно появляет­ся на 2—3-й день после ранения.

У 80 % пострадавших отмечают признаки недостаточности крово-

снабжения конечности в виде ише-мических болей и нарушений чувс­твительности.

Неотъемлемой частью алгоритма обследования больных с поврежде­ниями магистральных сосудов долж­но являться ультразвуковое исследо­вание. При допплерометрии измере­ние давления следует проводить на различных уровнях для определения градиента давления в контралате-ральной области (рис. 11.12).

В норме градиент давления не превышает 20 мм рт.ст., градиент давления от 20 до 30 мм рт.ст. счи­тают пограничным, и градиент более 30 мм рт.ст. можно считать патоло­гическим, указывающим на пораже­ние артерий на уровне измерения.

При повреждении артерий лечение в первую очередь должно быть на­правлено на спасение жизни постра­давшего, затем на сохранение жизне­способности и восстановление нор­мальной функции конечности.

Даже при небольших повреждениях и ранениях в проекции сосудов дейс­твия хирурга должны быть активны­ми и экстренными. Главное для спа­сения жизни пострадавшего — оста­новить кровотечение. Этого можно добиться следующими способами:

пальцевым прижатием артерии проксимальнее или на уровне места повреждения;

наложением асептической давя­щей повязки на место кровотечения;

тампонадой раны в сочетании с давящей повязкой;

наложением кровоостанавлива­ющих зажимов.

Тампонада раны как способ пред­варительной или окончательной ос­тановки кровотечения должна быть ограничена вследствие того, что она зачастую не выполняет своей функ­ции, способствует инфицированию раны и продолженному тромбозу. Од­нако для спасения жизни пострадав­шего тампонадой раны не следует пренебрегать. Эффективность там-

Рис. 11.12. Уровни измерения систоли­ческого артериального давления при трав­ме магистральных сосудов конечностей.

понады зависит от правильного ее выполнения. Чем ближе находится тампон к месту повреждения вены в ране и чем он плотнее, тем быстрее будет достигнут желаемый результат. Особенно это положение касается тех случаев, когда повреждение нахо­дится на задней стенке сосуда, а там­понируют рану с его передней повер­хности. Важным моментом в этой ситуации является одновременное наложение давящей повязки.

Более надежным способом являет­ся наложение кровоостанавливающе­го зажима с оставлением и фиксаци­ей его в ране. Однако выполнение этой манипуляции чревато поврежде­нием близлежащего нервного ствола, раздавливанием стенки магистраль­ного сосуда на большом протяжении. Эти обстоятельства должны ограни-

чивать применение зажимов, не пред­назначенных для остановки кровоте­чения. В таких ситуациях целесооб­разно использовать атравматический сосудистый зажим, предложенный M.De Bakey, имеющий микрозубча­тую поверхность (прямой, угловой, Satinsky, изогнутый). Для пережатия небольших сосудов лучше использо­вать зажимы-"бульдоги".

По возможности следует избегать наложения жгута, так как он приво­дит к тотальной ишемии конечности. Кроме того, жгут является сильным шокогенным фактором и увеличивает опасность инфекционных осложне­ний в ране. Неправильно наложенный жгут приносит больше вреда, чем пользы. Жгут необходимо наклады­вать возможно ближе к месту ране­ния сосуда на конечность, защищен­ную мягкой подкладкой. Необходимо снимать его каждый час, производя в это время для остановки кровотече­ния пальцевое прижатие артерии. Жгут должен быть наложен настоль­ко туго, насколько этого достаточно для остановки кровотечения. При ра­нениях вен недостаточно туго нало­женный жгут усиливает кровотечение.

Частота развития гангрены конеч­ности после перевязки магистральных артерий зависит от калибра повреж­денного сосуда и уровня его перевяз­ки, общего состояния пострадавше­го, степени повреждения окружаю­щих тканей, величины кровопотери, тяжести шока и т.д. Значение каждо­го из этих факторов для исхода лече­ния раненых показано в работах, ос­нованных на опыте Второй мировой войны [Петровский Б.В., 1949; Лыт-кин М.И. и др., 1975; De Bakey M, Simeone, 1946; Pratt, 1954, и др.].

На нижней конечности наиболее опасна перевязка бедренной артерии проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра и подколенной артерии, лигирование которых сопровождает­ся развитием гангрены в 81 и 72,5 % наблюдений соответственно. На верх­ней конечности гангрена часто раз­вивается после перевязки плечевой

артерии выше отхождения ее глубо­кой ветви (56 %) и после перевязки подмышечной артерии (43 %). Эти уровни повреждения сосудов счита­ются критическими при решении вопроса о лигировании. Уровень пе­ревязки отдельных артерий также имеет большое значение для исхода лечения. Так, при перевязке подко­ленной артерии в проксимальной и средней ее трети результаты лечения лучше, чем при перевязке ее в дис-тальном отделе ниже отхождения ветвей к коленному суставу [Кова-нов В.В., 1957].

Значительное повреждение мяг­ких тканей увеличивает число небла­гоприятных исходов при перевязке сосудов.

Сосуд следует перевязывать как можно ближе к месту повреждения, так как при этом сохраняется боль­шее число функционирующих кол-латералей, обеспечивающих жизне­способность конечности. Кроме того, наложение лигатуры в непосредс­твенной близости к месту травмы со­суда позволяет избежать значитель­ного диастаза между его концами, что способствует выполнению вос­становительной операции. Если пе­ревязка сосуда служит временной мерой, не следует при боковом ране­нии сосуда его пересекать. Перевяз­ка поврежденного сосуда в ране не всегда выполнима, и возникает необ­ходимость лигировать сосуд на про­тяжении. Однако следует помнить, что такой способ не всегда является надежным и кровотечение из концов поврежденного сосуда может возоб­новиться.

На наш взгляд, лигирование сосу­да можно выполнять только по стро­гим показаниям. К ним относятся крайне тяжелое состояние больного, когда нельзя тратить время на восста­новительную операцию; вторичное аррозионное кровотечение из сосуда в гнойной ране; повреждение сосуда, осложнившееся гангреной конеч­ности; повреждение сосудов, не име­ющих функционально важного зна-

чения в кровообращении (например, ягодичных артерий), или одной из артерий предплечья или голени. Сле­дует отметить, что все перечислен­ные показания к перевязке сосуда не являются абсолютными и во многом зависят от опыта хирурга и правиль­ной оценки состояния пострадавше­го. Перевязка сосуда может быть вы­полнена как временная мера для то­го, чтобы в ближайшие часы после травмы произвести повторную опе­рацию с целью восстановления ма­гистрального кровотока.

Лигирование артерии может быть не только причиной возникновения выраженной ишемии конечности, но и более опасного "синдрома включе­ния" после восстановления проходи­мости магистральных сосудов. При­менение временного протезирования позволяет остановить кровотечение, восстановить регионарную гемоди­намику, предотвратить необратимые изменения в поврежденной конеч­ности и создает благоприятные усло­вия для выполнения операции, со­храняющей конечность.

Временное протезирование (шун­тирование) может быть внутренним, наружным (внешним) и боковым. В качестве протезов могут приме­няться трубки, внутренняя поверх­ность которых имеет силиконовое покрытие. Подобному требованию соответствуют трубки от системы для одноразового переливания крови. Трубка должна быть введена в про­свет поврежденного сосуда на глуби­ну 2—3 см и фиксирована тонкой ли­гатурой как можно ближе к краю поврежденного сосуда. В настоящее время методикой временного проте­зирования сосудов должен владеть каждый хирург, оказывающий экс­тренную помощь пострадавшим.

Показания к восстановительным операциям на артерии зависят от жиз­неспособности конечности, которая не обязательно определяется време­нем, прошедшим с момента травмы. Имеют значение локализация и ха­рактер ранения, возможность колла-

терального кровообращения, состоя­ние гемодинамики и микроциркуля­ции. Результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло больше 6 ч [Покровский А.В. и др., 1997].

При ранениях артерии выполняют первичную хирургическую обработку раны и восстанавливают целостность сосуда. Для ревизии сосудистого пуч­ка следует широко рассекать мягкие ткани. В сомнительных случаях не­обходимо использовать интраопера-ционную ангиографию. Хирург в любых ситуациях должен стремиться к выполнению восстановительной операции на сосудах. Противопока­занием к реконструктивной опера­ции на сосудах, особенно с исполь­зованием синтетических материалов, является гнойная инфекция в ране [Князев М.Д., Белорусов О.С., 1975]. В инфицированной ране может воз­никнуть вторичное аррозионное кро­вотечение. В подобных ситуациях имеются показания к экстраанатоми­ческому шунтированию, т.е. восста­новлению кровообращения в ишеми-зированном регионе за счет шунтиро­вания кровотока из магистральной артерии, кровоснабжающей другой сосудистый бассейн, путем проведе­ния сосудистого эксплантата вне по­лостей организма (сонно-подключич­ное, подмышечно-бедренное, пере­крестное бедренно-бедренное и т.д.).

Операцию при повреждении арте­риальных сосудов начинают с выде­ления артерии проксимальнее и дис-тальнее места повреждения и нало­жения на нее сосудистых зажимов. При наличии обширной гематомы, особенно с признаками пульсации, проксимальный конец артерии сле­дует выделить на протяжении и взять на держалку или турникет. За­тем производят тщательную ревизию сосудов в ране.

Если травма закрытая, то, исполь­зуя соответствующий поврежденно­му сосуду типичный доступ, обнажа­ют сосудистый сегмент и после оста­новки кровотечения осуществляют

тщательную ревизию поврежденного сосуда. При ревизии необходимо оп­ределить протяженность поврежде­ния, наличие и величину тромба, со­стояние окружающих тканей. Если имеется подозрение на повреждение внутренней оболочки сосуда, необ­ходимо произвести частичную или циркулярную артериотомию и реви­зию. Если повреждение сосуда со­провождается тромбозом, необходи­мо выполнить тромбэктомию из проксимального и дистального кон­цов сосуда до получения удовлетво­рительного анте- и ретроградного кровотока. Тромбы, как правило, удаляют баллонными катетерами ти­па Фогарти, из мелких сосудов (и у детей) — катетерами типа Грюнцига. Все манипуляции, начиная с первого этапа, следует проводить после вве­дения 5000 ЕД гепарина для профи­лактики вторичного тромбоза пов­режденного сосуда. Восстанавливают целостность сосуда чаще всего боко­вым или циркулярным швом. Так, при боковых (пристеночных) ране­ниях без размозжения стенки сосу­дов накладывают шов в поперечном или продольном к оси сосуда на­правлении; если он суживает просвет сосуда, то на рану в его стенке целе­сообразно наложить аутовенозную заплату. При ранениях стенки крове­носных сосудов, занимающих 1/2 ок­ружности и более, целесообразно его полностью пересечь и наложить цир­кулярный сосудистый шов. При пол­ном разрыве сосуда и незначитель­ном размозжении краев последние должны быть экономно резецирова­ны и соединены при помощи цирку­лярного шва.

Для сшивания кровеносных сосу­дов можно использовать механичес­кий шов. С этой целью применяют сосудосшивающие аппараты АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-15, АСЦ-84, которые позволяют накладывать циркуляр­ный механический шов на сосуды диаметром от 1,5 до 20 мм. Для анас­томоза по типу конец в бок созданы аппараты УСЦ-3, УС-18; для нало-

жения линейного шва — набор одно-скобочных аппаратов СМТ и много­скобочных аппаратов АЛШ-20.

Применение сшивающих аппаратов возможно при соединении артерий конечностей малого калибра. Меха­нический шов создает благоприят­ные условия для роста сосуда в зоне анастомоза у детей [Волколаков Я.В., Тхор С.Н., 1979]. Несомненным до­стоинством механического шва яв­ляется его устойчивость к инфекции [Вилянский М.П., 1968; Новиков Ю.В. и др., 1980, 1984].

К недостаткам механического со­судистого шва относятся ограничен­ные возможности его применения при склерозе артерий, глубоких ра­нах и невозможности мобилизовать концы сшиваемого сосуда на необхо­димую длину. Видимо, этим можно объяснить, что при всех достоинс­твах механического шва более широ­ко применяют ручной шов.

Если имеется расхождение концов поврежденного сосуда, то перед на­ложением анастомоза сосуд следует достаточно мобилизовать и перевя­зать мелкие ветви. При значитель­ном диастазе концов сосуда (более 3—5 см) показана реконструктивная операция пластического замещения дефекта аутовенозным транспланта­том или синтетическим сосудистым протезом. При подозрении на инфи­цирование раны допустимо приме­нение аутовенозного трансплантата. Лучшим материалом для реконс­трукции сосудов в экстренных ситу­ациях следует признать собственную вену пострадавшего (большая под­кожная вена бедра или подкожная вена плеча). При выделении аутовены необходимо минимизировать травму ее стенки и тщательно перевязать все ветви. Диаметр аутовенозного транс­плантата должен превышать диаметр принимающего сосуда примерно в 1,5 раза. Перед вшиванием аутовену реверсируют для устранения препятс­твия кровотоку со стороны венозных клапанов. В ряде случаев допустимо гидравлическое блокирование.

При наложении анастомозов меж­ду артериями среднего калибра целе­сообразно пересечение сосудов в ко­сом направлении для увеличения просвета соустья.

Восстановительные операции на поврежденных сосудах при ишемии конечности имеют свои особенности. У таких больных возникает необходи­мость фасциотомии. Это обусловлено тем, что после реваскуляризации ко­нечности, как правило, развивается отек мягких тканей. Появление мас­сивного отека приводит не только к сдавлению мелких сосудов и нару­шению микроциркуляции, но может сопровождаться нарушением крово­тока в магистральных сосудах, что не­редко влечет за собой некроз мышц. Показаниями к фасциотомии, по на­шему мнению, служат ишемия ко­нечности, продолжающаяся более 6 ч, сочетанные сосудисто-костные и ар-териовенозные повреждения, а так­же все восстановительные операции, после которых жизнеспособность конечности сомнительна.

Случаются в мирное время при травмах на производстве, в быту, при занятиях спортом, в транспортных авариях.
Может быть изолированное повреждение артерий или вен либо артерий и вен одновременно.
Значительная часть травм имеет комбинированный характер, то есть повреждаются элементы ОДА, нервы и магистральные сосуды.
Ранения кровеносных сосудов относятся к группе тяжелых повреждений. В 33,2% случаев они сочетаются с повреждениями костей и в 20,5% — с повреждениями нервов.
В зависимости от характера травмы различают:
— открытые и закрытые повреждения магистральных артерий и вен;
— в частности возникновение болевого симптома;
— полный перерыв сосуда;
— нарушение целостности его стенки за счет надрывов внутренних оболочек при ушибе.
Острое нарушение проходимости основной артериальной магистрали конечности после травмы (при ушибах мягких тканей) может наступить как в ближайший, так и в сравнительно отдаленный период.
Повреждения кровеносных сосудов кроме острой анемии впоследствии могут привести к образованию травматических артериальных и артериовенозных аневризмов, а также к развитию хронической артериальной недостаточности в поврежденной конечности.

Ишемия тканей конечности

Пострадавший ощущает резкую боль, онемение конечности, потерю чувствительности. Кожа становится бледной, со своеобразным мраморным рисунком, холодной на ощупь. Острая венозная окклюзия, возникающая чаще в результате воспалительного процесса в магистральных венах конечности, ведет к нарушению оттока по венозным магистральным сосудам и возникновению отека.

Первая помощь и лечение при повреждении сосудов

Полное восстановление функции конечности наступает, если проходимость питающей ее магистральной артерии возобновляется в первые 3-4 ч после повреждения.
Для остановки кровотечения на месте происшествия используются специальные приемы:
— наложение кровоостанавливающего жгута;
— давящая повязка и др.
Остановка кровотечения из магистральных сосудов конечностей, как правило, предусматривает хирургическое вмешательство, наложение шва или пластику. На сравнительно мелких ветвях (большеберцовая, лучевая, локтевая и др.) проводят лигирование. Его безопасность гарантирована из-за обилия коллатералей, а на крупных сосудах нижних конечностей это может привести к гангрене. Хирургическая помощь предусматривает выполнение пластического замещения обширных дефектов артерий и вен (протезирование сосуда ауто- или аллотрансплататом).
После оперативного лечения сосудов нижней конечности назначается:
— постельный режим;
— оперированной конечности придается несколько приподнятое положение на 10-12 дней для предупреждения возникновения отека.
Чтобы при наложении шва, проведении пластики не произошло натяжение сосуда, конечность сгибают в суставе. В послеоперационном периоде следует избегать наложения гипсовых повязок и бинтования конечности.
При одновременном переломе трубчатой кости и повреждении сосуда прежде всего производится остеосинтез, а затем восстановление сосуда.
Реабилитация начинается с первых послеоперационных дней, назначается:
— дыхательная гимнастика;
— антикоагулянты;
— массаж спины и здоровой конечности;
— физиотерапия.
Заболевания требующие хирургического вмешательства

Ранения кровеносных сосудов относятся к числу тяжелых повреждений. Основным фактором, определяющим их тяжесть, является прежде всего кровопотеря, которая часто приводит к летальным исходам на иоле боя и на передовых этапах медицинской эвакуации.

Различают открытые и закрытые повреждения сосудов. К числу открытых — относятся и огнестрельные ранения. Их классифицируют по следующим признакам.

1. По виду поврежденного сосуда:
а) ранение артерии;
б) ранение вены;
в) ранение артерии и вены;

2. По характеру повреждения сосудов:
а) полные поперечные разрывы;
б) неполные и поперечные ранения, при которых между концами сосуда сохранился узкий мостик;
в) боковые и сквозные ранения;
г) касательные ранения без повреждения интимы и ушибы сосудов.

3. По клиническому характеру:
а) без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы (тромбоз сосуда);
б) с первичным кровотечением;
в) с образованием пульсирующей гематомы. Клиническая картина ранения сосуда во многом определяется характером повреждения.

Распознавание ранений сосудов

Повреждение крупного сосуда конечности проявляется общими и местными признаками. Общие симптомы характеризуются прежде всего клинической картиной кровопотери. Если ранение сосуда не осложнилось значительной кровопотерей или шоком — состояние раненого может оставаться удовлетворительным.

К местным признакам ранения сосуда относятся: 1) обильное наружное кровотечение, 2) образование гематомы па месте повреждения сосуда, 3) пульсация гематомы, 4) появление шумов в гематоме, 5) нарушение периферического пульса, 6) ишемические расстройства, 7) локализация раны в зоне сосудистого пучка.

Наружное кровотечение является одним из самых частых признаков ранения крупного кровеносного сосуда. Однако оно не всегда бывает значительным. Препятствовать свободному вытеканию крови может свертывание ее в узком и длинном раневом канале, образование тромба в сосуде, расхождение и тромбирование концов поврежденного сосуда, спазм его, падение кровяного давления.

Внутритканевые гематомы образуются обычно сразу или в первые часы после ранения сосуда, реже — возникают спустя несколько дней. Гематома может распространяться в тканях диффузно или, наоборот, быть ограниченной. Увеличиваясь в размерах, она отодвигает и сдавливает ткани, что может вызвать острые нарушения кровообращения в конечности.

Гематрмы, образующиеся при ранениях крупных сосудов, часто пульсируют. Пульсация иногда возникает в первые часы после ранения, но чаще — через несколько дней после него, и указывает па сообщение полости гематомы с просветом сосуда.

Шумы в гематоме непосредственно после ранения и в первые часы обнаруживаются сравнительно редко. Чаще они появляются спустя несколько дней после ранения, по мере организации гематомы и превращения ее в ложную аневризму.

Нарушение пульса сосудов периферических отделов конечности выражается в его полном отсутствии или заметном ослаблении. Иногда пульс оказывается непостоянным. При полных и неполных разрывах магистрального сосуда пульс обычно отсутствует. Нередко причиной его отсутствия является спазм анатомически неповрежденного сосуда в результате раздражения отломками костей, инородным телом или другими механическими факторами.

Оценивать периферический пульс следует обязательно в сравнении с пульсацией сосудов на неповрежденной конечности.

Признаками острой артериальной недостаточности вследствие повреждения сосуда наряду с отсутствием периферического пульса являются похолодание конечности, изменение ее окраски (побледнение, цианоз, «мраморность» кожных покровов), боли, чувство онемения конечности, прогрессирующее снижение всех видов чувствительности, доходящее до полной ее потери, постепенная утрата активных движений в дистальных отделах конечности, развитие мышечкой контрактуры. Острая ишемия всегда угрожает омертвением конечности.

Локализация рапы в области сосудисто-нервного пучка во всех случаях должна настораживать относительно возможного повреждения сосуда. Сопоставление входного и выходного отверстий при сквозных ранениях и уточнение топографии раневого канала — при слепых иногда позволяют предположить или исключить возможность повреждения крупных сосудов.

В большинстве случаев распознавание ранения крупного сосуда не представляет значительных трудностей. Тем не менее из опыта прошлых войн известно, что на передовых этапах эвакуации эти повреждения нередко просматриваются. Избежать этой опасной ошибки можно лишь при условии оценки во время сортировки общего и местного кровообращения у каждого раненного в конечность.

Беглый осмотр и простейшее исследование такого раненого и, в частности, поврежденной конечности, позволяют получить достаточно достоверные данные для постановки правильного диагноза. Иногда диагностические ошибки возникают при сосудистых повреждениях, не осложненных кровотечением или острой артериальной недостаточностью. В сомнительных случаях необходим детальный осмотр раненого в перевязочной после снятия повязки.

Если кровотечение из раны отсутствует, на ранение крупного сосуда указывают обильно промокшая кровью одежда, повязки, а также наличие признаков тяжелой кровопотери, особенно если характер повреждения конечности (например, небольшие раны мягких тканей) явно не адекватен тяжести общего состояния раненого.

Надо помнить, что острая ишемия конечности может возникнуть и приобрести угрожающее течение и при отсутствии анатомического повреждения магистральной артерии. Чаще всего причиной ишемии в таких случаях является сдавленно или спазм сосуда сместившимися костными отломками, что нередко наблюдается при переломах бедра в нижней трети (рис. 121).

Диагностические трудности, возникающие при распознавании ранений сосудов па этапах квалифицированной хирургической помощи могут разрешаться методом оперативной ревизии сосуда, в госпиталях ПГБ применяют рентгеновазографию. Наиболее убедительные результаты получаются при открытой вазографии. Сосуд при этом обнажается на небольшом участке у «корня» конечности и пережимается мягким, топким резиновым жгутом.

Снимок (короткая экспозиция) производится в момент введения контрастного вещества, обычно 50—70%-ного кардиотраста, в количестве 10—15 мл.