Восстановление после геморрагического инсульта

Общее представление об оболочках головного мозга и его заболеваниях помогает раскрыть причины возникновения инсульта. Лечение во многом зависит от своевременного обращения к профессионалам. При геморрагическом инсульте восстановление проходит длительный период.

Головной мозг и его оболочки

Головной мозг расположен в костной черепной коробке, его окружают три мозговые оболочки и ликвор (спинномозговая жидкость). Твердая мозговая оболочка выстилает изнутри черепные кости. От нее отходят отростки, образующие мозговые отделы. В определенных местах твердая оболочка разделяется на листки, формирующие синусы. По ним и протекает венозная кровь. В этой оболочке мозга сосредоточена максимальная концентрация болевых рецепторов человеческого организма.

Под твердой мозговой корой находится паутинная оболочка и субдуральное пространство, которое заполнено серозной жидкостью.

Вторая оболочка, паутинная, покрывает сверху мозг и борозды, но не заходит в них. Она не имеет сосудистого снабжения и питается за счет спинномозговой жидкости. Ей заполняются промежутки между мягкой и паутинной оболочками в местах, где мягкая оболочка заходит в борозды мозга (подпаутинные цистерны).

Сосудистая мягкая оболочка покрывает борозды и извилины головного мозга. Она состоит из тонкой соединительной ткани с разветвляющимися в ней сосудами. Нитевидные отростки этой оболочки проникают в вещество головного мозга.

Таково общее упрощенное представление об оболочках головного мозга. Существует большое количество заболеваний, нарушающих его функционирование.

Что такое ОНМК, или инсульт

ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), или инсульт – острое состояние, возникающее по целому ряду причин. Существует 2 вида инсульта — ишемический и геморрагический.

1. ОНМК по ишемическому типу возникает из-за прекращения кровоснабжения той или иной области головного мозга. Причиной этого заболевания может быть перекрытие просвета сосуда тромбом, атеросклеротической бляшкой и другие факторы.
2. Из-за разрыва стенки сосуда или повышенной ее проницаемости может произойти кровоизлияние в головной мозг, т. е. ОНМК по геморрагическому типу.

Причины геморрагического инсульта

Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу могут провоцировать множество факторов, основные из которых перечислены ниже.

• Аневризмы сосудов мозга.
• Изменения сосудистой стенки (воспалительные, атеросклеротические, травматические).
• Повышенное артериальное давление.
• Заболевания крови.
• Интоксикации.
• Поражение печени с нарушением синтеза факторов свертывания крови.
• Физическое или психоэмоциональное перенапряжение.
• Назначение больших доз антиагрегантов, антикоагулянтов, фибринолитиков.
• Опухоль мозга.
• Атеросклероз сосуда за счет повреждения его стенки.
• Черепно-мозговые травмы.

Факторами, предрасполагающими к развитию геморрагического инсульта, являются:

• злоупотребление алкоголем, наркомания, курение;
• отягощенная наследственность;
• сахарный диабет;
• ожирение.

Все перечисленные причины приводят к увеличению проницаемости сосудистой стенки, а повышенное артериальное давление создает дополнительную нагрузку на эндотелий с развитием аневризмы (выпячивания стенки). Истонченная стенка прорывается, кровь выходит из сосуда через образовавшееся отверстие — так происходит кровоизлияние.

Виды геморрагического инсульта

В зависимости от локализации выделяют следующие кровоизлияния:

• эпидуральное (надоболочечное);
• в вещество мозга;
• под оболочки: субарахноидальное (под паутинную оболочку), субдуральное (под твердую оболочку);
• в желудочки мозга.

Клиническая картина

Инсульт поражает трудоспособное население и является главной причиной его инвалидизации.

Несмотря на современный уровень медицины, смертность от инсульта в первый месяц составляет около 80%. Это угрожающая цифра. И только 20% выживших пациентов способны вернуться к прежней бытовой и трудовой активности. Болезнь молодеет из года в год, возрастает и частотность.

Вся эта статистика должна призвать людей быть внимательнее к своему здоровью и самочувствию близких. При появлении определенных симптомов необходимо срочно обращаться за профессиональной помощью к врачам. Ведь раннее начало лечения дает возможность предотвратить появление стойких нарушений со стороны центральной нервной системы и выявить заболевание в самом его начале.

Проявления геморрагического инсульта зависят от органа-мишени, пораженного гипертонической болезнью (сетчатка глаза, сердце, головной мозг, почки). Итак, следует обратить внимание на следующие симптомы:

• общая слабость;
• невозможность надуть щеки;
• асимметрия улыбки;
• нарушение письма;
• нарушение речи;
• расстройство глотания;
• расстройство тазовых функций;
• онемение конечности/ей;
• нарушение чувствительности в конечностях;
• учащенное дыхание;
• повышение артериального давления;
• головная боль, головокружение;
• нечеткое зрение, двоение в глазах;
• дезориентация в пространстве, времени и собственной личности;
• рвота;
• судорожный синдром;
• появление патологических рефлексов;
• потеря сознания.

Основную опасность представляет риск развития отека мозга, который приводит к летальному исходу. Самым тревожным периодом считается первая неделя от начала заболевания. Это очень острый момент, в который пациенту необходим постоянный контроль жизненно важных показателей. Несмотря ни на что реабилитационные мероприятия следует начинать с первых часов заболевания. Статистические данные говорят о том, что при начале лечения до 6 часов от момента появления первых симптомов заболевания удается избежать возникновения необратимых изменений со стороны головного мозга.

Диагностика

Если контакт с пациентом не нарушен, врач начинает диагностику с опроса больного или его родственников. В ходе беседы доктор узнает о проявлениях заболевания и времени его начала, а также знакомится с анамнезом, историей жизни.

После опроса следует осмотр, проверка чувствительности и патологических рефлексов, измерение артериального давления, пульса и частоты дыхательных движений, температуры.

Далее проводится клинико-лабораторное (общий и биохимический анализы крови, показатели коагулограммы) и инструментальное (МРТ, КТ головного мозга, ЭКГ, УЗИ сосудов, ангиография, люмбальная пункция с исследованием состава ликвора, ЭЭГ, рентгенография черепа) обследование больного.

После проведенных манипуляций осуществляется дифференциальная диагностика на наличие других заболеваний и выставляется клинический диагноз с осложнениями и сопутствующими патологиями (при наличии).

Лечение

Геморрагический инсульт требует максимально быстрого начала лечения пациента. Как правило, первые манипуляции осуществляются в отделении реанимации. Здесь можно обеспечить контроль жизненно важных показателей пациента (мониторирование ЭКГ, давления, сатурации — содержания в крови кислорода, пульса) и, в случае необходимости, незамедлительно начать реанимационные мероприятия.

В определенных случаях геморрагический инсульт лечится хирургическим путем.

Важно не забывать о возможности возникновения пролежней, необходимо проводить их профилактику (перемена положения корпуса, гигиена, массаж).

Осложнения геморрагического инсульта

Эти состояния могут возникнуть в любом периоде ОНМК и являются опасностью наступления смерти больного:

• прорыв крови в желудочковую систему мозга;
• отек мозга;
• нарушение работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• развитие окклюзионной гидроцефалии;
• сепсис;
• застойные пневмонии;
• пролежни;
• тромбоз и тромбоэмболия.

Периоды ОНМК по геморрагическому типу

В зависимости от периода заболевания назначается определенное лечение и комплекс реабилитационных мероприятий.

1. Острый: с момента появления симптоматики до трех недель.
2. Подострый: до трех месяцев.
3. Восстановительный: до 1 года.
4. Период последствий: всю дальнейшую жизнь.

Реабилитация

Восстановительные мероприятия начинаются с острого периода и продолжаются всю жизнь до достижения удовлетворительной компенсации проявлений инсульта.

Периоды реабилитации при геморрагическом и ишемическом инсульте различаются вследствие смещения сроков при кровоизлиянии на несколько суток в большую сторону по сравнению с ишемическим поражением головного мозга.

С первых часов необходимо начинать лечение. Ранняя реабилитация очень важна для успешного восстановления пациента. Зачастую от этого зависит и жизнь больного.

Реабилитационные мероприятия состоят из комплекса различных манипуляций, которые необходимо выполнять как медперсоналу, так и родственникам пациента.

Лечение положением

Важно уметь правильно укладывать больного, так как это позволяет минимизировать риск развития осложнений и облегчить пациенту дальнейшее восстановление.

Необходимо создавать в парализованных конечностях условия для оттока крови и лимфы, с этой целью пораженные руки и ноги укладываются на подушки. Обратите внимание: стопа не должна упираться в спинку кровати, в кисти не нужно ничего вкладывать. Это может привести к развитию спастического синдрома, трудно поддающегося коррекции. При положении пациента на боку необходимо следить за тем, чтобы парализованные конечности не были придавлены весом пациента и не находились ниже уровня тела больного для избежания возникновения отека конечностей с паретичной стороны.

Ортезотерапия

С первый часов от начала заболевания необходимо использовать специальные приспособления для формирования физиологического положения парализованных конечностей больного. Коленный, голеностопный, лучезапястный ортезы надеваются на пациента по специальной схеме с плавным увеличением времени терапии.

Кинезитерапия

Лечебная гимнастика в пассивном режиме разрешается при отсутствии у пациента острого тромбоза и проводится инструктором или врачом ЛФК. Как правило, при отсутствии противопоказаний начинать гимнастику в щадящем режиме можно с первых суток начала заболевания.

При стабилизации состояния пациента с геморрагическим инсультом и отсутствии ряда противопоказаний на 5-7 сутки больного можно присаживать в кровати с опущенными на пол конечностями.

Любое расширение двигательного режима производится после разрешения лечащего невролога и врача-реабилитолога (ЛФК).

С третьей недели можно начинать восстанавливать ходьбу.

При развитии у пациента пареза по спастическому типу в комплекс лечения может быть добавлена ботулинотерапия для снижения излишнего мышечного тонуса. Спастичность требует несколько иных методик восстановления функции конечностей, чем вялый паралич и займет больше времени для реабилитации.

Механотерапия

На сегодняшний день существует множество тренажеров, облегчающих занятия с пациентами и расширяющих возможности реабилитации.

Для занятий с пациентами в первые дни от начала заболевания используются специальные ботинки с пневмоподушками в области стоп. При их надевании в пассивном для больного режиме происходит имитация ходьбы путем надувания подушечек в области пятки или мыска. Этот тренажер позволяет пациентам не утрачивать механизм ходьбы или быстрее его восстановить. Следует учесть, что противопоказанием является тромбофлебит и тромбоз вен.

С 5-7 суток стабильному пациенту можно назначать специальный велотренажер для лежачих больных даже при отсутствии контакта с больным. Он производит вращение педалей в пассивном режиме. Если больной в состоянии выполнять движения самостоятельно, то у прибора включается функция активной работы.

Со второй недели пациента, которого невозможно усаживать на кровати, но находящегося в стабильном состоянии, можно поднимать с помощью специального вертикализатора. Делается это по специальной схеме: в течение некоторого времени платформа движется под определенным углом вплоть до перпендикулярного полу положения.

Пациента, находящегося в сознании, со второй недели можно отвозить для занятий в зал реабилитации. Конечно, если им оборудовано отделение, в котором больной лечится.

В зале занятия проводятся в сидячем положении. После комплекса ЛФК пациент занимается на велотренажере (в активном или пассивном режиме) по определенной схеме.

В конце второй – начале третьей недели можно проводить занятия на аппарате роботизированной ходьбы. Это поможет пациенту восстановить механизм и правильный стереотип ходьбы. Занятия на таком тренажере можно проводить с одномоментной электромиостимуляцией.

• Гипертермия выше 38 °С.
• Повышение артериального давления выше 160/100 мм рт. ст.
• Отсутствие мотивации пациента, отказ от лечения.
• Нестабильное состояние.
• Психические нарушения.
• Тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболии.
• Пароксизм мерцательной аритмии.
• Острый инфаркт миокарда.
• Отек мозга.

Физиотерапия

Применение физиотерапевтических методик при геморрагическом инсульте сопряжено с определенным риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Обосновано назначение электромиостимуляции паретичных мышц через 1 месяц с момента заболевания. Иные методики физиотерапии применяются при наличии определенных показаний.

При нарушении глотания может назначаться стимуляция на аппарате «ВокаСтим» (VocaStim). Процедуру могут проводить в зависимости от обучения и решения руководства клиники физиотерапевт, ЛОР-врач или логопед.

В восстановительном периоде и на этапе отдаленных последствий пациенту могут быть назначены электротерапия (в том числе электрофорез), ультрафонофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, теплолечение, бальнеотерапия.

Массаж

На парализованных конечностях проводится массаж в щадящем режиме через 3-4 недели от начала заболевания для улучшения кровоснабжения и нервно-мышечной проводимости.

Противопоказания к лечению физическими факторами

• Онкология.
• Повышение артериального давления выше 150/100 мм рт. ст.
• Общее тяжелое состояние пациента, кахексия.
• Гипертермия выше 37 °С.
• Психические нарушения.
• Индивидуальная непереносимость метода.
• Беременность.
• Заболевания крови.
• Выраженный атеросклероз сосудов.
• Судорожный синдром.
• Отказ пациента.
• Непереносимость фактора.

Все приведенные сроки реабилитационных мероприятий являются ориентировочными и обязательно корректируются. Любое расширение двигательного режима должно быть безопасным для пациента. По этой причине врач ЛФК, физиотерапевт и невролог обсуждают сроки в каждом конкретном случае.

Консультации смежных специалистов

Как правило, после перенесенного геморрагического инсульта пациенту необходима помощь психоневролога. Этот специалист поможет бороться с депрессивным состоянием больного, научит, как пережить трудный период, подскажет, как себя вести родственникам и решит другие проблемы, связанные с болезнью.

Как правило, инсульт становится причиной нарушения речи, глотания, памяти. С этими и другими проблемами поможет справиться логопед, проводя занятия и массаж.

Эрготерапевт научит навыкам самообслуживания и поведает о множестве приспособлений, облегчающих жизнь пациенту. Помимо этого, такой специалист расскажет, как оборудовать жилье для того, чтобы сделать его максимально удобным для пациента.

И в заключение…

Несмотря на то что геморрагический инсульт является очень тяжелым заболеванием, не стоит думать о нем как о приговоре. При быстрой реакции со стороны окружающих, своевременно оказанной медицинской помощи, наличии реабилитационного кабинета и, что является ключом к успеху, мотивации пациента существует большая доля вероятности полного восстановления утраченных функций или хорошая их компенсация. Реабилитация быстро развивается, причем не только в коммерческих клиниках, но и в государственных медицинских учреждениях, оснащение растет. Однако даже при отсутствии оборудования непрерывные занятия с инструктором или родственниками в домашних условиях дают очень хорошие результаты в плане восстановления функций конечностей и речи.

Каждые полгода пациент должен направляться на реабилитацию, где осуществляется комплексное обследование больного, проводится курс физиотерапевтического лечения и корректируется план восстановительных мероприятий.

Непрерывность, мотивация пациента и мультидисциплинарный подход – главные условия успеха реабилитации после перенесенного ОНМК по геморрагическому типу.

Центр реабилитации, видео на тему «Восстановление речи после инсульта»:

Центр реабилитации. Видео на тему «Реабилитация после инсульта. Эрготерапия»:

Геморрагический инсульт головного мозга — опаснейшая патология, которая представляет серьезную угрозу для жизни. И даже если кризисное состояние миновало, заболевание не проходит бесследно — поражения мозга всегда имеют печальные последствия для организма. Тем не менее пройти путь восстановления и вернуться к обычной жизни возможно, если приложить максимум усилий.

Виды геморрагического инсульта

Первое, что стоит знать об этой опасной патологии, — причины ее возникновения и механизм развития. Говоря простым языком, геморрагический инсульт представляет собой кровоизлияние в мозг. В отличие от ишемического типа, при котором клетки головного мозга оказываются лишены кислорода вследствие закупорки кровеносных сосудов, геморрагический инсульт характеризуется разрывом сосуда и выбросом крови непосредственно во внутричерепное пространство. И хотя последняя разновидность инсульта менее распространена (20–25% от всех случаев), она остается наиболее опасной и ведущей к более тяжелым последствиям.

Существует несколько разновидностей геморрагического инсульта головного мозга:

• паренхиматозный инсульт (поражает ткани головного мозга);
• внутрижелудочковое кровоизлияние;
• субдуральный и эпидуральный инсульт (над и под твердой оболочкой мозга);
• субарахноидальный инсульт (кровоизлияние в полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками).

В результате кровоизлияния в любом из отделов мозга — возникают гематома и отек, ведущие к смерти клеток. Это имеет катастрофическое влияние на системы организма больного.

Последствия состояния

Каким бы ни был тип геморрагического инсульта головного мозга, после него всегда страдают те или иные функции организма. Степень осложнений зависит от того, насколько значительным было количество крови, попавшей в мозговое пространство, а также от локализации гематомы. Обширное кровоизлияние часто вызывает летальный исход или погружение в коматозное состояние. В менее тяжелых случаях для пациента характерна утеря двигательной, глотательной, речевой функций, появление психологических отклонений и нарушений мыслительного процесса.

Если рассматривать последствия геморрагического инсульта с точки зрения локализации гематомы, то часто разделяют инсульт, произошедший в правом и левом полушарии головного мозга.

Геморрагический инсульт правого полушария головного мозга характеризуется частичным или полным параличом левой половины тела больного, снижением зрения или слепотой. Частыми последствиями являются нарушение функции глотания, расстройства сна и сильное головокружение. При этом речевой центр в первое время может быть активен, что затрудняет диагностику данного вида инсульта.

Геморрагический инсульт левого полушария головного мозга вызывает паралич правой половины тела и характеризуется потерей речевых функций. Человеку, перенесшему данный вид инсульта, тяжело вспоминать буквы или цифры, а также связно выражать свои мысли. Кроме того, страдает способность логически мыслить и распознавать временные последовательности.

Прогноз

Первоочередной задачей для врачей является сохранение жизни пациента. Если больной не потерял способности глотать, а его мышцы могут нормально сокращаться, то, скорее всего, он останется жив. После того как кризисное состояние миновало, последует длительный период реабилитации, от качества которого и зависит дальнейший уровень жизни пациента.

К сожалению, в России статистика реабилитации после инсульта неутешительна: к трудовой деятельности (а это можно назвать очень хорошим результатом восстановления) возвращаются лишь 10% пациентов. 85% больных постоянно нуждаются в медицинской или психологической помощи. А 25% пожизненно остаются глубокими инвалидами.

Для того чтобы повысить шансы на успех реабилитационных мер, необходимо предпринять все возможное для скорейшего оказания медицинской помощи пострадавшему от инсульта.

Первая помощь в медучреждении

Внезапное наступление геморрагического инсульта головного мозга — одна из наибольших опасностей, которые угрожают жизни пациента. Важна как своевременная медицинская помощь, так и действия людей, находящихся рядом с больным в момент кризиса. В первую очередь необходимо уложить человека так, чтобы его голова и плечи были приподняты. Затем следует устранить сдавливающие элементы одежды (ослабить галстук, расстегнуть воротник, пояс и т.д.). Также нужно приложить холодный предмет к голове больного (со стороны, противоположной парализованным частям тела). При рвоте или повышенном слюноотделении необходимо очищать ротовую полость от излишков жидкостей.

По прибытии пациента в медучреждение врачи приступают к диагностике. Наиболее распространенными и эффективными методами являются КТ и МРТ мозга. На полученных снимках хорошо виден очаг поражения, что позволяет врачу сделать первые прогнозы и приступить к лечению.

Больного помещают в реанимационное отделение, где он и находится до стабилизации состояния (как правило, около трех недель). Все это время врачи следят за жизненными показателями пациента, а также предпринимают меры по уменьшению отека мозга. В качестве фармакологического метода лечения применяют кровоостанавливающие средства, препараты, понижающие артериальное давление, а также обезболивающие. В случае обширного кровоизлияния врачи могут принять решение о хирургическом вмешательстве — с его помощью устраняют сгустки крови, уменьшая тем самым размеры гематомы.

После того как больной покинет отделение интенсивной терапии, следует длительный период реабилитации.

Особенности восстановления после геморрагического инсульта

Уход за больным после перенесенного инсульта в первые дни зависит от состояния пациента и клинической картины заболевания. Но общими чертами практически для любого случая являются следующие: больной должен находиться в кровати с приподнятым основанием в области головы, необходимы регулярные обтирания кожных покровов, также каждые 3 часа нужно менять положение тела больного во избежание образования пролежней.

Уже на 5–6 день после геморрагического инсульта можно предпринимать первые меры реабилитации. От того, насколько они будут соответствовать состоянию пациента, и от их регулярности зависит срок и масштаб восстановления утраченных способностей. Активная ранняя реабилитация особенно важна: она в разы увеличивает шансы пациента на максимальное восстановление.

Если родственники пациента планируют самостоятельно продолжать уход за больным в домашних условиях, то им рекомендуется пройти специальный курс обучения по реабилитации больных после геморрагического инсульта головного мозга. Информацию о подобном обучении можно получить в государственных бюджетных учреждениях, а также в частных реабилитационных центрах. Однако врачи не рекомендуют заниматься восстановлением пациента после столь тяжелого состояния самостоятельно.

В первую очередь больному необходимо заново освоить навыки самообслуживания, чтобы самостоятельно выполнять ежедневные бытовые действия, постепенно возвращаясь к нормальной жизни. К таким упражнениям относится обучение самостоятельному одеванию, умыванию, принятию пищи и т.д. Важно, чтобы все эти действия выполнялись осознанно, а неудачи не вызывали разочарования и последующей апатии.

Психологическая помощь — также необходимый элемент реабилитации. Изменение эмоционального фона больного является либо следствием инсульта, либо реакцией организма на болезнь. В любом случае пациенту необходимо обеспечить благоприятную и спокойную атмосферу, проводить беседы, избегать любых конфликтов и споров. Если по какой-то причине обеспечить постоянное общение с родственниками невозможно, то стоит обратиться за помощью к профессиональному психологу. Одной из главных его задач является повышение мотивации больного скорее вернуться к прежним возможностям — переоценка ценностей, правильное отношение к болезни, переключение внимания на другие проблемы помогают поверить в себя и справиться с депрессивными состояниями.

За восстановлением речи должен наблюдать опытный специалист-логопед. Он сможет определить характер речевого расстройства и назначить медикаменты или подходящие упражнения. При этом успех и скорость реабилитации в этой области сильно зависят от желания и мотивации больного.

Двигательная реабилитация больного достигается с помощью лечебной физкультуры. Рекомендации по выполнению упражнений должен давать врач-реабилитолог, так как двигательные нарушения могут быть различны, а значит и лечение — индивидуально. На начальном этапе актуальны пассивные упражнения, когда движения конечностей больного выполняются при помощи ассистента. По мере восстановления мышечной активности занятия проходят в положении лежа, затем сидя и стоя.

На данный момент существует множество эффективных способов реабилитации пациентов, перенесших геморрагический инсульт. Давайте рассмотрим основные.

Методы реабилитации

Заново научиться разговаривать, двигаться и логически мыслить — непростая задача, особенно для пожилого человека. Тем не менее это вполне реально при грамотном подходе. Следующие методы помогут справиться с последствиями геморрагического инсульта головного мозга:

Физиотерапия давно стала незаменимым атрибутом постинсультной реабилитации. Она включает в себя методы электрического, магнитного, механического, лазерного и другие виды воздействия на организм. Целью процедур является сохранение работоспособности мышц, восстановление функций мозга и улучшение кровоснабжения.

Эрготерапия — комплекс мер, обучающих простейшим бытовым навыкам, необходимым больному для самостоятельной жизни. После инсульта пациенты часто не могут открывать двери, включать различные приборы или даже застегнуть пуговицу. Эрготерапевты заново учат пациентов этим, казалось бы, простейшим вещам, применяя разные игры и моделируя ситуации. Наиболее продвинутые реабилитационные центры оснащены специальными тренировочными помещениями, максимально напоминающими домашнюю обстановку. Одной из целей эрготерапии также является восстановление мелкой моторики — способности захватывать маленькие и крупные предметы, навыка письма, набора на клавиатуре, шитья и т.д.

Логопедические занятия необходимы для восстановления функции речи. Афазия, то есть поражение речевого центра мозга, может быть различных типов, но при правильной и упорной работе это последствие болезни преодолимо.

Психотерапия также очень важна, ведь после инсульта больной часто чувствует себя абсолютно беспомощным. В такие моменты ему важно не опускать руки и понимать, что эта слабость преодолима, она лишь временное явление, и при старании пациент сможет вернуться к обычной жизни. Правильно составленный комплекс ЛФК при регулярном выполнении упражнений способен дать прекрасный результат по восстановлению работы мышц и мышечной памяти.

Механотерапия — это современный способ реабилитации пациентов после геморрагического инсульта. Он заключается в использовании роботизированных тренажеров и подходит для тренировки движений верхних и нижних конечностей, а также для восстановления мелкой моторики. Использование высокотехнологичного оборудования — БОС-тренажеров, систем вертикализации — помогает сократить время восстановления двигательных навыков.

Восстановление после геморрагического инсульта — задача определенно непростая, но и невыполнимой ее назвать нельзя. Очень многое зависит от родных и близких больного, ведь сам он на протяжении длительного времени беспомощен и беззащитен. Поэтому задача по восстановлению утраченных способностей ложится не только на самого пациента, но и на тех, кому небезразлично его состояние. И если такие люди рядом, оказывают свою помощь и поддержку, делая все возможное, то реабилитация пройдет в кратчайшие сроки.

Боль­шое зна­че­ние в вос­ста­нов­ле­нии пос­ле ге­мор­ра­ги­чес­ко­го ин­суль­та иг­ра­ют са­мос­то­я­тель­ные за­ня­тия (на пер­вых по­рах — с по­мощью близ­ких). Так, для вос­ста­нов­ле­ния ре­чи по­лез­но петь: вклю­чи­те по­гром­че лю­би­мую пес­ню па­ци­ен­та и под­пе­вай­те ей вмес­те. Для раз­ви­тия функ­ций мо­то­ри­ки — иг­рай­те: в ла­душ­ки, в «паль­чи­ки», со­би­рай­те кон­струк­то­ры. Па­мять по­мо­гут вос­ста­но­вить иг­ры на вни­ма­ние (в том чис­ле и ком­пью­тер­ные), от­га­ды­ва­ние кросс­вор­дов, про­смотр се­мей­ных фо­то­аль­бо­мов.

Восстановление после геморрагического инсульта – это комплекс мероприятий, направленных на возвращение к привычному образу жизни, т.е. к уровню активности, который был у пациента до заболевания. Очень часто подобные меры называют реабилитацией. В реабилитационных действиях нуждаются все больные с перенесенным геморрагическим инсультом без исключения. Реабилитация после геморрагического инсульта – процесс длительный и трудоемкий, однако такой же необходимый, как и стационарное лечение, и не менее значимый. Следует отметить, что грамотный комплекс восстановительных мер, проводимых как в стационаре, так и на дому, может вернуть человека к полноценной жизни.

Огромную роль в восстановлении после геморрагического инсульта для больного играют его родные и близкие, которые могут оказать моральную поддержку, укрепить дух пациента. Не стоит забывать, что самая главная составляющая реабилитации — это любовь и внимание.

Сколько времени занимает восстановление?

В течении восстановительного периода геморрагического инсульта выделяют несколько стадий:

• ранний восстановительный период – длится до 6 месяцев после сосудистой катастрофы;
• поздний восстановительный период – от 6 до 12 месяцев после кровоизлияния;
• период остаточных явлений после перенесенного геморрагического инсульта — период после года.

Реабилитация наиболее эффективна в первые 12 месяцев. Т.е. все меры должны быть максимально реализованы в первый год после инсульта, тогда и результат будет ощутимым и значимым. В период остаточных явлений говорить непосредственно о восстановлении не приходится, обычно неврологические расстройства в этом временном промежутке практически не подлежат восстановлению. Поэтому не стоит медлить, а начинать заниматься как можно раньше.

В проведении процесса восстановления после геморрагического инсульта выделяют несколько важных принципов, соблюдение которых позволяет добиться лучших результатов:

• максимально раннее начало – т.е. меры по восстановлению необходимо использовать уже в периоде стационарного лечения по поводу геморрагического инсульта;
• непрерывность – занятия должны быть ежедневными, без каких-либо «выходных»;
• умеренность – дозированный подход индивидуально к каждому больному в соответствии с его возможностями. Это означает, что не следует требовать декламировать стихи или петь песни от больного с выраженным нарушением речи, вначале нужно восстановить речевые функции до уровня бытового обслуживания, а затем приступать к более сложным манипуляциям;
• комплексность – использование разных методик для восстановления (медикаментозных, физиотерапевтических, психологических и т.д.).

Задачи реабилитации

Весь комплекс направлен на:

• восстановление бытовых возможностей (передвижение, самообслуживание, выполнение простой работы по дому и т.д.);
• восстановление профессиональной трудоспособности (по возможности следует добиваться возвращения к прежней профессии, при наличии противопоказаний или невозможности выполнения прежних трудовых навыков желательно переобучение);
• сохранение социальной активности и значимости больного;
• профилактику повторных инсультов и осложнений.

Какие могут быть осложнения после геморрагического инсульта?

Неврологические дефекты после геморрагического инсульта зависят от масштабности и локализации кровоизлияния. Все они условно могут быть систематизированы следующим образом:

• двигательные – слабость и потеря мышечной силы в конечностях (парезы и параличи), невозможность или затруднения сидения, хождения, переворачивания в постели, повышение мышечного тонуса в конечностях, или спастичность. Естественно, что подобные нарушения влекут за собой потерю навыков самообслуживания: одевание, купание, использование ложки и кружки и др.;
• чувствительные — онемение конечностей, ощущение отсутствия руки или ноги, боли, парестезии (чувство ползания мурашек, жжения). Иногда нарушения чувствительности становятся причиной невозможности «управлять» собственной конечностью и, следовательно, выполнять навыки самообслуживания;
• речевые – самые разнообразные (от неразборчивости речи, или дизартрии, до полного ее отсутствия, называемого афазией; отдельно могут нарушаться понимание речи и ее воспроизведение, то есть возможны ситуации, когда больной все понимает, но ничего не может сказать, и противоположные, когда умеет говорить, но ничего не понимает). К этой же группе нарушений относят невозможность правильного счета и чтения, непонимание времени по часам, периодичности дней недели, месяцев в году и т.д.;
• нарушения акта жевания и глотания – от поперхивания до полной утраты возможности самостоятельно жевать и проглатывать пищу;
• нарушение функционирования кишечника и мочевого пузыря – задержка или недержание мочи и стула;
• нарушения процессов мышления и поведения – плаксивость, апатия, депрессия, отсутствие «вкуса жизни», потеря способности узнавать (предметы обихода: для чего нужны ложка, стул, туалет; родных и близких людей), нарушение внимания, памяти. Возможны нарушения программы двигательных действий. Например, чтобы сходить в туалет, больной вначале мочится, а затем снимает белье, и не понимает, что необходимо делать наоборот.

Во многом процесс восстановления после геморрагического инсульта состоит в обучении заново многим навыкам и действиям: необходимо заново научиться читать, считать, говорить, одеваться, пользоваться предметами обихода и т.д. Конечно, без посторонней помощи это невозможно. Поэтому реабилитационный процесс – это не борьба больного в одиночку с результатом болезни, а совместный групповой (врачебный, медсестринский, психологический, логопедический, семейный) труд.

Что нужно для восстановления?

Повышение качества жизни у больного с перенесенным геморрагическим инсультом достигается путем использования самых разнообразных мер. Рассмотрим их ниже.

Медикаментозное лечение

Сохранившиеся нейроны головного мозга имеют возможность «брать на себя» утраченные функции, но при этом нагрузка на них повышается, что требует дополнительной «подпитки». Кроме того, та часть нейронов, которые не погибли во время кровоизлияния, восстанавливают свои функции по мере рассасывания гематомы. Для того, чтобы этот процесс шел более активно, применяют лекарственные препараты.

Помимо курса стационарного лечения, проведенного после непосредственного развития геморрагического инсульта, целесообразно проведение дополнительных курсов стационарного профилактического лечения один раз в три месяца в течение всего восстановительного периода, т.е. в течение года. При этом больной получает в инъекционной форме ноотропы (пирацетам, глиатилин, церебролизин, актовегин, семакс и др.), препараты для улучшения нервно-мышечной проводимости (нейромидин, прозерин), витамины группы В (мильгамма, нейрорубин). После выписки из стационара большинство лекарственных средств следует продолжать принимать в пероральной форме (через рот) курсами. Конечно же, подобное лечение назначать и варьировать должен только лечащий врач.

К медикаментозным методам относят также поддержание артериального давления в пределах нормы, без существенных колебаний. Для этого используют постоянный прием антигипертензивных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов – лизиноприл, периндоприл, рамиприл, лосартан, ирбесартан; блокаторы кальциевых каналов – нифедипин, коринфар, амлодипин и др.; β-адреноблокаторы – конкор, бисопролол, небивалол и др.).

Если больной страдает сахарным диабетом, обязательной является коррекция уровня гликемии путем применения препаратов, снижающих уровень сахара в крови.

Если причиной геморрагического инсульта явилось какое-либо заболевание (системная красная волчанка, болезнь почек, коагулопатия и т.д.), то необходимо лечение этого заболевания в качестве профилактики возникновения повторного кровоизлияния.

Немедикаментозные методы коррекции

К этой группе мер можно отнести профилактические действия для изменения образа жизни, целью которых является повышение восстановительных возможностей организма в целом и снижение риска повторных геморрагических инсультов:

• отказ от курения – достоверно доказано, что даже при длительном стаже курения отказ от него приводит к снижению смертности и улучшению жизненных показателей. Если отказ от курения сразу невозможен, то необходимо постепенное снижение количества сигарет, выкуриваемых в день, переход на более «легкие» сигареты;
• отказ от употребления алкоголя – риск геморрагического инсульта после однократного приема алкоголя повышается. Многие лекарственные средства, применяемые для восстановления после кровоизлияния в мозг, не совместимы с алкоголем;
• рациональное питание – в рационе должны преобладать фрукты и овощи, молочные продукты, нежирное мясо, чтобы обеспечить организм достаточным количеством витаминов и белка в периоде восстановления. Снижение употребления соли;
• снижение массы тела при избыточном весе.

Восстановление двигательных и чувствительных функций

Работу по восстановлению двигательных функций конечностей необходимо проводить уже с первых дней после инсульта. Вначале это укладывание пораженных конечностей в определенную позу с фиксацией с помощью лонгеты или мешков с песком. Регулярная смена положения тела и конечностей способствует снижению тонуса и улучшению периферического кровообращения, что служит профилактикой застойных явлений в легких и пневмонии. Если больной обездвижен, необходимо переворачивать больного каждые 1,5-2 часа с целью профилактики пролежней.

Уже на второй день после инсульта, если состояние больного позволяет, можно проводить пассивную гимнастику – плавные медленные пассивные движения конечностями с помощью инструктора ЛФК или родственника. Подобные действия не должны вызывать боль у больного, в противном случае необходимо прекратить проведение этих манипуляций и возобновить их через несколько дней.

Лечение «корригирующим» положением определяется индивидуально. Правильное положение конечностей показывает врач или реабилитолог. Подобные «укладки» целесообразно проводить 2-3 раза в день после занятий лечебной гимнастикой. Лечение положением не проводят во время приема пищи, занятий по массажу и лечебной гимнастике, во время сна и послеобеденного отдыха.

Когда состояние больного стабилизируется, ему разрешают сесть в кровати (самостоятельно или с посторонней помощью) всего на несколько минут, однако каждый день это время будет увеличиваться.
Когда процесс сидения будет освоен в полной мере, больному предлагают попробовать встать. Это необходимо делать только с разрешения врача. Обязательна опора в виде спинки кровати и присутствие медперсонала. Когда стояние будет освоено, можно пробовать «переминаться» с ноги на ногу. И только потом пробовать ходить. «Первые шаги» всегда осуществляются в поддержкой и даже, если не сразу все получается, необходимо подбадривать больного, указывая на его успехи. Иногда самостоятельные первые шаги – это результат нескольких месяцев кропотливого труда. Ходьба осваивается постепенно, с помощью дополнительных приспособлений (ходунки, специальные трости). Пока больной не научится ходить на большие расстояния с опорой, для перемещения используют кресло-каталку, в том числе и для прогулок.
Большая роль в восстановлении движений конечностями принадлежит лечебной физкультуре. К ее методам, помимо лечения положением, пассивной гимнастики и обучения ходьбе относят комплексы упражнений для разных групп мышц: активная гимнастика (разрабатывается индивидуально, с постепенным увеличением нагрузки, в том числе и упражнения на растяжение спазмированных мышц), механотерапия с использованием специальных тренажеров для мышц кистей и пальцев, специальных устройств для снижения тонуса, маятниковых и блоковых тренажеров.

Активное использование всего арсенала средств лечебной гимнастики на разных этапах восстановления после геморрагического инсульта позволяет эффективно бороться с развитием контрактур и патологических синкинезий, позволяет постепенно расширить объем движений в пораженных конечностях.

Не менее важным является использование массажа. В первые месяцы после инсульта применяют только местный массаж с вовлечением пораженных конечностей. В ранние сроки при постельном режиме для спастических мышц используют только приемы поглаживания, а для мышц с пониженным тонусом — поглаживания и растирания. Предварительно для достижения лучшего эффекта необходимо согревание конечностей грелкой. Продолжительность массажа увеличивают постепенно с 5 до 20 минут. В позднем восстановительном периоде уже возможно проведение общего массажа, «активного» массажа пораженных конечностей. Между повторными курсами необходимо делать перерывы.

Физиотерапевтические методики также способствуют восстановлению движений и чувствительности в конечностях. С целью улучшения мозгового кровообращения используют переменное или постоянное магнитное поле; электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону; жемчужные, кислородные, хвойные ванны (при давности инсульта более 3 мес.), дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности с учетом мышечного тонуса (при выраженном повышении его — тепловые процедуры, при умеренном — сочетание их с избирательной электростимуляцией мышц), местные обезболивающие процедуры при болях в суставах. Подбор процедур очень индивидуален, всегда необходимо учитывать противопоказания в каждом конкретном случае.

Восстановление речи

Речь – это одна из немногих функций, которые после перенесенного инсульта могут восстанавливаться и после года. Иногда этот процесс длится 2 и более года. Лицам, контактирующим с больным с нарушением речи, следует запастись терпением и учесть некоторые рекомендации по общению: говорить с больным нужно медленно, четко и внятно, быть терпеливым и давать время для обдумывания и формулирования ответа, стараться задавать вопросы, на которые можно ответить односложно («да», «нет»).

Занятия с логопедом помогут больному укрепить мышцы языка и лица, помогут научиться заново произносить звуки и слоги. Для больных с дизартрией будут полезными занятия перед зеркалом.

Постепенно, по мере восстановления речи, больного необходимо переводить на обычный «речевой режим», побуждать его к развитию речи и более сложным лексико-грамматическим конструкциям (при условии успешных занятий). Серьезное внимание должно быть уделено формированию в семье правильных навыков общения с больным.

Восстановление актов жевания и глотания

При нарушении сознания или самого акта глотания производят питание по зонду специальными смесями. Если по мере лечения проблемы глотания сохраняются, то осуществляют постепенный переход от зондового кормления к обычному (необходимо как бы учиться есть заново).

Для облегчения жевания и проглатывания пищи, ее необходимо готовить особым образом. Еда должна быть теплой, по возможности гомогенной, не жидкой и не твердой, вкусно пахнуть (для улучшения продукции слюны). На прием пищи нужно выделять 30-40 минут, не торопить больного, всячески ему помогать (придерживать тарелку, при необходимости держать ложку), предлагать жевать пищу на непораженной стороне. После приема пищи рот необходимо очищать от остатков еды.

Существуют специальные упражнения, которые помогают восстановить силу мышц, участвующих в процессе жевания и глотания. Главным условием, как и для других комплексов лечебной гимнастики, является регулярность выполнения.

Нарушение функционирования кишечника и мочевого пузыря

Нарушение мочеиспускания и дефекации нередко становятся одной из причин депрессии у больных, перенесших геморрагический инсульт. Контроль над этими физиологическими функциями обычно возвращается на фоне медикаментозного лечения. Когда же восстановление невозможно, то необходимо максимально облегчить больному осуществление актов мочеиспускания и дефекации, сделать их по возможности незаметными для окружающих. С этой целью используют памперсы, моче- и калоприемники, очистительные клизмы.

Если же контроль над физиологическими выделениями сохранен, но больной в силу двигательных расстройств не в состоянии дойти до туалета, необходимо оборудовать удобный стульчак возле кровати или пользоваться специальным судном.

Нарушения процессов мышления и поведения

Подобные неврологические симптомы подлежат восстановлению только с использованием лекарственных средств. Курсы ноотропных и нейрометаболических препаратов в ряде случаев позволяют улучшить когнитивные функции мозга.

Лечение психологических проблем проводится с помощью психологов. Психотерапия эффективна как групповая, так и индивидуальная. Очень важны обычные беседы больного с родственниками, позволяющие ему чувствовать себя нужным и востребованным.

Что можно сделать для восстановления в домашних условиях?

Восстановление после геморрагического инсульта в большей степени проводится на дому, чем в лечебном учреждении или реабилитационном центре. Ведь сроки, проводимые в стационаре, ничтожно малы по сравнению со временем, проведенным дома на протяжении всего восстановительного периода. Конечно, комплекс медикаментозных и физиотерапевтических воздействий в полной мере реализуется в медучреждении, но все же пальма первенства в процессах реабилитации принадлежит самому больному и его семье под чутким руководством лечащего врача. Ведь, если занятия не будут продолжены в домашней обстановке, надежды на восстановление тщетны.

Для полноценного восстановления в домашних условиях больному безусловно нужна посторонняя помощь. Это может быть родной человек или сиделка, который овладеет навыками лечебной гимнастики, массажа, будет помогать в самообслуживании. Многие элементы лечебной гимнастики проводятся самостоятельно больным (например, активные движения в конечностях, попытки застегнуть пуговицы).

Некоторые бытовые действия сами по себе являются лечебной гимнастикой: умение пользоваться ложкой, чистка зубов, одевание, перебирание крупы, изготовление фаршированных блинов и т.д. Наличие хобби психологически и физически способствует восстановлению (изготовление картин из макарон, поделки из спичек, рисование и др.).

Занятия с речью также успешно проводятся на дому самим больным или с помощью родственников.
Главное в процессе восстановления – всячески поддерживать больного, постараться сохранить его социальную значимость. Если приложить максимум усилий, то реабилитационный процесс обязательно даст свои результаты.