— ферментный каскад, в котором проферменты, переходя в активное состояние , способны активировать другие факторы свертывания крови.
Процесс свертывания крови может быть разделен на 3 фазы.
Первая включает в себя комплекс последовательных реакций, приводящих к образованию протромбиназы.
Во вторую фазу происходит переход протромбина в тромбин (фактора II в фактор IIa);
в третью – из фибриногена образуется фибриновый сгусток.
Образование протромбиназы может осуществляться по внешнему и внутреннему механизму.
Внешний механизм предполагает обязательное присутствие тромбопластина (TF, или F-III), внутренний же связан с участием тромбоцитов (парциальный тромбопластин, или фактор P3). Вместе с тем, внутренний и внешний пути образования протромбиназы имеют много общего, ибо активируются одними и теми же факторами (фактор XIIa, калликреин, ВМК и др.), а также приводят в конечном итоге к появлению одного и того же активного фермента – фактора Ха, выполняющего в комплексе с фактором Va функции протромбиназы.
По обе стороны мембраны существует ионная асимметрия. Для процесса свертывания крови очень важна асимметрия в содержании ионов Са 2+ , концентрация которых в плазме и интерстициальной жидкости в десять тысяч раз больше, чем в цитоплазме клетки и тромбоците. Как только травмируется стенка сосуда, в цитоплазму из внеклеточной жидкости или из внутриклеточного депо переходит значительное количество ионов Са 2+ . Поступление Cа 2+ в тромбоцит или клетки (травмированный эндотелий и т.п.) разрыхляет мембрану и выключает механизмы поддержания асимметрии фосфолипидного бислоя. При этом молекулы фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина, несущие суммарные отрицательные заряды, переходят на поверхность мембраны.
Формирование протромбиназы по внешнему пути начинается с активации фактора VII при его взаимодействии с тромбопластином, а также с факторами ХIIa, IXa, Xa и калликреином. В свою очередь фактор VIIa активирует не только фактор Х, но и IX. В процессе образования протромбиназы по внешнему механизму могут также принимать участие факторы IXa и VIIIa, образующие активный комплекс на фосфолипидной матрице. Однако эта реакция протекает относительно медленно.
Формирование протромбиназы по внешнему пути происходит чрезвычайно быстро (занимает секунды) и ведет к появлению фактора Ха и небольших порций тромбина (IIa), который способствует необратимой агрегации тромбоцитов, активации факторов VIII и V и значительно ускоряет образование протромбиназы по внешнему и внутреннему механизму.
Инициатором внутреннего пути образования протромбиназы является фактор XII, который активируется травмированной поверхностью, кожей, коллагеном, адреналином, после чего переводит фактор XI в XIа. В этой реакции принимает участие калликреин (активируется фактором XIIa) и ВМК (активируется калликреином). Фактор XIa оказывает непосредственное влияние на фактор IX, переводя его в фактор IXa. Специфическая деятельность последнего направлена на протеолиз фактора X (перевод его в фактор Ха) и протекает на поверхности фосфолипидов тромбоцита при обязательном участии фактора VIII (или VIIIa). Комплекс факторов IXa, VIIIa на фосфолипидной поверхности тромбоцитов получил наименование теназы, или теназного комплекса.
Как уже отмечалось, в процессе свертывания крови принимают участие прекалликреин и ВМК, благодаря которым (а также фактору ХII) происходит объединение внешнего и внутреннего пути свертывания крови. В настоящее время установлено, что при травме сосуда всегда происходит освобождение металлопротеидов, переводящих прекалликреин в калликреин. Под воздействием калликреина ВМК переходит в ВМКа. Кроме того, калликреин способствует активации факторов VII и XII, что также сопровождается запуском каскадного механизма свертывания крови.
Вторая фаза процесса свертывания крови (переход фактора II в фактор IIa) осуществляется под влиянием протромбиназы (комплекса Xa+Va+Ca 2+ ) и сводится к протеолитическому расщеплению протромбина, благодаря чему появляется фермент тромбин, обладающий свертывающей активностью
Третья стадия процесса свертывания крови – переход фибриногена в фибрин – включает 3 этапа. На первом из них под влиянием фактора IIa от фибриногена отщепляются 2 фибринпептида А и 2 фибринпептида В, в результате чего образуются фибрин-мономеры. На втором этапе, благодаря процессу полимеризации, формируются вначале димеры и олигомеры фибрина, трансформирующиеся в дальнейшем в волокна фибрина – протофибриллы легко растворимого фибрина, или фибрина s (soluble), быстро лизирующегося под влиянием протеаз (плазмина, трипсина). В процесс образования фибрина вмешивается фактор XIII (фибриназа, фибринстабилизирующий фактор), который после активации тромбином в присутствии Ca 2+ прошивает фибринполимеры дополнительными перекрестными связями, благодаря чему появляется труднорастворимый фибрин, или фибрин i (insoluble). В результате этой реакции сгусток становится резистентным к мочевине и фибринолитическим (протеолитическим) агентам и плохо поддается разрушению (рис. 28).
Образовавшийся фибриновый сгусток, благодаря тромбоцитам, входящим в его структуру, сокращается и уплотняется (наступает ретракция) и прочно закупоривает поврежденный сосуд.
Какой фактор вызывает превращение фибриногена в фибрин?
II фактор (протромбин)
+IIа фактор (тромбин)
Х фактор (Стюарта-Прауэра)
XII фактор (Хагемана)
Место синтеза плазменных факторов свертывания:
красный костный мозг
Какой плазменный белок участвует в процессе свёртывания крови?
Объективную регистрацию (запись) процесса свёртывания крови называют:
Почему при гемотрансфузионном шоке после гемолиза происходит свёртывание крови?
из разрушенных лейкоцитов выделяются факторы свёртывания
из разрушенных эритроцитов выделяются агглютиногены, активизирующие плазменные факторы свёртывания
+из разрушенных эритроцитов выделяются факторы свёртывания
активизируются плазменные факторы агентами несовместимой крови
Что служит инициатором образования тромбов, обеспечивающих остановку кровотечения?
антигеморрагический витамин К
фактор VIII (антигемофильный глобулин)
+повреждение эндотелиальной выстилки кровеносных сосудов
При добавлении каких растворов можно предотвратить свёртывание крови?
Внешний путь первой фазы гемокоагуляции связан с:
+повреждением клеточных элементов и окружающих тканей с выделением тканевого фактора (IIIф)
выделением из тромбоцитов серотонина и норадреналина
повреждением сосудистой стенки и обнажением волокон коллагена
В первую фазу гемокоагуляции происходит:
Для протекания всех фаз гемокоагуляции необходимо участие ионов:
Какие вещества вызывают спазм сосудов при их повреждении?
Значимый дефицит витамина К в организме вызовет:
нарушение функции зрения
угнетение тромбоцитарного звена гемостаза
+дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания в плазме крови
При гемофилии В изменится:
+время свертывания крови
время кровотечения по Дьюку
Рост уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) свидетельствует о:
активации антикоагулянтной системы
+активации коагуляционного гемостаза
После физической нагрузки у нетренированных людей свертываемость крови увеличивается в большей степени, чем у тренированных:
При гемофилии А изменится:
+время свертывания крови
время кровотечения по Дьюку
Рост уровня продуктов деградации фибрина свидетельствует о:
активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
активации антикоагулянтной системы
Препятствуют адгезии тромбоцитов на сосудистой стенке:
+эндотелиальные клетки неповреждённой стенки сосуда
эндотелиальные клетки повреждённой стенки сосуда
Свёртывание крови ускоряется при повышенном содержании в крови:
Образование тромбоцитов регулируется:
Какие вещества вызывают активацию фибринолиза по внутреннему пути?
+ХII фактор (Хагемана)
Какие вещества вызывают активацию фибринолиза по внешнем пути?
+тканевые активаторы плазминогена
ХII фактор (Хагемана)
Какой фактор вызывает превращение фибриногена в фибрин?
II фактор (протромбин)
+IIа фактор (тромбин)
Х фактор (Стюарта-Прауэра)
XII фактор (Хагемана)
Место синтеза плазменных факторов свертывания:
красный костный мозг
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-27; Нарушение авторского права страницы
Сущность этого этапа состоит в том, что протеолитический фермент тромбин (образованный из протромбина) отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и два пептида В. В результате образуются мономеры фибрина, у каждого из которых имется 4 свободных связи.
Физиологические антикоагулянты — необходимы для поддержания крови в жидком состоянии и для ограничения процесса тромбообразования. Они подразделяются на две основные группы:
1. первичные, или самостоятельно синтезируемые и постоянно содержащиеся в крови,
2. вторичные, образующиеся в процессе протеолиза при свертывании крови и фибринолизе.
Среди первичных наиболее важны следующие белки-ингибиторы:
Гепарин — естественный антикоагулянт (вместе с фибринолизином является частью физиологической антисвертывающей системы крови). Вырабатывается в базофилах и тучных клетках. Гепарин влияет непосредственно на факторы свертывания крови,блокируя или снижая их активность. При внутривенном введении эффект наступает практически мгновенно и продолжается 4-6 часов. Разрушается гепарин в тканях при участии гепариназы (образуется урогепарин, который выводится через почки).Гепарин обладает антитромбопластиновым, антипротромбиновым и антитромбиновым влиянием, задерживает переход фибриногена в фибрин, повышает фибринолиз, в больших дозах тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, повышает проницаемость сосудов.
Антитромбин III — универсальный ингибитор почти всех ферментных факторов свертывания, в первую очередь тромбина — IIa и Xa. На его долю падает более 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. Он является основным плазменным кофактором гепарина и если антитромбина III в крови мало, то вводить больному гепарин для лечения тромбоза нет смысла. При наследственном или приобретенном снижении антитромбина III возникает тяжелое тромбофилическое состояние с рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей и внутрених органов, тромбоэмболиями легочной артерии,инфарктами органов.
Вторичные физиологические антикоагулянты — образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза в результате дальнейшей ферментной деградации ряда факторов свертывания. После начальной активации они утрачивают способность участвовать в гемостазе и часто приобретают свойства антикоагулянтов. Так, фибрин адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина (и обозначается как антитромбин I). Продукты ферментного расщепления фибриногена/фибрина плазмином (фибринолизином) ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и самосборку фибрин-мономеров — т.е. образование фибрина. Адреналин в комплексе с фибриногеном и гепарином превращается из стимулятора агрегации тромбоцитов и свертывания крови в фактор, препятствующий гемокоагуляции и в активатор неферментного фибринолиза.
Фибринолиз — ферментная система (вызывающая асимметричное расщепление фибрина/фибриногена на все более мелкие фрагменты) называется фибринолитической или плазминовой. Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин), содержащийся в плазме в виде профермента — плазминогена. Активный плазмин быстро блокируется антиплазминогенами и выводится из кровотока. При введении стрептокиназы или урокиназы уровень плазминогена в крови очень быстро и глубоко снижается в связи с переходом в активный плазмин, а затем в течение 18-28 часов восстанавливается. В организме активация фибринолиза (как и активация свертывания) может быть как по внешнему, так и по внутреннему пути.
Внутренная активация фибринолиза (как и свертывания) обусловлена комплексом XIIa или XIIf c калликреином (XIV) и высокомолекулярным кининогеном (XV).
Внешняя активация осуществляется в основном белковым активатором тканевого типа, синтезируемым в сосудистом эндотелии.
Механизмы и факторы поддержания крови в жидком состоянии. Поддержание крови в жидком состоянии осуществляется благодаря наличию антикоагулянтов, активность которых должна быть выше, чем коагулянтов. С учетом множества факторов свертывания имеется мощная система антикоагулянтов. В ней есть антитромбопластины, антитромбины, ферменты, препятствующие переходу фибриногена в фибрин. При попадании тромбина в кровь он раздражает хеморецепторы сосудистой стенки. Отсюда раздражение рефлекторным путем передается в продолговатый мозг и в итоге происходит выброс из сосудистой стенки гепарина и гепариноподобных антикоагулянтов, которые задерживают образование фибрина и перевод его в фибриноген (шаровидной формы). За открытие этого механизма академик Б.А.Кудряшов получил Ленинскую премию.
Лабораторные показатели для определения опасности кровотечения или тромбоза:
I. Интегральные показатели, дающие суммарное представлениме о системе свертывания.
а) общие показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза,
1. механическая устойчивость капилляров (проба щипка, количество петехий),
2. длительность кровотечения из прокола пальца или мочки уха,
3. показатели агрегации тромбоцитов.
б) показатели коагуляционного гемостаза: время свертывания крови (4-8мин), изменяется при грубых нарушениях: удлиняется при гемофилии, укорачивается при тромбозах.
II. Пробы, характеризующие отдельные этапы коагуляционного или тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Определение отдельных фаз гемостаза:
а) время рекальцификации плазмы 1.5 — 2 мин, на его основе разработан
б) аутокоагуляционный тест — из крови больного готовят гемолизат в гипотоническом растворе Са 2+ и определяют его тромбопластическую активность по отношению к плазме больного или донора, исследуют динамику свертывания плазмы.
в) толерантность плазмы к гепарину.
г) тромбопластиновый тест, показывающий активность тромбопластина и если при аутокоагуляционном тесте определили нормальные показатели II и III фаз свертывания, то изменения теста будут связаны только с патологией I фазы.
а) протромбиновый тест — к цитратной плазме добавляют тканевой (уже активный) тромбопластин, который актививрует II и I факторы. Определяют протромбиновое время больного (в норме 13-15 сек). Но поскольку тромбопластин при хранении разрушается, то определяют протромбиновый индекс при одновременном определении . протромбиновое время здорового · 100 = %. Норма 80-100%, меньше протромбиновое время больного . гипокоагуляция, больше — гиперкоагуляция. И поскольку факторы V, VII, VIII и X синтезируются в печени, то тест характеризует ее белково-образовательую функцию.
б) тромбиновый тест — при добавлении к плазме тромбина — удлинение времени свидетельствует об увеличении антикоагулянтов или уменьшении фибриногена.
а) определение количества фибриногена,
б) определение тромботеста.
III. Активность отдельных факторов свертывания или антикоагулянтов.
1: определение антикоагулянтов:
а) антитромбиновой активности по тромбиновому тесту 20-32 сек,
б) определение свободного гепарина по ускорению тромбинового времени после связывания гепарина и ему подобных антикоагулянтов протаминсульфатом 5-10 сек,
в) определение фибринолитической активности плазмы по времени растворения стандартного сгустка фибрина: за час растворяется 10-25 %,
2: а) определение количества тромбоцитов 200-400·10 9 /л,
б) определение индекса ретракции кровяного сгустка (0.3-0.5/час).
в) скорость адгезии определяется по тому, сколько тромбоцитов останется во взвеси после контакта со стеклянными бусами или стеклом — снижение адгезии — склонность к кровоточивости, повышение — к тромбозам,
г) агрегация тромбоцитов: спонтанная (естественная) и индуцированная. Определяют по изменению оптической плотности взвеси тромбоцитов. Чем выше агрегация, тем больше изменяется оптическая плотность. Норма — 18-20%.