Мышечная перегородка делит сердце продольно на левую и правую половины. Клапаны разделяют каждую половину на две камеры: верхнюю (предсердие) и нижнюю (желудочек). Таким образом, сердце, какчетырехкамерный мышечный насос, состоит из четырех камер, разделенных попарно волокнистыми клапанами, которые позволяют крови проходить только в одном направлении. В эти камеры входит и из них выходит ряд кровеносных сосудов, по которым кровь совершает кругооборот. Четыре сердечные камеры, выстланные слоем эластичной ткани — эндокардом, — образуют два предсердия и два желудочка. Левое предсердие сообщается с левым желудочком с помощью митрального клапана, а правое предсердие сообщается с правым желудочком при помощи трехстворчатого клапана.
В правое предсердие впадают две полые вены, а в левое — четыре легочные вены. От правого желудочка отходит легочная артерия, а от левого — аорта. Поступление крови в сердце идет постоянно и беспрепятственно, в то время как выход крови из желудочков в артерии регулируется полулунными клапанами, которые открываются лишь тогда, когда кровь в желудочке достигает определенного давления.
Сердце работает в двух типах движений: систолическом, или движении сокращения, и диастолическом, или движении расслабления. Сокращение, регулируемое вегетативной нервной системой, не поддается произвольному контролю, так как перекачивание и циркуляция крови в организме должны быть непрерывными.
Сердечный цикл (cyclus cardiacus) — обычно называют ударом — совокупность электрофизиологических, биохимических и биофизических процессов, происходящих в сердце на протяжении одного сокращения. Цикл деятельности сердца складывается из трех фаз:
• 1. Систола предсердий и диастола желудочков. При сокращении предсердий митральный и трехстворчатый клапаны открываются, и кровь поступает в желудочки.
• 2. Систола желудочков. Желудочки сокращаются, вызывая повышение кровяного давления. Полулунные клапаны аорты и легочной артерии открываются, и происходит опорожнение желудков через артерии.
• 3. Общая диастола. После опорожнения желудочки расслабляются, и сердце остается в фазе покоя до тех пор, пока кровь, заполняющая предсердие, не надавит на атриовентрикулярные клапаны.
Сокращаясь, сердечная мышца проталкивает кровь сначала через предсердия, а затем через желудочки. Правое предсердие сердца получает бедную кислородом кровь по двух главным венам: верхней полой и нижней полой, а также из более мелкого венечного синуса, который собирает кровь из стенок самого сердца. При сокращении правого предсердия кровь через трехстворчатый клапан попадает в правый желудочек. Когда правый желудочек достаточно наполнится кровью, он сокращается и выбрасывает кровь через легочные артерии в малый круг кровообращения. Кровь, обогащенная кислородом в легких, по легочным венам попадает в левое предсердие. После заполнения кровью левое предсердие сокращается и через митральный клапан выталкивает кровь в левый желудочек. После заполнения кровью левый желудочек сокращается и с большой силой выбрасывает кровь в аорту. Из аорты кровь попадает в сосуды большого круга кровообращения, разнося кислород ко всем клеткам тела.
Возбуждение сердца происходит по проводящей системе сердца — мышечной узловой ткани, точнее, мышечным клеткам, специализированным на возбуждении сердечной мышцы. Эта ткань состоит из синоатриального узла(S-A-узел, синусовый узел, узел Кис-Фляка) и атриовентрикулярного узла (A-V-узел, предсердно-желудочковый узел), расположенных в правом предсердии (на границе предсердий и желудочков). В первом из этих узлов возникают электрические импульсы, вызывающие сокращение сердца (70-80 сокращений в минуту). Затем импульсы проходят через предсердия и возбуждают второй узел, который самостоятельно может заставить биться сердце (40-60 сокращений в минуту). Через пучок Гисаи волокна Пуркиньевозбуждение распространяется на оба желудочка, вызывая их сокращение. После этого сердце отдыхает до следующего импульса, с которого начинается новый цикл.Импульсы задают сердечный ритм (необходимую частоту), равномерность и синхронность сокращений предсердий и желудочков в соответствии с активностью и потребностями организма, временем суток и многими другими факторами, влияющими на человека.
Сердечная пауза (С.п.) период между аускультативно регистрируемыми тонами сердца (лат. auscultare слушать, выслушивать); различают малую С.п., соответствующую систоле желудочков, и большую С.п., соответствующую диастоле желудочков.
  |
  |
Клапаны сердца действуют как ворота, давая крови возможность переходить из одной камеры сердца в другую и из камер сердца в связанные с ними кровеносные сосуды. В сердце имеются следующие клапаны: трехстворчатый, легочный (легочного ствола), двустворчатый (он же митральный) и аортальный.
Трехстворчатый клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком. При открытии этого клапана кровь переходит из правого предсердия в правый желудочек. Трехстворчатый клапан предотвращает обратный ток крови в предсердие, закрываясь во время сокращения желудочка. Само название этого клапана говорит о том, что он состоит из трех створок.
Клапан легочной артерии. При закрытом трехстворчатом клапане кровь в правом желудочке находит выход только в легочный ствол. Легочный ствол делится на левую и правую легочные артерии, которые идут соответственно в левое и правое легкое. Вход в легочный ствол закрывается легочным клапаном. Легочный клапан состоит из трех створок, которые открыты в момент сокращения правого желудочка и закрыты в момент его расслабления. Легочный клапан позволяет крови попадать из правого желудочка в легочные артерии, но предотвращает обратный ток крови из легочных артерий в правый желудочек.
Двустворчатый или митральный клапан регулирует ток крови из левого предсердия в левый желудочек. Как и трехстворчатый клапан, двустворчатый клапан закрывается в момент сокращения левого желудочка. Митральный клапан состоит из двух створок.
Аортальный клапан состоит из трех створок и закрывает собой вход в аорту. Этот клапан пропускает кровь из левого желудочка в момент его сокращения и препятствует обратному току крови из аорты в левый желудочек в момент расслабления последнего.
Питание и дыхание самого сердца обеспечивают коронарные (венечные) сосуды. Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вальсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя справа от себя легочную артерию, а слева — левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11 мм.
Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая (ПМЖВ) и огибающая ветви (ОВ), или артерии. Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной. По передней продольной сердечной борозде она направляется к области верхушки сердца, обычно достигает ее, иногда перегибается через нее и переходит на заднюю поверхность сердца.
От нисходящей артерии под острым углом отходят несколько более мелких боковых ветвей, которые направляются по передней поверхности левого желудочка и могут доходить до тупого края; кроме того, от нее отходят многочисленные септальные ветви, прободающие миокард и разветвляющиеся в передних 2/3 межжелудочковой перегородки. Боковые ветви питают переднюю стенку левого желудочка и отдают ветви к передней папиллярной мышце левого желудочка. Верхняя септальная артерия дает веточку к передней стенке правого желудочка и иногда к передней папиллярной мышце правого желудочка. На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной 1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жировой клетчаткой эпикарда.
Огибающая ветвь левой коронарной артерии обычно отходит от последней в самом начале (первые 0,5-2 см) под углом, близким к прямому, проходит в поперечной борозде, достигает тупого края сердца, огибает его, переходит на заднюю стенку левого желудочка, иногда достигает задней межжелудочковой борозды и в виде задней нисходящей артерии направляется к верхушке. От нее отходят многочисленные ветви к передней и задней папиллярным мышцам, передней и задней стенкам левого желудочка. От нее также отходит одна из артерий, питающих синоаурикулярный узел Вальсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца. Артерия дает 1-2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.
Выделяют три основных типа кровоснабжения миокарда: средний, левый и правый. Это подразделение базируется в основном на вариациях кровоснабжения задней или диафрагмальной поверхности сердца, поскольку кровоснабжение переднего и боковых отделов является достаточно стабильным и не подвержено значительным отклонениям.
При среднем типе все три основные коронарные артерии развиты хорошо и достаточно равномерно. Кровоснабжение левого желудочка целиком, включая обе папиллярные мышцы, и передних 1/2 и 2/3 межжелудочковой перегородки осуществляется через систему левой коронарной артерии. Правый желудочек, в том числе обе правые папиллярные мышцы и задняя 1/2-1/3 перегородки, получает кровь из правой коронарной артерии. Это, по-видимому, наиболее распространенный тип кровоснабжения сердца.
При левом типе кровоснабжение всего левого желудочка и, кроме того, целиком всей перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется за счет развитой огибающей ветви левой коронарной артерии, которая достигает задней продольной борозды и оканчивается здесь в виде задней нисходящей артерии, отдавая часть ветвей к задней поверхности правого желудочка.Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артерии.
Кровоснабжение миокарда осуществляется непосредственно:
а) капиллярами, лежащими между мышечными волокнами оплетающими их и получающими кровь из системы коронарных артерий через артериолы;
б) богатой сетью миокардиальных синусоидов;
в) сосудами Вьессана-Тебезия.
При повышении давления в коронарных артериях и увеличении работы сердца кровоток в коронарных артериях возрастает. Недостаток кислорода также приводит к резкому возрастанию коронарного кровотока. Симпатические и парасимпатические нервы, по-видимому, слабо влияют на коронарные артерии, оказывая основное свое действие прямо на сердечную мышцу.
Отток происходит через вены, собирающиеся в коронарный синуc.Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал — коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие.
Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в сердцах лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коронарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде. В нормальных сердцах анастомозы обнаружены лишь в 10-20% случаев, причем небольшого диаметра. Однако количество и величина их возрастают не только при коронарном атеросклерозе, но и при клапанных пороках сердца. Возраст и пол сами
Дата добавления: 2015-03-23 ; просмотров: 1249 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
Легочные вены, впадающие в правую половину сердца. Если одна или несколько легочных вен впадают не в левое, а в правое предсердие, то к венозной крови примешивается богатая кислородом артериальная кровь. В правой половине сердца и в малом кругу кровообращения циркулирует больше, а в левой половине сердца — меньше крови, чем в норме. Это состояние обычно сопровождается прочими аномалиями развития сердца. Бывает, что все легочные вены впадают в правое предсердие, и поэтому левая половина сердца получает лишь столько крови, сколько попадает через дефект атриальной перегородки в левое предсердие. Эта аномалия развития является следствием расстройства развития вен или неправильного положения атриальной перегородки.
Из многочисленных вариантов наиболее частыми являются следующие три:
1. Легочные вены впадают в верхнюю, нижнюю полые вены, прочие большие вены или в сохранившуюся левую верхнюю полую вену.
2. Легочные вены впадают через венечный синус в правое предсердие.
3. Легочные вены впадают непосредственно через заднюю стенку в правое предсердие.
Эта аномалия развития не влияет на кровообращение плода. Во внеутробной жизни судьбу ребенка решает то обстоятельство, сколько легочных вен впадает неправильно в правое предсердие. Если эта аномалия развития касается только одной или двух легочных вен, то это хотя и является дополнительной нагрузкой для правой половины сердца и для малого круга кровообращения, но количество крови, впадающей в левую половину сердца, может быть достаточным для поддержания жизни. Если же большая часть вен впадает в правое предсердие, то в левую половину сердца и в большой круг кровообращения попадает только обогащенная кислородом кровь, протекающая через дефект перегородки.
Из симптомов этой аномалии развития физикальным обследованием можно обнаруживать только те, которые возникают в результате значительной перегрузки правой половины сердца. Правая половина сердца из-за протекающего через нее громадного количества крови расширяется, тупость сердца увеличена во все стороны. Громадная правая половина сердца, в значительной своей части расположенная в левой половине грудной клетки, сдавливает легкое. Левая половина сердца меньше, чем в норме. Результаты аускультации не характерные. Если вообще слышен шум, то он обычно характерен для атриального дефекта.
Кровяное давление низкое. Пульс низкий и редкий.
При рентгенологическом исследовании видно громадное расширение всей правой половины сердца. Правое предсердие занимает значительную часть правой половины грудной клетки. Правый желудочек смещает небольшой левый желудочек налево и назад. Таким образом, в саггитальном направлении тень сердца целиком и полностью образуется правой половиной сердца. Тень легочного конуса и легочной артерии выпячивается вперед. Верхушка сердца приподнята. При исследованиях, проведенных в косых положениях, также в глаза бросается расширение правой половины сердца. Если легочные вены впадают в сохранившуюся левую верхнюю полую вену, то сосуд на правой стороне расширяет срединную тень. Кровенаполнение легких громадное, часто наблюдаются застойный рисунок и «гилюсная пляска».
Желудочковый комплекс ЭКГ показывает такое отклонение, как и при различных формах синюшной болезни. Зубец Р обычно расширен, его продолжительность больше, чем в норме.
Постановка диагноза облегчается катетеризацией сердца, хотя это не во всех случаях решает вопрос. Если только часть легочных вен впадает в правое предсердие, мы получаем данные подобные, в случае дефекта атриальной перегородки. Если же все легочные вены впадают в правую половину сердца, то кислородная насыщенность крови правого предсердия и периферических артерий одинаковая. Через дефект атриальной перегородки в левое предсердие попадает смесь артериальной и венозной крови, кислородная насыщенность артериальной крови меньше, чем в норме, но цианоза нет. Очень большую диагностическую помощь оказывает то обстоятельство, если сердечный катетер может быть проведен из правого предсердия в какую-нибудь из легочных вен.
Операционное лечение этой аномалии развития известно.
Прочие аномалии развития вен. Из многочисленных других аномалий развития вен почти нет такой, которая повлияла бы на судьбу больного. Левая верхняя полая вена сама по себе не имеет значения, но она может мешать при проведении ангиокардиографии и катетеризации сердца.
В норме легочные вены несут артериальную кровь из легких и впадают в левое предсердие. Оттуда кровь попадает в левый желудочек и по аорте и артериям разносит кислород по всему организму.
При аномальном дренаже легочных вен они могут впадать в правое предсердие или в полые вены несущие венозную кровь в правое предсердие.
Этот порок может быть полным или частичным.
- При полном аномальном дренаже легочных вен нет прямого сообщения между легочными венами (малым кругом кровообращения) и левым предсердием (большим кругом кровообращения), т.е. все четыре легочные вены от обоих легких соединяются в один широкий сосуд-коллектор. Такое состояние несовсестимо с жизнью. Но если у ребенка имеются другие пороки развития (наличие дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незакрытое овальное отверстие), кровь все-таки может попадать в левые отделы сердца и возможно лечение.
- При частичном аномальном дренаже легочных вен, одна вена может впадать в левое предсердие и тогда состояние новорожденного зависит от объема аномального сброса крови.
Четыре типа этого порока сердца:
- легочные вены могут впадать в систему верхней полой вены, которая собирает венозную кровь от верхних конечностей и головы, встречается в 55% случаев
- впадение легочных вен в правое предсердие или в коронарный синус, встречается в 30% случаев
- легочные вены могут впадать в систему нижней полой вены, которая собирает кровь от нижних конечностей, внутренних органов, встречается в 12% случаев
- в 3% случаев могут быть различные комбинации этого состояния.
Варианты
I тип — СУПРАКАРДИАЛЬНЫЙ
Легочные вены впадают общим коллектором через аномальную вену в верхнюю полую вену либо в непарную вену.
II тип — КАРДИАЛЬНЫЙ — все легочные вены впадают в полость правого предсердия или коронарный синус.
III тип — ИНФРАКАРДИАЛЬНЫЙ — впадение всех легочных вен в воротную и нижнюю полую вену.
IV тип — СМЕШАННЫЙ — различное сочетание всех вариантов.
Cопутствующие дефекты
— Гипоплазия левых отделов сердца
Сопутствующая патология
— Агенезия селезенки или дополнительные доли
селезенки
— Патология желудочно-кишечного тракта (неправильный поворот кишечника, дивертикулы) — наиболее часто
— Кисты почек, подковообразная почка
— Патология костной системы
— Патология щитовидной железы и надпочечников
Диагностика.
— систолический шум во втором-третьем межреберье слева от грудины
— на электрокардиограмме — признаки нагрузки на правые отделы сердца
— при рентгеновском исследовании — увеличение камер правых отделов сердца и изменения в легких
— точная диагностика возможна только при зондировании сердца и ангиокардиографии
• относительное уменьшение размеров левых отделов сердца,
• дилатация правого предсердия и правого желудочка,
• парадоксальный характер движения межжелудочковой перегородки,
• при впадении легочных вен в коронарный синус за тенью сердца имеется пространство, образованное венозным коллектором.
Клиника
— цианоз, особенно – кончиков пальцев и слизистых (губ, рта)
— быстрая утомляемость при физической нагрузке
— признаки правожелудочковой недостаточности
После рождения клиника обусловлена рядом факторов:
— уровнем общелегочного сопротивления,
— наличием и степенью обструкции легочных вен,
— размером дефекта межпредсердной перегородки,
— состоянием миокарда правого желудочка.
Лечение.
При полном аномальном дренаже легочных вен, если состояние новорожденного критическое, обычно проводится закрытая септотомия (рассечение межпредсердной перегородки и создание сообщения между правыми и левыми отделами сердца).
Операция достаточно сложная, выполняется на открытом сердце и заключается в том, что общий коллектор легочных вен сшивается с левым предсердием, а отверстие в медпредсердной перегородке закрывают заплаткой. Таким образом восстанавливается нормальное кровообращение по двум разделенным кругам.
Отдаленные результаты операции достаточно хорошие.