Противопоказания для назначения ингибиторов апф

Содержание:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) появились в 1975 году, когда был синтезирован каптоприл. В настоящее время все ингибиторы АПФ, в зависимости от химической группы, связанной в их молекуле с ионом цинка в активных центрах ангиотензин I-превращающего фермента, разделяют на группы:

  • препараты с сульфгидрильной группой (каптоприл, метиоприл);
  • препараты с карбоксиалкильной группой (эналаприл, периндоприл, рамиприлрил);
  • препараты с фосфинильной группой (фозиноприл, церонаприл).

Биологической активностью обладают только каптоприл и лизиноприл, все остальные ингибиторы АПФ являются неактивными веществами, и превращаются в активные диацидные метаболиты только в результате гидролиза после всасывания в ЖКТ.

Механизм действия

В основе антигипертензивного действия ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность кининазы II, одновременно влияя на функциональную активность ренин-ангионтензиновой и калликреин-кининовой систем. Ингибиторы АПФ блокируют выработку ангиотензина II, который оказывает сильное сосудосуживающее действие. Таким образом, подавляя выработку ангиотензина II, ингибиторы АПФ оказывают не только лечебное действие при хронической сердечной недостаточности, но и предотвращают ее.

Фармакологи выделяют плазменную и тканевую системы АПФ — первый определяет регуляцию АД, второй — оказывает длительное модулирующее действие в тканях.

Подавление АПФ в плазме:

  • престариум — 80-95%
  • квинаприл — 80%
  • трандолаприл — 70-85%
  • рамиприл — 60-80%

Сродство к тканевому АПФ:

  • престариум — 6
  • квинаприл — 5,8
  • рамиприл — 5,2
  • эналаприл — 3,6

Подавление тканевого АПФ является профилактикой гипертрофии сердца, гипертрофии мышечного слоя артериол, гипертрофии клубочков почек с их последующей гибелью.

Высокой жирорастворимостью обладают рамиприл и периндоприл, имеющие наиболее выраженный кардиопротективный эффект.

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ делятся на 3 группы:

  1. препараты короткого действия (каптоприл, метиоприл) — прием 2-3 раза в сутки;
  2. препараты со средней продолжительностью действия (эналаприл) — 2 раза в сутки;
  3. препараты длительного действия (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл) — 1 раз в сукти.

Дозировка ингибиторов АПФ при лечении АГ, мг (рекомендуемая суточная доза/начальная доза/кол-во приемов в сутки):

  • каптоприл (капотен) — 12,5-100/12,5/2-3
  • эналаприл (ренитек) — 5-40/5/1
  • лизиноприл (привинил) — 5-40/5/1
  • цилазаприл (инхибейс) — 2,5-5/1/1
  • рамиприл (тритаце) — 1,25-7,5/1,25/1
  • периндоприл (престариум А) — 2,5-10/1/1
  • фосиноприл (моноприл) — 10-20/5/1-2
  • беназеприл (цибацен) — 10-40/2,5/1
  • моэксиприл (моэкс) — 7,5-15/3,75/1
  • трандолаприл (гоптен) — 1-4/0,5/1

Показания к назначению ингибиторов АПФ:

  • артериальная гипертензия;
  • сердечная недостаточность (дисфункция левого желудочка);
  • острый инфракт миокарда (высокая степень риска развития ИМ и при сердечной недостаточности после ИМ);
  • сахарный диабет (диабетическая нефропатия);
  • протеинурия;
  • гипертрофия левого желудочка;
  • пароксизмальная мерцательная аритмия;
  • метаболический синдром;
  • кардиоваскулярная протекция при атеросклерозе сонных артерий и артерий головного мозга.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:

  • стеноз артерии единственной функционирующей почки; двусторонние стенозы почечных артерий;
  • тяжелая почечная недостаточность (креатинин выше 300 мкмоль/л);
  • гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л;
  • выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);
  • аортальный стеноз;
  • беременность;
  • кормление грудью;
  • детский возраст;
  • индивидуальная непереносимость ингибиторов АПФ.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

В большинстве случаев ингибиторы АПФ хорошо переносятся больными, а побочные эффекты возникают редко. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при приеме ингибиторов АПФ: артериальная гипотония, гиперкалиемия, сухой кашель, нарушение функции почек, что проявляется повышенной концентрацией креатинина в сыворотке, ангионевротический отек.

Риск развития гиперкалиемии снижается при совместном применении ингибиторов АПФ с петлевыми и тиазидными диуретиками.

К неспецифическим побочным эффектам относят нарушение вкусовых ощущений, лейкопению, кожные высыпания, диспептические расстройства, развитие анемии.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение ингибиторов АПФ с тиазидными или петлевыми диуретиками усиливает гипотензивное действие и снижает риск развития гипокалиемии.

Лечение ацетилсалициловой кислотой совместно с рамиприлом сопровождается меньшим снижением сердечнососудистой летальности, чем лечение только ингибитором АПФ.

Факторами риска развития гиперкалиемии (наряду с почечной недостаточностью) у пациентов, которые получают ингибиторы АПФ, считаются одновременное применение солей калия, калийсберегающих диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств.

Ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, что способствует увеличению сахароснижающего эффекта препаратов инсулина.

В связи с усугублением миелотоксического влияния назначение ингибиторов АПФ больным, которые получают аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессанты, может повысить риск развития лейкопении.

По фармакокинетической классификации выделяют две группы ингибиторов АПФ:

  1. Препараты в активной форме.
  2. Пролекарства, которые преобразуются в активные вещества в печени.

Принцип действия препаратов

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих ПГ. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия).

Клинический опыт применения ингибиторов АПФ показывает, что у части больных с артериальной гипертензией препараты данной группы бывают неэффективными. Кроме того, достаточно часто после некоторого периода снижения АД на фоне приёма ингибиторов АПФ вновь отмечают его повышение, несмотря на увеличение дозы препарата.

Основные показания к применению

Показаниями к применению ингибиторов АПФ является лечение артериальной гипертензии со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями):

  • гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии),
  • гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний),
  • инфаркт миокарда в анамнезе,
  • сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности, они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных),
  • пожилой возраст.

Противопоказания к применению препаратов

Противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ является:

  • беременность (тератогенный эффект),
  • кормление грудью,
  • митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести к выраженной артериальной гипотензии),
  • чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД),
  • выраженные нарушения функций почек,
  • азотемия,
  • стеноз почечной артерии единственной почки,
  • гиперкалиемия,
  • бронхообструктивные заболевания (описаны случаи астматического статуса при приёме ингибиторов АПФ).

С осторожностью следует назначать препараты этой группы при двустороннем стенозе почечных артерий, аутоиммунных заболеваниях, нарушении функций печени или почек, наличии сухого кашля (появление побочного действия будет "прикрыто" уже существующим кашлем).

Ингибиторы АПФ при первичном гиперальдостеронизме неэффективны.

Побочные действия ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппетита, утомляемости обычно выражены незначительно. Возможны и более серьёзные побочные эффекты, особенно при применении в высоких дозах (для каптоприла более 150 мг/сут): артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель (у 1-30% больных, причём у 2% возникает необходимость отмены препарата), аллергические реакции (в том числе ангионевротический отёк), нейтропения, протеинурия.

К эффективным методам лечения артериальной гипертензии практически не имеющим побочных действий относится эндолимфатическая (лимфотропная) терапия.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента малотоксичны. В очень редких случаях возможна лейкопения. В качестве редкого побочного эффекта описаны гастроинтестинальные временные расстройства. В виде исключения возможны кожные аллергические реакции. Следует учесть, что эналаприл, метаболизирующийся в печени, способствует наклонности к холестазу. Он же способен у ряда больных спровоцировать кашель, по-видимому, вследствие нарастания содержания брадикинина. Все препараты этой группы не сказываются на состоянии липидного и углеводного обменов.

ИАПФ применяются для лечения артериальной гипертонии в виде монотерапии. При отсутствии желаемого эффекта препараты комбинируются с мочегонными, антагонистами кальция. Однако не следует комбинировать ИАПФ с клонидином (гемитоном, клофелинрм), а также с прямыми вазодилататорами во избежание резкого падения АД.

ИАПФ показаны для лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом, так как не нарушают углеводный обмен и способствуют снижению протеинурии при диабетической, нефропатии. Но особенно целесообразно применение ИАПФ при сочетании АГ\с сердечной недостаточностью и острым инфарктом миокарда, так как эти препараты обладают кардирпротёктивным действием.

Обнаружено, что при длительном применении ИАПФ и снижении АД регрессирует гипертрофия сердечной мышцы, а в экспериментах показана возможность уменьшения гипертрофии артериол.

Исходным препаратом группы ИАПФ является каптоприл (капотен). Он относится к препаратам первого поколения. Препараты второго поколения (эналаприл, рамиприл, квиниприл) имеют аналогичный механизм действия. Однако они действуют более длительно. Поэтому, если капотен приходится назначать два раза в сутки, для препаратов ИАПФ второго поколения достаточен однократный прием.

Противопоказанием к назначению ИАПФ является выраженный стеноз почечных артерий, так как отчетливое снижение давления за счет вазодилатации эфферентной артерии клубочка способно понизить фильтрацию первичной мочи. Так как препараты ИАПФ и их метаболиты выделяются с мочой, естественно, необходима особая настороженность при

Представляет опасность и назначение ИАПФ пациентам со стенозом устья аорты, так как уменьшение венозного возврата крови может не обеспечить достаточного градиента давления в левом желудочке сердца.

Клиническая практика показывает, что наибольшего эффекта в гипотензивной терапии удается достичь при назначении той или иной группы препаратов, ориентируясь н&вдди-видуальные особенности пациента и отличительные качества самих медикаментов.

Из нее следует, что имеется значительное число высокоэффективных препаратов гипотензивного действия. Каждая их группа имеет свои особенности, делающие их препаратами выбора для одних больных АГ и непоказанными для других.

Так, больным артериальной гипертензией с гиперкинетическим типом кровообращения со стенокардией и аритмиями наиболее показаны препараты класса ББ. При наличии ряда сопутствующих заболеваний, сопровождающихся повышением тонуса парасимпатической нервной системы, нарушениями проводимости ББ не показаны. Их назначение требует осторожности при одновременном применении гипогликемизирующих препаратов.

— Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Добавить комментарий