Професор ромащенко последствия хориоритинита

Содержание:

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.

Автор: М. Виталий Аркадьевич, врач-терапевт

Хориоидит – воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Хориоретинит – совместное воспаление сосудистой оболочки и сетчатки. Для понимания тесной взаимосвязи данных заболеваний необходимо понимать азы строения стенки глаза.

Стенка глаза состоит из 3-х главных слоев:

  • Наружная – фиброзная оболочка, самый поверхностный и прочный слой глаза представлен прозрачной выпуклой роговицей в передней части глаза, через которую проходит свет и склерой, плотной белесоватой соединительнотканной структурой охватывающей весь глаз.
  • Средняя – сосудистая оболочка, имеет в своем составе радужку, реснитчатое тело и хориоидею (собственно сосудистую оболочку), одной из функций которой является кровоснабжение структур глаза.
  • Внутренняя – сетчатая оболочка (сетчатка), это непосредственное продолжение элементов головного мозга, которые расположились в глазу, и выполняют задачу преобразования света в нервные импульсы.

Таким образом, из-за своего анатомического расположения сосудистой оболочки между склерой и сетчаткой изолированные ее воспаления встречаются редко, практически всегда в процесс вовлекается сетчатка. По причине схожести причин, патогенеза и лечения хориоидита и хориоретинита к ним применяются однотипные клинические подходы – что применимо к хориоидиту, практически в той же мере относится и к хориоретиниту.

Причины хориоидита

В подавляющем большинстве случаев хориоретинит глаза развивается вследствие заноса кровью инородного инфекционного либо неинфекционного агента в сосудистую оболочку глаза:

  1. Микобактерия туберкулеза;
  2. Бледная трепонема (сифилис);
  3. Бруцелла;
  4. Цитомегаловирус;
  5. Токсоплазма;
  6. Онхоцерк;
  7. Стафилококк;
  8. Стрептококк;
  9. Вирус герпеса;
  10. Различные грибки.

Само по себе состояние, когда в крови наблюдается циркуляция какой-либо инфекционного возбудителя, уже представляет из себя серьезную патологию и нередко является следствием иммунодефицита (прием иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция, хроническая наркотическая и алкогольная интоксикации, переохлаждение).

В развитии хориоретинита большое значение имеет уровень иммунного ответа на поступление антигена – чем больше выражено воспаление, тем тяжелее протекает заболевание, часто решающее значение имеет аллергический компонент, а поступление инородного агента является лишь пусковым механизмом. Также известны случаи аутоиммунных хориоидитов, когда повреждение сосудистой оболочки является следствием агрессии системы иммунитета против своего же организма.

Виды хориоидитов

По пути проникновения инфекционного агента все хориоидиты делят на две группы:

  • Эндогенные, наиболее частые – развиваются как результат попадания источника заболевания с током крови.
  • Экзогенные – следствие распространения воспаления на хориоидею от рядом расположенных очагов (воспаление роговицы, радужки, травма склеры).

По расположению патологического очага хориоретиниты делят на:

  1. Центральный хориоретинит – воспалительный процесс находится в центральной части глазного дна;
  2. Перипапиллярные – воспаление локализовано непосредственно по окружности головки зрительного нерва;
  3. Экваториальные – сетчатка и сосудистая оболочка воспалены в экваториальной части глаза;
  4. Периферические – воспалительный процесс затрагивает край глазного дна.

Оценивая характер самого воспаленного участка, хориоретиниты разделяют на очаговые (имеют относительно небольшую площадь и четко очерченные границы) и диффузные (захватывают большую часть глазного дна). В свою очередь очаговый хориоретинит встречается как изолированный (один очаг) и множественный.

Проявления хориоретинита

Поскольку в собственно сосудистой оболочке и сетчатке отсутствуют болевые рецепторы, для больных не характерны чувство боли или инородного тела в глазу. Симптомы хориоретинита связаны с поражением сетчатки и состоят из следующих жалоб:

  • Снижение остроты зрения;
  • Метаморфопсии – искаженное восприятие предметов, их формы, размера, положения в пространстве, цвета и иных зрительных характеристик;
  • Фотопсии – вспышки, молнии и искры в глазах;
  • Скотомы – участки «выпадения» зрения, когда какая-то часть поля зрения прекращает функционировать, «слепнет»;
  • Гемералопия – снижение зрения в сумерках в народе именуемое «куриной слепотой»;
  • Туман или пелена перед глазами;
  • Плавающие мушки в глазах.

В тех редких случаях, когда воспалена исключительно сосудистая оболочка, жалобы могут полностью отсутствовать.

Особенности отдельных видов хориоретинита

Туберкулезный хориоретинит

Туберкулезный хориоретинит на современном этапе развития медицины рассматривается как одно из проявлений туберкулёза – заболевания организма в целом, а не отдельного органа. Так, в зависимости от этапа течения туберкулеза, хориоретинит имеет различные особенности течения.

На этапе первичного туберкулеза, когда система иммунитета организма не имеет выраженного повышения чувствительности к туберкулезной палочке, попадание микобактерии туберкулеза в сосудистую оболочку глаз вызывает не развернутое заболевание, а абортивно протекающее бессимптомное воспаление, которое практически всегда проходит бесследно и может быть диагностировано лишь случайно при осмотре глазного дна.

При вторичном туберкулезе, когда уже имеется сформированный туберкулезный очаг и повышенная чувствительность иммунитета к микобактерии туберкулеза, попадание туберкулезной палочки в сосудистую оболочку глаз вызывает инфекционно-аллергическое воспаление, с образованием специфических гранулем.

Туберкулезный хориоретинит характеризуется рецидивирующим (повторяющимся) течением, при котором происходит яркое начало заболевания со значительным воспалительным компонентом и столь же быстрое угасание воспаления и клиники.

Туберкулезный хориоретинит по степени распространения может быть:

  1. Очаговым – на глазном дне наблюдается одна или несколько (но не более трех) туберкулезных гранулем (очагов воспаления);
  2. Диссеминированным – 4 и более очага гранулематозного воспаления различной давности, которые не сливаются;
  3. Диффузно-очаговым – встречается редко, характеризуется обширным поражением структур глаза, тяжелым течением с вовлечением в воспалительный процесс элементов стекловидного тела.

Туберкулезное поражение сосудистой оболочки глаз часто влечет за собой ряд тяжелых осложнений в виде катаракты, отслойки сетчатки, воспаления зрительного нерва, что нередко приводит к резкому снижению зрительных функций.

Токсоплазменный хориоретинит

Токсоплазменный хориоретинит – наблюдается практически во всех случаях заражения токсоплазмозом – паразитарным заболеванием домашних животных (кошек, собак, кроликов, грызунов и прочих), которое передается человеку. В подавляющем большинстве случаев развивается при передаче токсоплазмы от зараженной матери ребенку через плаценту внутриутробно. Однако не исключены, хотя и достаточно редки, случаи заражения токсоплазмозом взрослых, особенно при угнетении системы иммунитета.

Поражение сосудистой оболочки глаз при токсоплазмозе начинается с поражения сетчатки, поскольку возбудитель первично поражает именно ее, а уже потом воспаление распространяется на хориоидею.

Токсоплазменный хориоретинит характеризуется рецидивирующим течением и от стадии болезни зависит картина глазного дна. На этапе ремиссии (затухания) на глазном дне определяются четко ограниченные выраженно пигментированные очаги. На этапе обострения воспаление продолжается от края старого очага. Также при обострении отмечают частые обширные кровоизлияния в сетчатку, вплоть до ее отслойки.

В связи с тем, что заражение токсоплазмой при беременности несет тяжелые последствия для плода (нередко вплоть до внутриутробной смерти или глубокой врожденной инвалидности) категорически запрещен контакт беременной с домашними животными, их выделениями, сырым и недостаточно приготовленным мясом.

Сифилитический хориоретинит

  • Периферия глазного дна содержит множество мелких светло-желтых и темных очагов в виде «соли с перцем»;
  • Периферия глазного дна содержит крупные пигментированные очаги с незначительным количеством очагов атрофии хориоидеи;
  • Периферические отделы глазного дна содержат многочисленные зоны атрофии сосудистой оболочки с единичными включениями пигментных очагов;
  • Периферия глазного дна выраженно пигментирована, зоны атрофии не определяются.

В каждом из описанных случаев происходит снижение остроты зрения, наихудший прогноз имеет последний тип.

В случае приобретённого сифилиса на этапе острой стадии заболевания наблюдается диффузный хориоретинит с вовлечением в процесс стекловидного тела и кровоизлияниями в сетчатку. На этапе ремиссии на первый план выходят признаки атрофических изменений сосудистой оболочки. При сифилитическом хориоретините наблюдаются выраженные нарушения функции зрения, что вынуждает обращаться за медицинской помощью в начале заболевания.

Центральный серозный хориоретинит

Центральный серозный хориоретинит или центральная серозная хориоретинопатия – заболевание, впервые описанное в 1866 году, природа возникновения которого до сих пор достоверно не известна и вызывает споры у врачей и ученых-офтальмологов.

В начале болезни появляется туман перед глазами, который через 2-3 дня приобретает вид темного пятна в поле зрения (положительная скотома). Также больные часто отмечают метаморфопсии, фотопсии, падение зрения до сотых долей, и прочие признаки поражения сетчатки.

Заболевание протекает в три этапа и при этом нередко идет циклически.

На первой стадии происходит наиболее яркое проявление вышеописанных симптомов. На глазном дне в области макулы определяется несколько выступающее вперед округлое или овальное помутнение сетчатки с четкими контурами, которое огибают сосуды.

Спустя некоторое время, вплоть до нескольких месяцев, наступает вторая стадия – на глазном дне помутнение рассасывается, а на его месте определяются белесоватые точки, при этом симптомы сохраняются, но начинают медленно регрессировать.

На третьей стадии происходит полное восстановление зрения, а на сетчатке сохраняются остаточные явления в виде мелких, желтых и обесцвеченных участков.

Заболевание может затрагивать один или два глаза, проходить бесследно или приводить к тяжелым нарушениям зрения, прогнозировать исход данного заболевания крайне сложно.

Диагностика хориоретинита

Диагностика хориоретинита глаз проводится на основании системного подхода для определения причин и непосредственного возбудителя с целью назначения адекватного лечения направленного на все звенья болезни.

  1. Опрос проводится с целью определения жалоб, темпа их развития, установления сопутствующих заболеваний (аутоиммунных, инфекционных), травм и операций глаза.
  2. Визуальный осмотр и пальпация не имеют какой-либо диагностической значимости.
  3. Лабораторные исследования:
    • общий анализ крови и мочи (для исключения хронических воспалительных процессов, аутоиммунных и системных заболеваний);
    • биохимический анализ крови (глюкоза крови, ферменты печени), для определения возможности назначения высоких доз кортикостероидных противовоспалительных препаратов;
    • бактериологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
    • реакция Вассермана (RW) для исключения сифилиса;
    • иммунологическая диагностика ВИЧ, гепатитов B и C, токсоплазмоза.
    • Инструментальные исследования:
      • визометрия – определение остроты зрения;
      • биомикроскопия – определяет состояние светопроводящих систем глаза;
      • тонометрия – определяет внутриглазное давление;
      • офтальмоскопия – позволяет оценить состояние сетчатки и сосудистой оболочки;
      • периметрия – определяет состояние полей зрения;
      • рентгенологическое исследование легких и головы с целью диагностики туберкулеза, травм и очагов хронических инфекций, которые могут быть источником возбудителя хориоретинита;
      • флуоресцентная ангиография – определяет состояние кровотока сетчатки и хориоидеи
      • УЗИ глазного яблока – позволяет оценить состояние оболочек глаза, когда их визуальный осмотр затруднен.

      Перечень иных диагностических процедур и консультаций специалистов определяется лечащим врачом, ведущим диагностический поиск.

      Видео: ангио-ОКТ в диагностике центральной серозной хориоретинопатии

      Лечение хориоретинита

      Самостоятельное лечение хориоретинита недопустимо! Назначение любых препаратов без проведения всего комплекса диагностических мероприятий и без их трактовки квалифицированным специалистом может перевести процесс в хроническую форму, либо нанести вред вашему здоровью. Проводимое лечение должно быть комплексным, влияющим на все звенья патологического процесса. Включает в себя:

      Оперативное лечение непосредственно хориоретинита не производится, однако его последствия (отслойка сетчатки, шварты стекловидного тела) нередко подвергают хирургическим методам лечения.

      Заболевание – это следствие замедления кровотока в задней части глаза. Объясняется оно тем, что сосуды в этой области образуют широкое ложе, в котором замедляется ток крови и легче оседают различные инфекционные агенты.

      Причины

      За развитие хориоретинита обычно отвечают следующие причины:

      • контакт оболочки глаза с агентом инфекционного типа и неспособность защититься от воздействия извне;
      • патологии аутоиммунного типа;
      • контакт с глазной оболочкой вирусных агентов, таких как ВИЧ, герпес, грипп;
      • снижение защитных сил организма (выраженный иммунодефицит);
      • травматизация глаз различной степени тяжести;
      • реакции аллергического типа;
      • далеко зашедшая миопия;
      • контакт с радиацией в течение длительного времени.

      Лечение патологии зачастую будет зависеть от причины, приведшей к ее развитию. Чтобы терапия проводилась правильно, обращаются к специалисту, который сможет воздействовать не только на симптомы, но и на основной фактор формирования заболевания.

      Классификация

      В медицине заболевание подразделяется на несколько разновидностей. Классификация основана на множественности очагов, области воспаления и типе течения.

      Разделение по области воспаления выглядит следующим образом:

      • центральный серозный хориоретинит (характеризуется поражением макулярной области глаза);
      • экваториальный, при котором очаг воспаления находится в области экватора зрительного органа;
      • перипапиллярный, характеризующийся воспалением в непосредственной близости от зрительного нерва;
      • периферический, при котором патологический процесс проходит по зубчатой линии.

      По множественности очагов выделяют:

      • очаговый хориоретинит, при котором можно обнаружить единственный очаг воспаления, располагающийся где угодно;
      • мультифокальную диссеминированную патологию, при которой выявляется несколько воспалительных очагов, затрагивающих несколько участков зрительного органа;
      • диффузный, при котором формируется большое количество очагов, имеющих тенденцию не только к росту, но и к слиянию.

      По типу течения патологию подразделяют на острую и хроническую.

      Отдельно выделяют заболевание, провоцируемое токсоплазмой, туберкулезом, сифилисом и ВИЧ-инфекцией, а также нейрохориоретинит. Эти виды хориоретинита могут иметь свою специфическую клиническую картину.

      Так, например, токсоплазмозный хориоретинит в основном является врожденным. При токсоплазмозе болезнь может уходить в ремиссию, которая затем будет сменяться обострением. Кроме глаз поражаются и другие органы и системы. Необходимо своевременное и наиболее полное лечение, чтобы предотвратить расслоение сетчатки.

      Туберкулезный тип болезни характеризуется чаще всего вторичным поражением после легких. На глазном дне удается обнаружить специфические туберкулы, которые после излечения оставляют рубцы. Рубцы могут как рассасываться со временем, так и оставаться на всю жизнь.

      При сифилисе определяется картина, называемая офтальмологами «соль и перец». Очаги поражения чередуются с нормальными участками и очагами фиброза, что создает специфический рисунок, позволяющий диагностировать сифилитическое поражение глаза на 100%.

      На фоне ВИЧ развивается поражение цитомегаловирусом. По сути вирус иммунодефицита не влияет на глаза, но он снижает защитные силы организма, что позволяет другим инфекциям беспрепятственно провоцировать развитие патологии. Нейрохориоретинит характеризуется выраженными симптомами, которые требуется купировать в короткие сроки.

      Симптомы

      Симптомы заболевания зависят от его формы. Периферическая патология нередко протекает без каких-либо жалоб и обнаруживается случайно, во время профилактического осмотра.

      Центральный хориоретинит может характеризоваться:

      • появлением «мушек» перед глазами;
      • жалобами на куриную слепоту т. е. снижение остроты зрения в сумеречное время;
      • сильным повышением светочувствительности;
      • признаками метаморфопсии (искажение зрения);
      • болевыми ощущениями в глазах при их напряжении, моргании;
      • помутнением сетчатки;
      • жалобами на возникновение в поле зрения характерных «вспышек».

      Признаки хориоретинита глаз могут в течение длительного времени игнорироваться пациентом, пока их выраженность не будет достаточно сильной, чтобы обратиться к врачу.

      Какой врач занимается лечением хориоретинита?

      Лечением заболевания занимается в основном врач-офтальмолог. В зависимости от причины патологии дополнительно могут подключаться фтизиатры, инфекционисты, иммунологи-аллергологи и другие специалисты.

      Диагностика

      Если появились симптомы поражения сосудистой оболочки глаз, прежде чем назначить лечение, врач проведет диагностику, чтобы убедиться, что диагноз поставлен верно.

      Используют следующие диагностические методы:

      • определяют есть ли снижение остроты зрения;
      • проводят периметрию – исследование полей зрения;
      • делают рефрактометрию – определение оптических свойств органа зрения;
      • проводят биомикроскопию, позволяющую диагностировать болезни с помощью специальной офтальмологической щелевой лампы;
      • исследуют глаз в проходящем свете;
      • проводят офтальмоскопию.

      По усмотрению врача возможно дополнительное проведение ангиографии для более обстоятельного осмотра сосудов, томографии сетчатки или УЗИ.

      Дополнительно, чтобы установить причины патологии, проводят общие анализы мочи и крови, делают флюорографию, может быть рекомендован анализ на антитела к различным вирусам. В ряде случаев проводится КТ грудной клетки, проба Манту.

      Лечение

      Лечение хориоретинита во многом зависит от того, какая причина способствовала его развитию. Местно патологию практически не лечат, так как подобный вид терапии не показал себя как эффективный. Используют различные группы препаратов, которые подбираются индивидуально.

      Этиотропная терапия направляется на устранение основной причины. Человеку могут прописать антибиотики, противовирусные препараты, индукторы интерферонов или интерфероны. Бактериальная патология лечится сначала антибиотиками широкого спектра действия, а затем подбирается узконаправленный препарат.

      Назначаются лекарства противовоспалительного типа. Могут использоваться Диклофенак, Гидрокортизон, Дексаметазон. Рекомендована гипосенсибилизация с помощью Супрастина, Эриуса и других подобных лекарств.

      Дополнительно по усмотрению врача используют:

      • дезинтоксикационную терапию, препараты вводятся капельно внутривенно, подойдут гемодез или обычный раствор глюкозы;
      • иммунотерапию, могут использовать как иммуносупрессоры при болезнях аутоиммунного типа, так и иммуностимуляторы при вирусных или бактериальных инфекциях;
      • витаминотерапию, рекомендуется активное употребление витаминов группы B, витамина C;
      • местное введение ферментов, которые способствуют устранению воспалительного очага.

      Все лекарства рекомендуется принимать или системно, или в виде инъекций парабульбарного или ретробульбарного типа. Лечение может варьироваться и изменяться по ходу. Если видимого эффекта не наблюдается, пациенту рекомендуется экстракорпоральная детоксикация, гемосорбция, плазмаферез.

      Осложнения

      Если лечение проведено несвоевременно или неправильно, возможно развитие различных осложнений. Наиболее часто в качестве последствий хориоретинита наблюдают:

      • отслоение сетчатки;
      • ретинальные кровоизлияния рецидивирующего типа;
      • мембрану неоваскулярного типа;
      • тромбоз вен, обеспечивающих отток крови из сетчатки;
      • полную слепоту.

      Предотвратить развитие осложнений можно, если своевременно обратиться к врачу за помощью.

      Профилактика

      Хориоретинит – заболевание, которое поддается профилактике, если соблюдать несколько простых правил. Рекомендуется:

      • не допускать травматизации глаза;
      • своевременно обращаться к офтальмологу при появлении подозрений на какое-либо глазное заболевание;
      • своевременно лечить другие патологии органов и систем, которые могут осложниться хориоретинитом;
      • в профилактических целях посещать врача-офтальмолога хотя бы раз в полгода.

      Хориоретинит – опасное заболевание, причин для которого может быть много. Самостоятельные попытки лечить патологию недопустимы, так как максимум, что может сделать человек в домашних условиях – это сгладить симптомы, но не подействовать на факторы, которые привели к формированию патологии.

      При первых симптомах поражения сосудов глаз необходимо обращаться к врачу-офтальмологу. Своевременная консультация со специалистом не только существенно облегчит лечение, но и защитит человека от возможных осложнений, одно из которых – полная и необратимая слепота.

      Автор: Волкова Арина, врач,
      специально для Okulist.pro

      Полезное видео о хориоретините

      *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

      Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

      Читайте в новом номере

      Modern approaches to the complex treatment for chorioretinitis of various aetiology

      for chorioretinitis of various aetiology
      G.S. Polunin, O.K. Vorobyeva
      Authors examine modern peculiarities of chorioretinitis aetiology and treatment. They also give the results of the treatment of 512 patients (623 eyes) with chorioretinitis of various aetiology.

      В последние годы отмечается увеличение числа больных с хориоретинитами различной этиологии, при этом отмечается значительный рост вирусных и цитомегаловирусных хориоретинитов, в меньшей степени – бактериальных, токсоплазмозных, бруцеллезных, при системных заболеваниях, а также при ВИЧ-инфекции, сифилисе, туберкулезе, различных микст–форм (хориоретиниты смешанной этиологии, например туберкулезный с вирусом простого герпеса и пр.).
      Довольно часто клиническое течение хориоретинитов различной этиологии, отличающихся от передних увеитов более длительным и тяжелым воспалительным процессом, сопровождается такими серьезными осложнениями, как помутнения и кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния и геморрагии сетчатки, формирование субретинальных неоваскулярных мембран, витреоретинальных шварт. Эти осложнения приводят к снижению зрения, вплоть до слабовидения и слепоты, и стойкой утрате трудоспособности.
      Проблема эффективного лечения острых хориоретинитов и их осложнений не раз поднималась в отечественной и зарубежной литературе. Обсуждается эффективность различных методов лечения, но все они в основном сводятся к своевременному применению кортикостероидов и антибиотиков, как наиболее эффективных противовоспалительных средств, и различных методов, направленной на разрешение осложнений, возникших после обострения или острого начала хориоретинита. Особенного подхода к терапии требуют хориоретиниты, вызванные вирусом простого герпеса.
      В настоящей статье приводятся результаты комплексного лечения рецидивирующих хориоретинитов различной этиологии и их осложнений, с учетом подходов, разработанных в нашем институте за последние годы.
      Материал и методы
      Под наблюдением находились 512 больных (623 глаза) с хориоретинитом. Возраст больных колебался от 29 до 76 лет. Этиологический диагноз устанавливали на основании поиска инфекционного агента и выявления этиологического фактора. Для этого больные были консультированы отоларингологом, стоматологом, ревматологом, фтизиатром, ретгенологом, гинекологом, нефрологом, иммунологом и другими специалистами.
      Комплексное лечение острого хориоретинита было направлено на купирование острого воспалительного процесса и лечение осложнений, вызванных перенесенным заболеванием.
      В случае клинико–лабораторного подтверждения этиологии заболевания лечение острого хориоретинита начинали с терапии этиологического заболевания. При фокальной инфекции в организме проводили антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия – гентамицин, клафоран, кефзол в виде парабульбарных инъекций, а также сумамед, абактал, ципробакт, максаквин в сочетании с нистатином и гепатопротекторами.
      При туберкулезной инфекции проводилась противотуберкулезная терапия совместно и под активным наблюдением фтизиатра.
      При герпетической этиологии назначалась противовирусная терапия: полудан (биосинтетический интерфероноген, который устраняет иммунодепрессию и усиливает активность естественных киллеров) в виде парабульбарных инъекций № 10–20; ацикловир по 200 мг 5 раз в день внутрь до 10 дней или по 250 мг внтутривенно 2 раза в день в течение 5–10 дней. В дальнейшем с целью профилактики обострения хориоретинита проводили курсы вакцинации.
      При цитомегаловирусной инфекции препаратами выбора являлись фоскарнет, фамцикловир, ридостин, изопринозин в таблетках.
      При системных заболеваниях проводилась совместно и под наблюдением ревматолога длительная терапия кортикостероидами и цитостатиками.
      При лечении острого воспалительного процесса на глазном дне при хориоретините применялись:
      • кортикостероиды (при невирусной этиологии хориоретинита) – в виде парабульбарных инъекций дексаметазона (а также дипроспана, кеналога, целестона), внутривенно в виде пульс–терапии;
      • нестероидные противовоспалительные средства – вольтарен (по 3,0 внутримышечно № 5–10), а также диклофенак, пироксикам (парабульбарные инъекции, таблетки, свечи), целебрекс (таблетки, свечи);
      • неспецифическая иммуномодулирующая терапия: тималин или тактавин внутримышечно, циклоферон внутривенно или внутримышечно, декарис внутрь, лейкоферон, амиксин в таблетках.
      • ферментотерапия: в остром периоде – ингибиторы ферментов гордокс или контрикал внутривенно и парабульбарно, в период ремиссии – лекозим, коллализин, гемаза парабульбарно до 10 инъекций на курс;
      • антиоксиданты (эмоксипин, цитохром С, гистохром парабульбарно и внутривенно капельно), ангиопротекторы, гемостатики (дицинон парабульбарно, внутривенно, в таблетках);
      • при необходимости добавляли лазеротерапию глазного дна, плазмаферез.
      Результаты и обсуждение
      Офтальмогерпетические хориоретиниты характеризовались разнообразием клинической картины. Рецидивирующий характер хориоретинит приобретает у 35–50% инфицированных вирусом простого герпеса (ВПГ). Для уточнения диагноза офтальмогерпеса проводили исследование с помощью очаговой аллергической пробы с герпетическими вакцинами (авторское свидетельство № 986418 от 1982 г.). Помимо этого применяли реакцию бласттрансформации лимфоцитов периферической крови, определение циркулирующих иммунных комплексов, циркулирующих антител (степень напряженности вирусемии). К факторам, определяющим хроническое течение рецидивирующего хориоретинита, были отнесены наличие сенсибилизации к инфекционным агентам (к туберкулину, ВПГ, цитомегаловирусу (ЦМВ), стрептококку, стафилококку, токсоплазмину, S–антигену и пр.). Выявляли дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций, депрессию функциональной активности Т–лимфоцитов. Содержание основных субпопуляций определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител к дифференцированным антигенам СD3+, СD4+, СD8+, СD16+. Исследовался также фагоцитарный индекс, и для исследования ДНК ВПГ применялась полимеразная цепная реакция.
      Острое начало хориоретинита было вызвано вирусной герпетической инфекцией у 253 больных, фокальной инфекцией – у 168, туберкулезом – у 29, системными заболеваниями соединительной ткани – у 21, ЦМВ – у 9, микст–формы выявлены у 32 больных.
      При хориоретинитах туберкулезной этиологии очаги по форме были округлой, овальной формы, разбросанными по всему глазному дну и локализованные, как правило, в хориоидее, с последующей выраженной пигментацией. При хориоретинитах, вызванных ВПГ, очаги локализовались чаще всего в центральной зоне, носили сливной характер и локализовались как в сетчатке, так и сетчатке–хориоидее, пигментация была их слабо выраженной, и как правило, присоединялись ретинальные кровоизлияния.
      При остром воспалительном процессе локальный отек сосудистой и сетчатой оболочек вокруг очага воспаления наблюдали у всех больных. При длительном воспалительном процессе клеточная инфильтрация с экссудацией приводила к помутнениям стекловидного тела, выявленным у 128 пациентов. Преретинальные кровоизлияния и геморрагии были отмечены у 203 пациентов. Формирование субретинальной неоваскулярной мембраны отмечалось в случаях центральной локализации очага при хориоретините, вызванном ВПГ.
      При офтальмогерпесе очаговая аллергическая проба с герпетической вакциной была положительной, а при туберкулезной этиологии – отрицательной. И наоборот, очаговая аллергическая проба с туберкулином была положительной при туберкулезной этиологии хориоретинита, и отрицательной – при ВПГ.
      Оценку эффективности лечения проводили по следующим критериям: повышение остроты зрения, купирование признаков воспаления, резорбция воспалительного экссудата и клеточной инфильтрации стекловидного тела, купирование активных воспалительных очаговых изменений на глазном дне, удлинение периодов ремиссии, улучшение иммунологических показателей, уменьшение сроков лечения; уменьшение проявлений аутоагрессии, нормализация показателей фагоцитарного индекса и функциональной активности нейтрофилов, уменьшение дисиммуноглобулинемии, активация противовирусного иммунитета.
      Купировать воспалительный процесс удалось у всех пациентов в сроки 18–27 дней. Быстрой ремиссии удалось достичь у пациентов с хориоретинитом, возникшим в результате наличия в организме очагов фокальной инфекции. Более длительное лечение острого воспаления потребовалось у пациентов с вирусными хориоретинитами, а также при микст–формах и системных заболеваниях.
      Средства, используемые нами у больных с хориоретинитом в период ремиссии, были направлены на рассасывание помутнений в стекловидном теле и лизис ретинальных геморрагий.
      После комплексной терапии хориоретинитов у больных с фокальной инфекцией выраженный терапевтический эффект отмечен у 109 больных, стабилизация – у 47, количество рецидивов – 27. У больных с хориоретинитами ВПГ–этиологии выраженный терапевтический эффект отмечен у 230 пациентов, стабилизация у 18, количество рецидивов – 5. У больных с туберкулезными хориоретинитами выраженная положительная динамика отмечена у 20, стабилизация у 7, рецидивы у 2. При микст–форме – выраженный эффект у 24, стабилизация у 6, рецидив у 1. У больных с ЦМВ – выраженный эффект лечения у 5, стабилизация – у 3, рецидив – у 1. При системных заболеваниях – выраженный эффект у 12, стабилизация у 7, рецидив у 3.
      Таким образом, проведенные клинические исследования подтвердили высокую эффективность комбинированного лечения больных с хориоретинитами различной этиологии. Правильно подобранная специфическая и неспецифическая антибактериальная и противовирусная химиотерапия, а также иммуномодулирующая терапия, обладая синергическим эффектом, способствовала уменьшению вероятности формирования резистентных к проводимой терапии форм заболеваний, и приводила к более быстрому купированию острого воспаления, уменьшению сроков лечения и количества рецидивов, эффективному лечению осложнений.

      Добавить комментарий