Проба с физической нагрузкой отрицательная

ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой: тредмил тест, вэлоэргометрия

Проба с дозированной физической нагрузкой является одной из наиболее широко используемых электрокардиографических методик. Процедура относительно безопасна (особенно, если выполняется не после перенесенного инфаркта миокарда и не у пациентов, страдающих злокачественными желудочковыми тахикардиями) – частота осложнений (инфаркта миокарда, смертельных) составляет от 1:2500 до 10:10000 и зависит от особенностей изучаемой популяции.

Показания к выполнению данных исследований: диагностика стенозирующего поражения коронарных артерий у взрослых больных с возможной ишемической болезнью сердца (ИБС) по клиническим данным.

Основные абсолютные противопоказания к проведению пробы:
• острый инфаркт миокарда (в течение двух дней);
• нестабильная стенокардия;
• наличие неконтролируемых нарушений ритма, вызывающих гемодинамические нарушения; симптоматичный тяжелый аортальный стеноз;
• плохо контролируемая симптоматичная сердечная недостаточность;
• острая эмболия легочной артерии/инфаркт легких;
• острые миокардиты или перикардиты; острое расслоение аорты.

Относительные противопоказания (которыми можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска):
• поражение ствола левой коронарной артерии;
• умеренно выраженные стенозы клапанов сердца;
• электролитные нарушения;
• тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 200 мм рт. ст., диастолическое – выше 110 мм рт. ст.);
• выраженные тахиаритмии или брадиаритмии;
• гипертрофическая кардиомиопатия(ГКМП) или другие формы обструкции выходного тракта;
• психоэмоциональная или физическая неполноценность, обусловливающая невозможность адекватного выполнения соответствующей нагрузки;
• АВ-блокады высокой степени.

Вэлоэргометрия – электрокардиографический метод диагностики, выполняемый на велоэргометре с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки.

Все велоэргометры тарированы таким образом, что задаваемая мощность обеспечивается при режиме педалирования 60 оборотов в минуту – за этим должен следить больной, поскольку отклонение стрелки свидетельствует об изменении фактически выполняемой мощности работы.

При проведении велоэргометрии выполняемую в единицу времени работу называют мощностью, единицами измерения которой являются 1кгм/мин и 1 Вт (1 Вт соответствует 6 кгм/мин, а 1 кгм/мин – 0,167 Вт). Чаще используют ступенчатую непрерывно возрастающую нагрузку с шагом 25-50 Вт и длительностью ступени 3 мин до достижения конечной точки исследования.

Велоэргометры более дешевы, занимают меньше места, дают меньшее количество артефактов при регистрации ЭКГ, а потому допускают комбинированное использование других методик (например, в отделении неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии мы используем этот вид нагрузки в комбинации с поверхностным многоканальным картированием). Однако, на этом преимущества велоэргометрии и заканчиваются, поскольку ее использовании ассоциируется с более низкими значениями максимального потребления кислорода и анаэробным порогом, по сравнению с тредмил тестом; максимально достигаемая ЧСС и уровень метаболических показателях в обоих случаях близки.

Тредмил тест – это нагрузочный тест, имитирующий ходьбу в гору под контролем ЭКГ.

При выполнении тредмил теста выполненную нагрузку оценивают в метаболических единицах или метаболических эквивалентах (MET), соответствующих единице потребления кислорода в состоянии покоя. 1 MET эквивалентен 3,5 мл O 2 /кг/мин.

Тредмил доступно несколько различных протоколов, так что можно подобрать соответствующий состоянию больного. Скорость ходьбы на дорожке регулируется в широких пределах, нагрузку можно увеличивать, создавая градуируемый уклон, что имитирует ходьбу в гору. Мониторирование ЭКГ, контроль за состоянием больного осуществляют непрерывно в течение всей нагрузки: 1 раз в минуту производят распечатку ЭКГ; АД измеряют на последней минуте каждой ступени. Необходимо быть готовым к тому, что в ряде случаев патологические изменения возникают только в восстановительном периоде. Больным, особенно тем из них, которые выполнили значительную нагрузку, желательно иметь «охлаждающий» период, что в ряде случаев позволяет избежать развития постнагрузочной гипотензии. В то же время последний может отсрочить или затруднить диагностику депрессии сегмента ST. Мониторирование необходимо продолжать не менее 6 мин после нагрузки или до нормализации гемодинамических параметров (ЧСС, АД).

Клинико-электрокардиографическими критериями прекращения нагрузки являются:

1) возникновение приступа стенокардии;
2) выраженная общая слабость;
3) значительные нарушения ритма и проводимости сердца;
4) характерные изменения сегмента ST на ЭКГ (смещение более чем на 1 мм от изоэлектрической линии);
5) достижение во время нагрузки числа сердечных сокращений, составляющих 85% от максимальной величины.

Интерпретация полученных результатов стресс проб

Пробы могут быть отрицательными, положительными, сомнительными и неинформативными (незавершенными).
При отрицательной пробе испытуемый достигает заданной ЧСС, но, несмотря на естественное утомление, у него не возникают клинико-инструментальные признаки ишемии миокарда.
При положительной пробе появляются объективные признаки ишемии миокарда независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии.
Важно заметить, что пробы, не доведенные до намеченной ЧСС, даже при отсутствии каких-либо клинико-инструментальных признаков ишемии миокарда, следует считать незавершенными или неинформативными.
Проба считается сомнительной, если соответствующие клинико-электрокардиографические изменения имеются, но не носят достоверный характер.

Как сделать тредмил тест, велоэргометрию

Осмотр врача-кардиолога и обследования проводятся по предварительной записи по адресу: г. Москва, Рублевское шоссе д. 135.

Для предварительной записи Вам следует отправить заявку с указанием даты желаемого обследования по e-mail: heart-master@yandex.ru или заполнив контактную форму на сайте в разделе “контакты”.

Источник:
Голухова Е.З. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Пробы с физической нагрузкой

Пробы с физической нагрузкой имеют разные области применения. Одно из главных — это проведение дифференциального диагноза ИБС с другими заболева­ниями и выявление скрытой коронарной недостаточности. Физическая нагрузка увеличивает потребность миокарда в кислороде и притоке крови по коронарным сосудам, и выявляет несоответствие между потребностью миокарда в кис­лороде и его поступлением к сердцу по коронарным сосудам.

Велоэргометрия. Тест проводится через 1-1,5 часа после еды, как правило — в по­ложении пациента сидя. Пациент вращает ногами педали со скоростью при­мерно 60 об./мин. ЭКГ регистрируют в шести грудных отведениях и в модифи­цированных отведениях от конечностей: электроды с рук крепятся или спереди в области ключиц справа и слева или сзади в область правой и левой лопатки; с ног — обычно сзади на поясничной области, соответственно справа и слева.

Велоэргометрия позволяет дать пациенту адекватно подобранную, точно дози­руемую и стандартизованную нагрузку. Изменения ЭКГ как правило появляются лишь во время выполнения пробы и быстро исчезают после ее прекращения. Непре­рывный контроль ЭКГ и АД позволяет в любой момент прекратить пробу.

У здоровых людей и больных ИБС максимальная частота сердечных сокраще­ний, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом. При проведении пробы дают субмаксимальную нагрузку при достижении которой частота ритма должна составлять 85% от максимальной, соответствующей данному возрасту. Макси­мальная ЧСС = 220 — возраст больного в годах. Величину нагрузки определяют в ваттах или метаболических единицах (Met).

Чаще всего используют непрерывную ступенчато возрастающую нагрузку.

Методика проведения пробы: регистрируют исходную ЭКГ, измеряют арте­риальное давление, вычисляют субмаксимальную ЧСС, по достижении которой пробу необходимо прекратить.

Начальная нагрузка составляет 25 или 50 Вт. В последующем происходит ступенчатое увеличение мощности каждые 3 минуты на 25 Вт. Измерение давле­ния и запись ЭКГ производится в конце каждой ступени нагрузки. Кроме того, проводится непрерывный контроль ЭКГ на мониторе. После достижения субмаксимальной ЧСС или раньше опять ставят первую ступень мощности, и пациент вращает педали еще 3 минуты. После остановки велоэргометра в тече­ние 10 мин пациент отдыхает, последовательно через 1, 3, 5, 7 и 10 мин запи­сывают ЭКГ и измеряют давление. Когда достигнута исходная ЧСС, исследо­вание завершается.

Изменения, при которых пробу прекращают, не доводя до достижения суб­максимальной ЧСС:

Изменения на ЭКГ (депрессия или подъем ST, частые экстрасистолы, мерца­ние-трепетание предсердий, СА и АВ блокады и др.).

Изменение давления (пробу прекращают при достижении АД 220/120 мм рт. ст., а также при отсутствии прироста АД или уменьшении систолического АД)

Появление одышки, удушья.

Головокружение, предобморочное состояние.

Изменение цвета лица: бледность, цианоз.

Общая усталость, слабость, боль в ногах.

Отказ больного от дальнейшего проведения исследования.

Тест с 6-минутной ходьбой (англ.: 6MWD six-minute walking distance). Тест 6MWD проводится в соответствии со стандартным протоколом. Изначально пациента надо проинформировать о целях теста. Им предлагается хо­дить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. Пациентам разрешается останав­ливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновлять ходьбу, когда они сочтут это возможным. Перед началом и в конце теста оценивается одышка по шкале Борга или визуальной аналоговой шкале, ЧСС, частота ды­хания (ЧД) и насыщение крови кислородом (SaO2). Пациенты должны завершить ходьбу при возникновении следующих симптомов: очень тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах, а также при снижении БаО2до 80-86%.

Измеряется пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах (6MWD) и срав­нивается с должным показателем 6MWD(i).

Наибольшую ценность данный тест имеет в выявлении ответа больного на приме­няемые лечебные и реабилитационные мероприятия.

Нитроглицериновая проба

Используется для выявления коронарной недостаточности.

При проведении нитроглицеринового теста пациенту дают 1 или 0,5 таблетки нитроглицерина под язык. ЭКГ регистрируют до приема нитроглицерина, а затем последовательно на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах после приема. Пробу обычно проводят утром натощак или через длительный период после приема пищи в го­ризонтальном положении исследуемого.

Проба противопоказана пациентам с пониженным давлением, так как нитро­глицерин приводит к снижению АД. Большая масса пациентов после приема нитроглице­рина ощущают головную боль.

Калиевая проба

Калиевую пробу назначают при отрицательных зубцах Т в правых грудных от­ведениях. Исследование проводят утром и натощак. Перед приемом препарата реги­стрируют исходную ЭКГ в 12 отведениях. Затем в 100 мл воды растворяют 5-6-8 г хлорида калия (дозу должна определяться лечащим врачом) и дают пациенту. Затем ЭКГ ре­гистрируют через 45, 60 и 90 мин. Необходимо следить, чтобы электроды, в сле­дующих после контрольного ЭКГ исследования, накладывались на тех же точках.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение хронического холецистита и панкреатита.

Проба с анаприлином (обзиданом)

Назначается также при наличии изменений сегмента ST и зубца Т.

Пробу проводят утром и натощак. Исходную ЭКГ регистрируют в горизонтальном

положении больного в 12 отведениях. Затем дают 0,04-0,06 г анаприлина (индерала, обзидана). Затем ЭКГ снимают через 45,60 и 90 мин после приема препарата.

бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких;

нарушение АВ-проводимости, блокады ножек пучка Гиса.

Ортостатическая проба

Сначала регистрируют ЭКГ в горизонтальном положении в 12 общепринятых отведениях, далее пациента просят встать (вместе с электродами) и записывают ЭКГ в положении стоя, сразу после вставания и через 0,5, 3, 5, 10 мин неподвиж­ного стояния.

Изменения положения тела приводит к некоторому перемещению сердца в грудной клетке, перераспределению крови, рефлекторной тахикардии и иногда изменениям ЭКГ. Ортостатическая проба используется для дифференциального диагноза органических и функциональных изменений ЭКГ. Например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут регистрироваться отрицательные зубцы Т в нескольких или большинстве отведений ЭКГ, что требует дифференциального диагноза с инфарктом миокарда. В положении же стоя, при грыже пище­водного отверстия диафрагмы происходит значительное улучшение или норма­лизация ЭКГ, а отсутствие или ухудшение ЭКГ более характерно для ИБС.

Компьютерная электрокардиография

В нынешнее время часто используют электрокардиографы на основе персональ­ных компьютеров. Они обеспечивают дополнительные возможности метода элек­трокардиографии:

длительное архивирование ЭКГ на электронных носителях, что исключает по­терю результатов исследования из-за выцветания термобумаги;

включение ЭКГ в компьютерную историю болезни;

дистанционная передача ЭКГ через Интернет;

компьютерная обработка ЭКГ с формированием словесного заключения;

компьютерная обработка кардиограммы с предоставлением дополнительной информации: анализ вариабельности ритма сердца, выявление поздних потен­циалов предсердий и желудочков, анализ дисперсии интервала QT, дисперсион­ное картирование и другие современные методики, позволяющие дать дополни­тельную информацию о работе сердца, в частности, об электрической нестабиль­ности миокарда и предрасположенности к опасным нарушениям ритма сердца.

При написании статьи, использовалась книга Стручкова П.В. Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала. Учебное издание. М.: ООО “Медика”, 2012.

Наиболее важная информация, выявляемая с помощью ЭКГ в процессе мышечной работы, касается диагностики коронарной недостаточности.

С этих позиций при оценке пробы с физической нагрузкой пользуются следующими основными формами заключения:

  • проба положительная;
  • проба отрицательная;
  • проба сомнительная.

Пробу считают положительной при появлении следующих двух признаков вместе либо каждого из них в отдельности: приступа стенокардии; электрокардиографических признаков ишемии миокарда.

Отрицательной пробу считают в том случае, если патологические изменения на ЭКГ отсутствуют при нагрузках, вызывающих повышение пульса не менее 75% от максимально возможного для конкретного лица.

Отрицательные результаты пробы (тем более при определенной клинической симптоматике) не исключают полностью имешической болезни сердца, а свидетельствуют лишь об отсутствии резко выраженной коронарной недостаточности.

Результаты пробы оценивают как сомнительные при появлении во время физической нагрузки болевого приступа в области сердца, не имеющего всех характерных для типичной стенокардии признаков, при снижении сегмента ST по «ишемическому» типу менее 0,1 мВ, косовосходящем снижении сегмента ST менее 0,2 мВ, изолированной инверсии зубца Т (свыше 5 мм), появлении частой желудочковой экстрасистолии.

Оценка пробы с физической нагрузкой может быть затруднена у лиц, принимающих препараты дигиталиса, а также имеющих изменения на ЭКГ покоя.

«Инструментальные методы исследования
сердечно-сосудистой системы»,
Составитель Э.Урибе-Эчеварриа Мартинес

Добавить комментарий