Препараты при экстрасистолии сердца лечение

Нарушение ритма и проводимости принадлежат к характерным признакам кардиоваскулярной патологии. Возникновение ощущений перебоев в работе сердца, усиленного сердцебиения и замирания – базовые симптомы аритмий. Степень и вид расстройства определяет дальнейшие гемодинамические изменения, поскольку не все нарушения ритма требуют медикаментозной или хирургической коррекции. Экстрасистолия – один из самых распространенных феноменов, которые встречаются даже у здоровых людей. Серьезная степень патологии возбудимости сердца требует применения специальных препаратов для профилактики осложнений, в том числе и антиаритмических.

Какие лекарства применяют при экстрасистолии

Экстрасистолией называют внеочередное формирование импульса из синусового узла или другого эктопического очага. Возникновение феномена связано с повышенной активностью вторичных источников сигналов и ослабеванием нормального водителя ритма (после инфаркта, миокардита, при побочных эффектах от употребления гликозидов).

Антиаритмические препараты (ААП) при экстрасистолии назначают с учетом особенностей очага патологического возбуждения. В зависимости от источника импульса разделяют наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные) и желудочковые экстрасистолы. Существуют специальные классы антиаритмических препаратов для лечения нарушений электрической активности сердечной мышцы:

1. Іа – тормозящие проведение сигнала («Хинидин», «Ритмилен»). Их используют для устранения патологической импульсации со всех отделов проводящей системы сердца.
2. Ів – «Лидокаин», «Максаритм». Оказывают избирательный эффект на желудочковые аритмии.
3. Іс – «Этацизин», «Пропанорм». Влияют на все отделы проводящей системы сердца путем удлинения времени прохождения импульса и минимального эффекта на время восстановления миокарда. Их используют для лечения мерцательной аритмии.
4. ІІ – бета-блокаторы «Небиволол», «Конкор», «Карведилол». Препараты, оказывающие гипотензивное, антиаритмическое, антифибрилляторное действие с преимущественным влиянием на АВ-узел.
5. ІІІ – «Амиодарон», «Кордарон». Препараты, блокирующие транспорт калия через его каналы. Используют для лечения аритмий различного генеза.
6. IV – препараты, замедляющие проведение импульса из предсердия в желудочки («Верапамил», «Дилтиазем»).

Наличие клинических показаний требует комбинации различных препаратов при экстрасистолии. Самые распространенные объединения:

• ІІ + Іа класс;
• ІІ + «Кордарон»;
• «Кордарон» + «Ритмилен»;
• «Кордарон» + «Пропанорм»;
• «Верапамил» + Іа (Ів);
• ІІ + «Пропанорм».

Когда начинают лечение

Регистрация на электрокардиограмме внеочередных сокращений миокарда – не всегда показание для фармакологической коррекции аритмии. Пациенты, как правило, хорошо переносят экстрасистолию, которая не вызывает гемодинамических нарушений (особенно суправентрикулярную). Назначают препараты с учетом сопутствующих заболеваний пациента, наличия органического дефекта сердца и общего самочувствия.

Основные показания для лечения экстрасистолии антиаритмическими средствами:

• прогрессирующее течение патологии (в динамике наблюдается увеличение количества экстрасистол);
• высокий класс желудочковых экстрасистол (IVА, IVБ, V по Лауну) – необходимость терапии диктуется высоким риском развития злокачественной тахикардии и фибрилляции желудочков;
• наличие более 2 внеочередных сокращений (аллоритмия, «короткие пробежки»), которые сопровождаются признаками недостаточности кровообращения – лабильностью артериального давления, отеками, головокружением, изменением свойств пульса.

Лечат наджелудочковую экстрасистолию препаратами только при наличии четких клинических показаний. В остальных случаях коррекцию проводят путем модификации образа жизни и устранения этиологического фактора. Средство, его дозу, кратность и длительность приема устанавливает кардиолог, наблюдая и контролируя электрофизиологические показатели пациента.

Критерии эффективности

Контролируют адекватность подбора ААП для лечения экстрасистолии по критериям Giace:

• общее уменьшение количества внеочередных сокращений на 70%;
• уменьшение количества парных экстрасистол на 90%;
• отсутствие приступов желудочковой тахикардии.

Практикующие кардиологи считают, что основной критерий эффективности терапии – улучшение состояния пациента.

Противопоказания и побочные эффекты

Широкое назначение лекарственных препаратов при аритмиях сопровождается высоким риском развития побочных эффектов. Механизм действия средства определяет противопоказания и основные побочные эффекты.

1. Бета-адероноблокаторы противопоказаны пациентам с аортальным стенозом, брадикардией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой и артериальной гипотензией. Использование препаратов этой группы может вызвать снижение артериального давления, бронхоспазм, слабость, нарушение чувствительности, головные боли и повышение уровня глюкозы в крови.
2. «Амиодарон», согласно инструкции, противопоказан больным с нарушением атриовентрикулярной проводимости, синдромом слабости синусового узла и брадикардией. Побочные эффекты препарата: выраженная гипотензия, коллапс и снижение частоты сердечных сокращений.
3. «Верапамил» не назначают больным в острой стадии инфаркта миокарда, при атриовентрикулярных блокадах и выраженной сердечной недостаточности.
4. «Пропанорм» противопоказан при блокадах, неконтролированной хронической сердечной недостаточности, систолической дисфункции левого желудочка, нарушениях электролитного баланса и бронхообструктивных заболеваниях.

Применение антиаритмиков при экстрасистолии требует дополнительной терапии препаратами калия («Панангин», «Аспаркам»).

Выводы

Наджелудочковые экстрасистолы принадлежат к безопасным аритмиям, которые не несут угрозы для жизни человека. В большинстве случаев возникновение эпизода связано с активацией симпатоадреналовой системы и корригируется с помощью седативных средств. Желудочковые нарушения высоких классов по Лауну сопровождаются риском развития фатальных аритмий, поэтому требуют фармакологической терапии. Адекватно подобранное лекарство от экстрасистолии и регулярный его прием обеспечивают улучшение качества и длительности жизни пациента.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Внеочередные сердечные сокращения или экстрасистолы, разнообразные по интенсивности и продолжительности, являются одним из самых распространенных видов аритмии сердца и относятся к диагнозу «экстрасистолическая болезнь».

Лечение патологии зависит от целого ряда факторов, которые выявляются в процессе обязательного исследования:

1. Составление анамнеза, предшествующего данному заболеванию.
2. Частота и ритм внеочередных экстрасистол.
3. Установление вида дополнительных сокращений.

Как возникают экстрасистолы?

В норме здоровое сердце формирует импульсы (в обиходе часто путают название, заменяя на «электросистолы» которое верно отражает суть возникающего разряда, напряжения), воздействующие на сердечную мышцу (миокард) в синусовом узле.

При экстрасистолии в силу разных причин импульсы формируются в других участках сердца – наджелудочковых участках, предсердиях, желудочках. Они и запускают сбои в работе сердечного аппарата, ведущие к слишком быстрому возбуждению миокарда, когда сердечные удары образуются слишком сильные или слабые, что грозит замиранием сердца.

Желудочковую локализацию очагов возбуждения относят к самым распространенным видам патологии – около 62%.

Симптомы и причины нарушений сердечных сокращений

В подавляющем большинстве все причины заболевания классифицируют по двум направлениям:

• Органические нарушения, вызванные различными патологиями. Это сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена веществ и щитовидной железы, психоневрологические расстройства, остеохондроз.
• Функциональные нарушения, заключающиеся во временных недомоганиях или повышенных нагрузках, вызывающих кратковременные проявления экстрасистолической болезни. К ним относятся: интенсивные физические нагрузки, стрессы, переутомления, непомерное поглощение тонизирующих напитков, скачки артериального давления, климактерические процессы.
• Рефлекторные причины, когда сбои ритма происходят не из-за сердечной патологии, а как ответ на какие-либо нарушения организма.

Желудочковая экстрасистолия

Пациенты ощущают приступы экстрасистолии, как:

• Внезапные толчки или удары сердца изнутри.
• Ощущение «переворачивания или кувыркания» сердца внутри.
• Замирание сердца.
• Перебои сердечной деятельности.
• Приливы жара, потливость.
• Дискомфорт, чувство тревоги.
• Головокружение, нехватка воздуха.

Когда нужно лечить экстрасистолию, а когда нет?

Холтеровское мониторирование позволяет наиболее точно составить прогноз, можно ли окончательно остановить нарушения ритма, и какими средствами. В течение суток за больным ведется запись данные ЭКГ, по которой видно, сколько раз систолы, и какой силы вызывали аритмию за это время.

Далее вердикт врача, основываясь на данных диагностики, подчиняется «количественному правилу» и следует одному из вариантов:

• Если за сутки зафиксировано более 1000 эктопических сокращений, больного нельзя оставлять без серьезного антиаритмического лечения;
• Если экстрасистолий выявилось менее 1000, то медикаментозное лечение можно заменить профилактическим и вести наблюдение над пациентом.

Желудочковая экстрасистолия

Если у экстросистолов неврогенный характер происхождения, и другие параметры здоровья пребывают в норме, то аритмия лечится улучшением эмоциональный фона, устранением стрессов и волнения, упорядочиванием режима сна и отдыха. В этом случае особенно помогут плавание, прогулки и активный отдых на природе, гимнастика.

Когда причина экстрасистол – не в сердце

При рефлекторной экстрасистолии, когда причина не в сердце, а вне его, лечение сводится к общему оздоровлению организма, а именно:

• Сброс лишних килограммов с помощью разгрузочных и очистительных диет, так как диафрагмальный рефлекс, вызванный большой массой тела, часто способствуют нарушениям ритма.
• Рационализация питания, так как желудочно-кишечные нарушения (вздутия живота, запоры) часто вызывают приступы экстрасистолии
• Чистка печени и желчного пузыря от желчи (путем слепого зондирования, тюбажа) так как растянутость этих органов способствует возбуждению блуждающего нерва, который и провоцирует возникновение экстрасистол.
• Устранение воспалительных заболеваний половой сферы у женщин, так как они могут вызывать аритмию.

Когда без лечения не обойтись

Некоторые виды экстрасистолии являются опасным свидетельством серьезных нарушений сердечной деятельности. При неблагоприятном течении болезни нарушения ритма могут обернуться мерцательной аритмией, хронической недостаточностью коронарного, почечного кровообращения. Осложнением желудочковой экстрасистолии нередко является пароксизмальная тахикардия.

Поэтому при подозрениях на фибрилляции и другие патологии надлежит прибегнуть к срочному принятию мер.

Следующие виды экстрасистол требуют квалифицированного подхода:

• Аллоритмия, относящаяся к патологическому виду сокращений, при котором неправильная экстрасистола возникает через три-четыре нормальных.
• Возникающие в разных участках сердца, не имеющие постоянного очага (политопная аритмия). При таком нестабильном ритме велика вероятность развития сложной аритмии или сердечной недостаточности.
• Множественные систолы в сердце, то есть более 5 за 60 секунд.
• Непроходящие экстрасистолы после прекращения мерцательной аритмии. Велика вероятность их усиления при любой провокации.

Чем можно вылечить аритмию?

Тактика лечения практикующих кардиологов при борьбе с сердечными недугами предполагает постепенный переход от слабых препаратов, в случае их неэффективности, к более сильным. (от успокоительных препаратов до противоаритмических)

Основные этапы терапии включают:

• Успокоительные средства, упреждающие чрезмерное возбуждение очагов экстрасистолии, посредством воздействия на сигналы головного мозга.
• Калий- и магнийсодержащие препараты, укрепляющие сердечную мышцу (Аспаркам, Панангин). В случае применения пациентом мочегонных средств, которые вымывают необходимые электролиты, назначают внутривенные вливания данных препаратов (Аденозин).
• В случаях возникновения экстрасистолии на фоне брадикардии, лечатся препаратами, содержащие красавку (Атропин).
• В случаях экстрасистолии на фоне тахикардии зарекомендовали себя гликозиды (лекарства из наперстянки), вводимые малыми дозами.
• Антиаритмические препараты (Пропафенон, Амиодарон, Морацизин, Бретилий) созданы специально в помощь больным с нарушениями ритма, возникающими в предсердиях и желудочках сердца. Имеют серьезные противопоказания и побочные действия, самостоятельно лечиться ими нельзя.

Таблица препаратов при экстрасистолии

Тип препарата	Название	Лечебная доза
Бета-адреноблокаторы	Карданол, Метопролол	50 мг/ сутки
Атенолол, Бетакардин
Ингибиторы продукции АПФ	Пирамил, Синоприл	1,25-2,5 мг/сутки
Амприлан, Эналаприл
Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил, Циннаризин, Нифедипин	по 40-80 мг 3 раза в сутки
Антиаритмические средства	Морацизин, Бретилий	450-600 мг /сутки
Амиодарон, Пропафенон

Фармакологические препараты назначаются в том случае, если имеются серьезные нарушения в работе сердца, когда прослеживаются патологические изменения во внутренних органах, головном мозге. В этих случаях показано стационарное лечение с внутривенным ведением антиаритмических препаратов под контролем врача.

При отсутствии положительного эффекта лечения прибегают к операции, заключающейся во введении коагулятора через коронарные сосуды и устранении таким образом очага возбуждения.

Если аритмия осложняется ишемией или гипертонической болезнью, врач может назначить дополнительные препараты:

• Бета-адреноблокаторы.
• Средства, замедляющие доставку ионов кальция в миокард.
• Лекарства, подавляющие синтез ферментов в мышцах сердца.

Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ

Что принимать при неотложных случаях

Случается так, что систолы появляются внезапно при приступах миокардита, на пике гипертонического криза, при инфаркте миокарда. Серьезность ситуации требует исключительно квалифицированной помощи врача, который сможет учесть общее патогенетическое состояние больного и принять правильные меры. Следует стабилизировать давление, устранить болевой синдром, и, контролируя сердечный ритм, начать вводить антиаритмическое лекарство капельно, малыми дозами.

Обострения таких заболеваний, как ревмокардит, атеросклероз коронарных артерий, тиреотоксикоз, часто сопровождаются экстрасистолией. Для нормализации работы сердца общепринятая практика в этих случаях предусматривает добиваться стойкой ремиссии основных заболеваний – использование целевых препаратов от систол признано нецелесообразным.

Народные средства от аритмии

Больным аритмией следует знать, что лечение народными средствами не может быть основным методом. Положительный прогноз заболевания, особенно в острой фазе, возможен лишь при квалифицированном ведении больного методами современной медицины, и при использовании средств народной медицины как вспомогательного лечения. Средства растительного происхождения (таблетки, микстуры, настои) являются прекрасным подспорьем официальной медицине, и способны оказывать прекрасную профилактическую и оздоравливающую помощь при сердечных недугах.

К таким снадобьям относятся различные настойки, отвары, чаи, приготовленные на основе лекарственных растений.

Аптечная сеть предлагает ряд готовых форм, обладающих противоаритмическими и успокаивающими действиями:

• Настойка боярышника;
• Настойка календулы;
• Настойка пиона;
• Настойка валерианы.

Все настойки принимаются 3 раза в день, после еды, по 20-25 капель на полстакана воды.

Рецепты по изготовлению антиаритмических настоек в домашних условиях

Представлены в следующей таблице:

Название	Способ приготовления	Лечебная доза	Кратность приема
в течение дня
Плоды боярышника	Чай (сухие ягоды завариваются стаканом кипятка)	100 мл	2-3 раза
Цветки календулы, василька	Чай (1 ст.л. сухих цветков заваривается стаканом кипятка)	100 мл	3-4 раза в день до еды
Хвощ полевой	Отвар (1 ст л. на 0,5 л воды)	1 стол ложка	3 р в день
Чесночно-лимонная настойка	Настойка(6 зуб. чеснока и 2 лимона измельчают и заливают водой),	100 мл	1 р в день
Пустырник	Чай (1 стол ложка заваривается 1 стакан кипятка)	1/3 стакана	3 р вдень

Важными аспектами поддержания сердечного ритма в норме являются:

• Сбалансированная диета, содержащая достаточное количество солей калия и магния, микроэлементов и витаминов;
• Отказ от алкогольной и никотиновой зависимости;
• Минимизация возбуждающих напитков (чая и кофе);
• Отсутствие стрессов и тяжелой физической нагрузки.

Видео: Как лечить нарушения ритма сердца

Экстрасистолией называется специфическая разновидность аритмии, при которой обнаруживается преждевременные сердечные сокращения. Такое явление характерно и для здорового человека, поэтому относится к относительно безопасным патологиям. Лечение при экстрасистолии подбирается индивидуально, зависит от ее симптомов и дополнительных признаков, выявляемых при помощи электрокардиографии.

Антиаритмические препараты часто назначаются при различных нарушениях работы сердца и улучшают проведение электрических импульсов. Эта группа рассчитана на длительный курсовой прием и насчитывает несколько подклассов лекарств. Их эффективность доказана, но назначить их можно только на основании результатов обследования — такие средства могут не только не улучшить самочувствие, но и навредить при неправильном применении.

Принципы лечения экстрасистолии

Экстрасистолия — это не болезнь, а сопутствующий симптом ряда патологий. В большинстве случаев ее можно определить только по результатам электрокардиографии, а на общем состоянии пациента она не сказывается. Однако, периодически возникают жалобы в виде аритмии, отсутствия отдельных сокращений с последующим сильным ударом в грудную клетку и неврологическими симптомами.

Лечение экстрасистолии зависит от ее причин. При отсутствии органических поражений сердца рекомендуются седативные препараты (Корвалол, Валокордин, экстракт валерианы), соединения калия и магния (Панангин, Аспаркам), а также другие симптоматические лекарства. Антиаритмические препараты назначаются только по показаниям и маскирует симптомы патологии. Они эффективны только в период их приема и часто рекомендуются в комплексе с другими группами лекарственных средств.

Антиаритмические препараты при экстрасистолии назначаются в следующих случаях:

• частые групповые экстрасистолы, которые сопровождаются нарушением кровообращения;
• выраженная симптоматика, боли за грудиной и неврологическая картина;
• ухудшение самочувствия, выявление функциональной недостаточности миокарда и появление органических изменений (дилатация левого желудочка, снижение интенсивности кровотока).

Классификация медикаментов

Антиаритмические средства – это различные группы лекарств, которые обладают схожим механизмом действия при экстрасистолии. Они отличаются по составу и механизму действия, поэтому схема лечения подбирается индивидуально для каждого пациента. Выделяют несколько основных категорий этих лекарств, которые могут быть направлены на следующие цели:

• снижение возбудимости миокарда;
• уменьшение показателей проводимости сердца;
• снижение частоты сердечных сокращений – по этой причине лекарства могут применяться при тахикардии;
• ослабление силы мышечных сокращений миокарда.

Одна из целей применения антиаритмических средств – это восстановление нормального сердечного ритма. Лекарства чаще назначаются при стационарном лечении и могут вводиться перорально либо внутривенно. Возможен также их прием на амбулаторном лечении, но только при отсутствии органических патологий со стороны миокарда и при остром приступе экстрасистолии. Предварительно они тестируются индивидуально в стационаре, под контролем ЗКГ. Пациентам, которые находятся на домашнем лечении, рекомендуется проходить подобное обследование не реже, чем раз в 3 недели, для отслеживания динамики. В отдельных случаях антиаритмические средства назначаются курсом, для поддержания синусового ритма.

Блокаторы натриевых каналов (1 класс)

Каналы натрия находятся на мембранах кардиомиоцитов. Препараты этой группы блокируют подобные каналы, тем самым снижая скорость деполяризации мышечных волокон. В результате происходит стабилизация мембран и восстановление нормального сердечного ритма. Средства-блокаторы натриевых каналов обладают разной интенсивностью, благодаря чему их принято разделять на 3 отдельные подгруппы.

Подкласс IA

К этой группе относятся следующие средства: Новокаинамид, Аймалин, Дизапирамид, Хинидин и их аналоги. Они обладают средней активностью в отношении натриевых каналов и занимают промежуточную позицию между остальными двумя подклассами. Дополнительно эти препараты способны блокировать кальциевые каналы. В результате их применения наблюдается снижение показателей проводимости в ряде систем: пучке Гисса и волокнах Пуркинье, желудочках и предсердиях.

Подкласс IB

Эти препараты отличаются быстрым действием и также уменьшают скорость деполяризации и способствуют открытию каналов калия. Их скорость зависит от клинической картины и от тяжести поражений миокарда. Если органические изменения отсутствуют, эффективность лекарств низкая. Их действие усиливается при наличии изменений со стороны сердечного мускула. К этой группе относят ряд препаратов: Лидокаин, Дифенин, Мексилетин.

Подкласс IC

Эта группа остается самой эффективной в купировании приступов экстрасистолии, также используется для предотвращения мерцательной аритмии. Они оказывают выраженное влияние на процессы деполяризации и не влияют на реполяризацию. Представители этого подкласса – Пропафенон и Лаппаконитин. Первый дополнительно проявляет признаки бета-адреноблокаторов, второй производит противоположный эффект.

Бета-адреноблокаторы (2 класс)

Бета-1-адренорецепторы расположены в миокарде. Их активация приводит к высвобождению адреналина – его концентрация в крови может повышаться в 4 и более раз. Это проявляется следующими эффектами:

• хронотропный – увеличение частоты сокращений сердца;
• инотропный – повышение силы сокращений;
• увеличение потребности миокарда в кислороде и питательных веществах;
• ускорение пульса, при наличии предрасположенности – проявление аритмий.

Бета-адреноблокаторы снижают влияние на адреналовые рецепторы, тем самым блокируя выработку и высвобождение адреналина. После их применения наблюдается замедление сердечного ритма и снижение его интенсивности, а также уменьшение процессов возбуждения. Представители этой группы – Пропранолол, Практолол и их аналоги.

Средства, которые увеличивают рефрактерный период (3 класс)

Рефрактерным периодом называется промежуток времени, в течение которого на мембране после потенциала действия наблюдается ее расслабление и восстановление до исходного состояния. Он обусловлен особенностями работы калий-натриевых каналов и регулируется автоматически. Однако, некоторые средства могут влиять на эти показатели, тем самым обеспечивая более продолжительный отдых для миокарда. К ним относятся Тозилат, Бретилин, Ибутилид, Соталол и их аналоги. Схожим действием обладает Амиодарон, но он также проявляет свойства альфа-адреноблокаторов. Такие препараты редко применяются для лечения экстрасистолии, поскольку могут вызывать опасные побочные эффекты.

Блокаторы кальциевых каналов (4 класс)

Блокаторы каналов кальция – это Дилтиазем и Верапамил. Эти средства уменьшают транспорт калия через мембрану, что проявляется замедлением сердцебиения и снижением процессов возбуждения. Их назначают для коррекции состояния больного при экстрасистолии, а также для профилактики мерцательной аритмии и наджелудочковой тахикардии. Их необходимо принимать только под контролем врача, поскольку нарушение дозировки либо режима приема может приводить к опасным осложнениям.

Самые популярные антиаритмические препараты

Аптеки предоставляют широкий ассортимент антиаритмических препаратов. Выбор подходящего средства обусловлен состоянием пациента и результатами его обследования. Кроме того, в процессе терапии допускается замена выбранного лекарства на один из аналогов, если эффект от его применения оказывается недостаточным. Среди наиболее распространенных препаратов, которые легко найти в аптеках и которые зарекомендовали себя в лечении экстрасистолии, можно выделить несколько вариантов.

• Амиодарон (Кордарон) – сочетает свойства всех 4 групп антиаритмических препаратов и выпускается в форме таблеток. Он считается одним из наиболее эффективных вариантов. Его частое применение может вызывать побочные эффекты в виде нарушения работы почек, печени и щитовидной железы.
• Соталол (Сотагексал) – типичный бета-адреноблокатор, продается в форме таблеток. Его применение рекомендуется начинать в условиях стационара, но также он подходит для домашнего использования.
• Новокаинамид – препарат группы блокаторов натриевых каналов. Его действующее вещество — прокаинамид, относится к подгруппе IА. Средство выпускается в форме ампул или таблеток, подходит для приема в стационарных и амбулаторных условиях.
• Хинидин (Кинидин Дурулес) – ранее был основным антиаритмическим препаратом. Он выпускается в форме таблеток по 0,2 г и в небольших дозировках (до 0,6–0,8 г) легко переносится. Средство изготавливают из коры хинного дерева, оно проявляет свойства блокаторов натриевых каналов.

Антиаритмические препараты, применяемые при экстрасистолии – это обширная группа лекарств разного состава и механизма действия. Несмотря на то, что этот симптом не относится к опасным и может обходиться без лечения, прием лекарственных средств должен проходить только под контролем врача. Сложность состоит не только в подборе максимально подходящего вещества и его дозировки, но и в необходимости регулярно проводить обследования для предотвращения побочных эффектов.