Содержание:
Пароксизмальная, или же приступообразная, тахикардия, то есть учащение сердцебиения, возникает вследствие появления патологического очага возбуждения в сердце и требует специального лечения. При этом тактика лечения данной патологии зависит от причины возникновения её и от локализации образования патологических импульсов тактика меняется. Затянувшийся приступ пароксизмальной тахикардии может приводить в итоге к развитию фибрилляции желудочков, мерцания предсердий и даже остановке сердца.
Причины
Каждый человек на протяжении своей жизни испытывал ощущение учащённого сердцебиения. Это происходит и у здоровых людей во время физической активности, при эмоциональном напряжении, повышении температуры тела. Такая тахикардия всегда синусовая и купируется самостоятельно.
Этиологические же факторы патологической пароксизмальной тахикардии схожи с причинами развития экстрасистолии, при этом её суправентрикулярная форма, или же синусовая тахикардия сердца, вызвана обычно повышенной активацией симпатической нервной системы, а желудочковая развивается вследствие воспалительных, некротических, дистрофических или склеротических поражений мышцы сердца. Очаг возникновения эктопического возбуждения при желудочковой форме располагается либо в пучке Гиса или его ножках, либо в волокнах Пуркинье.
Для развития пароксизмальной тахикардии важной предпосылкой является наличие в миокарде врождённых дополнительных путей проведения импульса, таких как:
- пучок Кента между предсердиями и желудочками, обходящий атриовентрикулярный узел;
- волокна Махейма между желудочками и атриовентрикулярным узлом.
В ряде случаев дополнительные пути проведения импульсов являются результатом поражения миокарда вследствие миокардита, инфаркта или кардиомиопатии.
В результате наличия дополнительных путей проведения импульса появляется патологическая циркуляция возбуждения по миокарду.
Иногда в атриовентрикулярном узле может развиваться продольная диссоциация, которая приводит к нескоординированному функционированию его волокон. При этом часть волокон функционирует нормально, а другая проводит возбуждение ретроградном (обратном) направлении, что приводит к круговой циркуляции импульсов между предсердиями и желудочками.
В ряде случаев тахикардия бывает вызвана аритмогенным действием лекарственных средств. Обычно это бывает на фоне различных электролитных нарушений.
Желудочковая форма тахикардии только в 2% случаев регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных признаков органического поражения миокарда, выявленных клинически или при помощи инструментальных методов обследования.
Синусовая тахикардия у детей иногда встречается идиопатическая (или эссенциальная), то есть такая, причину которой достоверно установить не удаётся.
Пароксизмальная тахикардия у детей
В детском возрасте пароксизмальная тахикардия является довольно распространенным видом аритмии, встречаясь с частотой 1:25000, что составляет в детском возрасте 10,2% среди всех нарушений ритма сердца.
Диагностика
Клинический приступ пароксизмальной тахикардии проявляется ощущением внезапного учащенного сердцебиения. При этом нередко появляются головокружение, дрожь в теле, чувство нехватки воздуха, общая слабость. При длительном приступе могут появляться боли в области сердца, головные боли и потеря сознания. Для диагностики используют в первую очередь ЭКГ, в том числе методом холтеровского мониторинга, который дает возможность отследить сердечный ритм в покое и при нагрузке, а также установить частоту появления приступов за сутки. Кроме того, для уточнения диагноза используются ультразвуковое сканирование сердца, компьютерная томография и радионуклидное исследование. Также проводится комплексное обследование организма, особенно нервной и эндокринной систем. Обязательно необходимо определение уровня калия в крови, недостаток которого часто бывает причиной различных нарушений сердечного ритма.
Пароксизмальная тахикардия на ЭКГ
Электрокардиографические признаки тахикардии также зависят от её формы.
При классической форме атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии электрокардиографически регистрируются только комплексы QRS с частотой возбуждения предсердий и желудочков 140 — 220 в минуту, смещение сегмента ST книзу, уплощение зубца Т.
При залповой (возвратной, реципрокной) форме на ЭКГ регистрируются 3-7, а иногда 10 и более, коротких повторных пароксизмов, которые отделены единичными синусовыми ударами; с частотой сердечных сокращений 90- 150 в минуту. Зубец Р в случае одновременного возбуждения предсердий и желудочков отсутствует, а в случае предшествующего возбуждения желудочков располагается за комплексом QRS.
Если во время приступа тахикардии комплексы QRS не изменены, то это наджелудочковая тахикардия.
Среди всех случаев пароксизмальной наджелудочковой тахикардии около 90% составляют возвратные (реципрокные) атриовентрикулярные тахикардии. Реципрокная, или же возвратная — это такая тахикардия, развитие которой обусловлено механизмом повторного входа возбуждения.
Существует два варианта реципрокных атриовентрикулярных тахикардий:
- Реципрокная узловая тахикардия, при которой повторный вход, то есть циркуляция импульса возбуждения, происходит в пределах атриовентрикулярного узла.
- Реципрокная тахикардия с наличием дополнительного пути проведения, когда антероградное (обратное) проведение импульса происходит через атриовентрикулярный узел, ретроградное же уже через патологический дополнительный путь.
Намного реже, примерно в 10% случаев, встречаются такие пароксизмальные предсердные тахикардии, когда источник находится в сердечной мышце предсердий.
Лечение
На сегодняшний день приступы пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев купируют препаратами, которые понижают возбудимость адренергической системы. В дальнейшем такая тахикардия — лечение требует комплексное и непрерывное.
В период вне приступа необходимо стремиться выявить причину, которая вызывает пароксизмальную тахикардию. Дальнейшее лечение должно быть направленным прежде всего на неё, небольшими дозами препаратов наперстянки можно при этом непосредственно снизить возбудимость миокарда.
Неотложная помощь
В ряде случаев рефлекторного воздействия на блуждающий нерв бывает достаточно для купирования приступа. Весьма эффективным способ такого воздействия — натуживание на высоте глубокого вдоха. Можно также воздействовать на синокаротидную зону при помощи массажа, надавливая на правую сонную артерию или надавливать на глазные яблоки.
В случае отсутствия эффекта от применения этих механических приемов применяют лекарственные средства, наиболее эффективным из которых является верапамил (изоптин, финоптин). Вводят его в количестве 10 мг (4 мл 0,25% раствора) внутривенно струйно.
Довольно эффективно также внутривенное струйное введение 10% раствора аденозинтрифосфата (АТФ) в количестве 10 мл с 10 мл физиологичего раствора или 5% раствора глюкозы. Однако этот препарат может понижать артериальное давление, поэтому если приступ тахикардии сопровождается артериальной гипотонией, лучше использовать новокаинамид в сочетании с 0,3 мл 1% раствора адреналина или мезатона.
Можно купировать приступы наджелудочовой тахикардии и при помощи других препаратов, таких как амиодарон (кордарон) — 6 мл 5% раствора, аймалин (гилуритмал) — 4 мл 2,5% раствора, пропранолол (индерал, обзидан) — 5 мл 0,1% раствора, дизопирамид (ритмилен, ритмодан) — 10 мл 1% раствора, дигоксина — 2 мл 0,025% раствора.
Разумеется, все эти препараты необходимо использовать, учитывая противопоказания и возможные побочные действия.
В случае неэффективности лекарственной терапии, приступ пароксизмальной тахикардии купируют с помощью электроимпульсной терапии (кардиоверсии), а также электрической стимуляции сердца при помощи пищеводного или же эндокардиального электрода.
При выборе тактики лечения необходимо учитывать результаты обследования, а именно точное определение вида тахикардии. При тахикардии предсердного характера, которая связана с воздействием на организм нервно-психических факторов, требуется консервативное лечение.
Хороший эффект в таких случаях дает комбинированная терапия, сочетающая седативные и противоаритмические средства, а также улучшение кровообращения и, как следствие, питания миокарда. Нередко в таких случаях бывает достаточно прохождения лечения в санатории или реабилитационном центре кардиологического профиля.
Лечение желудочковых форм пароксизмальной тахикардии также начинают с консервативных методов, а в случае их неэффективности используют метод абляции. Данный метод заключается в удалении очага патологического возбуждения миокарда при помощи низких температур, прижигания или воздействием лазера. Эффективен и метод радиочастотной абляции. Эта методика не требует не только операции, а даже и госпитализации больного в большинстве случаев, назначается только наблюдение у кардиолога и амбулаторная медикаментозная поддерживающая терапия.
Название пароксизмальной тахикардии связано с характерным проявлением болезни — пароксизмами, которые представляют собой приступообразные нарушения ритма сердца. Заболевание опасно резким ухудшением системы кровообращения, расстройством питания сердечной мышцы.
Среди всех патологий, связанных с чрезмерным возбуждением миокарда, пароксизмальная тахикардия занимает третье место по частоте возникновения.
Начало и конец приступов аритмии — внезапные, продолжительность может варьировать от нескольких секунд до нескольких минут и более. Во время пароксизма работа синусового узла сбивается и наблюдается “навязанный” эктопическим очагом ритм. Чем больше таких очагов в сердечной мышце, тем тяжелее протекает заболевание и тем сложнее проводится лечение пароксизмальной тахикардии.
Видео Что нужно знать о пароксизмальной тахикардии
Общие рекомендации
При пароксизмальной тахикардии следует придерживаться определенного образа жизни, что позволит предотвратить развитие пароксизмов.
- Отказаться от вредных привычек, особенно курения, употребления алкоголя и энергетиков.
- Наладить режим дня, в котором будет отведено на сон (дневной и ночной) не менее 8 часов.
- Следить за своим весом, в этом поможет отказ от еды во время просмотра телевизора, работы возле компьютера, чтения книг.
- Полезно утром и вечером совершать прогулки на свежем воздухе, выполнять допустимую физическую нагрузку, заниматься плаванием или легкой гимнастикой.
- Важно не переедать, для чего кушать нужно небольшими порциями.
- Не стоит ложиться спать с полным желудком.
- Контролировать количество сахара и холестерина в крови.
Некоторые продукты нежелательно употреблять больным пароксизмальной тахикардией. Это крепкий кофе и чай, высококалорийные продукты, а также содержащие в своем составе сахар и крахмал, жирные сорта рыбы и мяса.
Медикаментозное лечение пароксизмальной тахикардии
Существует определенный алгоритм действий, предшествующий лечению пароксизмальной тахикардии.
- Оценивается особенность течения болезни.
- Определяется форма пароксизмальной тахикардии.
- Устанавливается длительность протекания заболевания.
- Изучается характер имеющихся осложнений.
Госпитализация больного с пароксизмальной тахикардией проводится только в тех случаях, когда наблюдается прогрессирование клиники недостаточности сердца. Зачастую это встречается при осложненном течении узловой и суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии. Если определяется желудочковая пароксизмальная тахикардия, тогда госпитализация проводится в обязательном порядке. Также существует плановая госпитализация, которая применяется в случае частых приступов, то есть более чем два раза в месяц. Планово больные поступают на лечение в межприступный период.
Купирование приступа пароксизмальной тахикардии
Проводится на этапе доврачебной помощи. Для оказания неотложной помощи используют следующие способы:
- Больной усаживается и открывается форточка или дверь для доступа свежего воздуха.
- При наличии сердечных болей принимается нитроглицерин.
- Проводятся вагусные пробы, представляющие собой натуживание, вызов рвотного рефлекса, приложение к лицу холодного полотенца, выполнение проб Ашнера, Вальсальвы, Чермака-Геринга.
Вагусные пробы помогают стимулировать блуждающий нерв, который в свою очередь замедляет сердечный ритм. Выполняются до момента нормализации ритма. На всегда помогают, но являются доступными как самим больным, так и их родным.
Бригадой скорой помощи в сложных случаях выполняется электрическая кардиоверсия с использованием низких разрядов в 50 и 75 Дж. Для обезболивания может применяться седуксен. Наличие реципрокной пароксизмальной тахикардии является показанием к проведению чреспищеводной стимуляции сердца.
Медикаментозное купирование пароксизма проводится с учетом формы аритмии. При нарушениях ритма с узкожелудочковыми комплексами внутривенно вводится прокаинамид, аденозин фосфат. Также может использоваться в таблетках верапамил, атенолол. Желудочковые и суправентрикулярные пароксизмы эффективно устраняются амиодароном, прокаинамидом.
Долговременное лечение пароксизмальной тахикардии
Заключается в назначении противорецидивной терапии, которая состоит из сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов.
- Сердечные гликозиды — целанид, дигоксин. Должны использоваться только по назначению врача, поскольку могут вызвать остановку сердца.
- Антиаритмические средства — этацизин, кордарон, верапамил. Вызывают различные побочные эффекты, поэтому применяются в случае наличия гемодинамических нарушений на фоне пароксизмов.
При наджелудочковой (суправентрикулярной) ПТ назначаются различные антиаритмические средства, но самыми эффективными являются верапамил и АТФ — восстанавливают синусовый ритм у большинства пациентов. Также в лечении данной формы пароксизмальной тахикардии используют новокаинамид (положительно воздействует на 50% пациентов) и кордарон (результативен в 80% случаев).
Предрасположенность больного к развитию мерцательной аритмии является показанием к назначению бета-блокаторов. Их использование может способствовать уменьшению дозировки антиаритмиков.
Желудочковая ПТ лечится сначала лидокаином и после назначается новокаинамид с кордароном. В некоторых случаях не удается точно установить место нахождения эктопического очага, тогда после лидокаина назначается АТФ и далее новокаинамид с кордароном.
Хирургическое лечение пароксизмальной тахикардии
Оперативное вмешательство применяется в случае неэффективности медикаментозного лечения. Больного сначала тщательно обследуют, а затем предлагается один из способов хирургического лечения пароксизмальной тахикардии:
- Разрушение проводящих путей и очагов, которые связаны с гетеротропным автоматизмом. Для проведения подобных манипуляций используются различные средства: криогенные, лазерные, химические, электрические, механические. Доступ к сердцу представляется через лечебный и диагностический катетеры. Первым определяют патологический очаг, а вторым проводят его деструкцию.
Самым распространенным сегодня деструктивным методом является радиочастотная абляция. С ее помощью проводят прижигание патологических очагов, что максимально повышает вероятность полного излечения от ПТ.
- Имплантация кардиостимулятора. Так называемое искусственное сердце может быть двух видов — кардиовертер-дефибриллятор и электрокардиостимулятор. С помощью этих приборов снижается к минимуму возможность развития приступа.
Классическая операция — проводится на открытом сердце, если по ряду причин невозможно проведение малоинвазивного хирургического вмешательства. Основная цель подобного лечения — удалить проблемные участки проводящей системы.
Показания к проведению оперативного вмешательства:
- помощью этих приборов снижается к минимуму возможность развития приступа.
- Развитие желудочковой фибрилляции, даже единичной.
- Устойчивые приступы пароксизмов, которые не поддаются медикаментозному лечению.
- Определение органических поражений сердца в виде клапанных пороков и аномалий в строении органа.
- Выраженное невосприятие антиаритмических препаратов или противопоказания к их использованию.
- Развитие пароксизмов у детей и подростков, значительно нарушающие полноценный рост организма.
Лечение пароксизмальной тахикардии народными средствами
Фитотерапия часто используется в противорецидивной терапии пароксизмальной тахикардии. Применяют настои, отвары и настойки из тех растений, которые помогают успокоить сердечную деятельность.
- Для снятия нервного напряжения используются различные сборы. Один готовится на основе пустырника, валерианы, тысячелистника, аниса. Другой из ромашки, тмина, фенхеля, валерианы и мяты. Подобные настои лучше принимать перед ночным сном.
- Мелисса нашла применение в виде сборов и как самостоятельное народное средство от пароксизмов. Травяной чай из мелиссы рекомендуется принимать понемногу на протяжении дня.
- Пароксизмальная тахикардия нередко развивается на фоне гипертензии. В таких случаях к растениям с седативным воздействием добавляют составляющие, понижающие артериальное давление. Получаются сборы из мелиссы, календулы, перечной мяты, руты душистой, сушеницы топяной.
- Хорошо воздействуют на сердечно-сосудистую систему отвары из боярышника. Полезная ягода вместе с цикорием, календулой, любистком входит в состав укрепляющих сборов.
Лечение пароксизмальной тахикардии у детей
У детей в 95% случаев нарушения ритма диагностируется ПТ. В подростковом возрасте это заболевание чаще всего приводит к аритмогенному коллапсу, поэтому очень важно при возникновении пароксизмальной тахикардии вовремя оказать помощь.
Лечение пароксизмальной тахикардии у детей основывается на следующих алгоритмах:
- Проведение вагусных проб.
- Воздействие на ЦНС с помощью соответствующих препаратов.
- Использование антиаритмических средств в возрастной дозе.
Для нормализации корково-подкоркового взаимоотношения назначают карбамазепин, фенибут, настойки таких растений, как пион, боярышник, валерианы. Также показано применение препаратов магния и калия.
Антиаритмики используются при неэффективности вагусных проб и психотропных препаратов. В возрастной дозе применяют трифосаденин. При узком желудочково комплексе, определяемом на ЭКГ, используют верапамил. Этот препарат не может быть задействован при блокаде атриовентрикулярного узла. Если определяется суправентрикулярная тахикардия после верапамила вводится дигоксин.
Бета-адреноблокаторы для лечения пароксизмальной тахикардии у детей назначаются редко. Вместо этого нередко используется иглотерапия, лечебная физкультура, психотерапия, вегетотропные лекарства.
Лечение пароксизмальной тахикардии при беременности
Возникновение рефлекторной или компенсаторной ПТ не является показанием к назначению антиаритмических препаратов. Эти средства применяются в случае явной угрозы здоровью женщины. Вместо этого лучше воспользоваться общими рекомендациями и тогда аритмия перестанет беспокоить.
При наличии у женщины органической патологии сердца используются группы препаратов, которые помогают укрепить сердечно-сосудистую систему.
- Успокоительные средства — магне В6, этазицин, ново-пасит.
- Препараты, снижающие ЧСС — пропранолол, флеканил, верапамил.
- Лекарственные средства, используемые при желудочковой тахикардии — в домашних условиях принимается валидол, в стационаре — новокаинамид, хинидин.
Лечение проводится под контролем ЭКГ и кардиолога. Самостоятельно использовать указанные препараты категорически недопустимо, поскольку на кону стоит жизнь матери и ребенка.
Видео Что такое тахикардия сердца и как ее лечить?
В большинстве случаев прогноз при пароксизмальной тахикардии благоприятен. Своевременное лечение дает возможность быстро купировать приступ, тогда как использование подходящих препаратов предотвращает рецидив заболевания. Также важно соблюдать общие рекомендации, которые в легких случаях позволяют обойтись без приема противоаритмических средств.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ частых (более 140 ударов в минуту) и ритмичных сокращений сердца, обусловленных импульсами, исходящими из эктопического очага, расположенного в предсердии и атриовентрикулярном соединении.
Клинические симптомы зависят от причины, длительности и частоты желудочковой тахикардии. Жалобы: сердцебиение независимо от физической нагрузки, одышка, боли в грудной клетке, слабость, головокружение, могут быть изменения психического статуса. Объективно: положение ортопное, одышка смешанного характера, акроцианоз. Пульс ритмичный, частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление нормальное или снижено. Смещена левая граница относительной тупости сердца, расширен поперечник сердца. Глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. ЭКГ: учащение правильного ритма 140-220 в 1 минуту, наличие зубца Р (чаще наслаивающегося на зубец T), неуширенный желудочковый комплекс QRS.
Терапия проводится дифференцированно при стабильной и нестабильной гемодинамике.
I. При стабильной гемодинамике:
1) Вагусные пробы (в течение 2 минут):
— проба Вальсальвы (выдох при закрытой голосовой щели),
— приседание на корточки и натуживание,
— возбуждение рвотного рефлекса,
— погружение лица в ледяную воду,
— массаж каротидного синуса: голову поворачивают влево и 3-5 секунд указательным, средним, безымянным пальцами вращательными движениями массируют область бифуркации правой сонной артерии чуть ниже угла нижней челюсти, затем — то же проделывают слева.
2) Верапамил 0,25% — 1 – 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно в течение 2 минут под контролем АД;
— при отсутствии эффекта, через 15 минут – верапамил 0,25% – 2-4 мл на 0,9% растворе натрия хлорида под контролем АД.
3) Можно сразу начинать с прокаинамида (новокаинамид) 10% — 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия внутривенно медленно (за 10-20 минут) под контролем АД. При тенденции к гипотонии возможно введение в одном шприце фенилэфрина (мезатон) 1% раствора 0,1-0,3-0,5 мл.