Переливание эритроцитарной массы новорожденному

Читайте также:

1. V. Лечение
2. VI. Лечение
3. VII. Лечение
4. Алгоритм взвешивания и определения массы тела пациента
5. Б. Медикаментозное лечение
6. В. Лечение
7. Влечение к жизни и влечение к смерти 1 страница
8. Влечение к жизни и влечение к смерти 2 страница
9. Вовлечение в реальные взаимоотношения
10. Вселенная: руководство по эксплуатации
11. Вселенная: руководство по эксшгуатации
12. Г. Лечение

Новорождённые, особенно глубоконедоношенные, — группа пациентов, кото­рым наиболее часто осуществляют трансфузии. Всего несколько лет назад 80% недоношенных детей с весом при рождении менее 1,5 кг проводили множествен­ные переливания эритроцитарной массы, а у многих из них суммарный объём перелитой массы превышал собственный объём крови при рождении. Меньше детей получали другие компоненты крови, такие как СЗП, криопреципитат, кон­центраты тромбоцитов и гранулоцитов (нейтрофилов).

Среднее количество трансфузий на одного ребёнка (вес при рождении менее 1,5 кг) снизилось с 7,0 в 1982 г. до 5,0 в 1989 г. и 2,7 в 1993 г. (р 25% объёма циркулирующих эритроцитов.

❖ количество тромбоцитов 6 при кровотечении;

0 количество тромбоцитов 6 при проведении инвазивных процедур; количество тромбоцитов 6 при отсутствии кровотечения и клиниче­ской стабильности;

количество тромбоцитов 6 при отсутствии кровотечения, но клини­ческой нестабильности.

❖ тяжёлый дефицит факторов свёртывания при кровотечении;

о тяжёлый дефицит факторов свёртывания при проведении инвазивных исследований;

о дефицит витамина К, сопровождаемый кровотечением; дилюционная коагулопатия, сопровождаемая кровотечением;

❖ тяжёлый дефицит антикоагулянтных белков.

❖ количество нейтрофилов 6 /л при наличии молниеносного сепсиса в первую неделю жизни;

❖ нейтрофилы 6 /л при наличии молниеносного сепсиса после первой недели жизни.

Клинические показания к переливанию эритроцитарной массы у недоношен­ных детей с умеренной анемией (гематокрит менее 24%, гемоглобин менее 80 г/л), которые не находятся в критическом состоянии, чрезвычайно вариабельны. В целом, клинически стабильным детям с умеренной анемией не нужны перели­вания эритроцитарной массы до тех пор, пока у них не развиваются выраженные проблемы, связанные с анемией или корригируемые с помощью переливания эритроцитов. Например, сторонники переливаний эритроцитарной массы с целью лечения нарушений кардиопульмонального ритма считают, что низкое количество эритроцитов в крови способствует появлению тахипноэ, диспноэ, апноэ, тахикар­дии или брадикардии из-за пониженного поступления кислорода в дыхательный центр головного мозга. Переливания эритроцитов могут снижать количество эпи­зодов апноэ вследствие улучшения обеспечения кислородом ЦНС.

Другое клиническое показание к переливанию эритроцитарной массы, правда, вызывающее споры, — необходимость поддержания достаточного уровня гемато- крита для лечения необъяснимой задержки роста. Некоторые неонатологи счита­ют, что плохая прибавка в весе также служит показанием к переливанию эритро­цитов, особенно если уровень гематокрита менее 24% (гемоглобин менее 80 г/л) и при этом присутствуют другие признаки дистресса (тахикардия, затруднённое дыхание, слабое сосание и крик, сниженная активность). В этих случаях задержку роста объясняют увеличением метаболических затрат для адекватного дыхания.

На практике решение о переливании эритроцитов основано на желании под­держать гематокрит или гемоглобин на уровне, наиболее благоприятном для клинического состояния ребёнка. Исследователи, которые считают этот подход слишком неточным, предлагают использовать физиологические критерии, такие как определение массы циркулирующих эритроцитов и венозного насыщения кис­лородом для разработки показаний к трансфузионным мероприятиям. Однако эти перспективные, но технически сложные методы трудно применить в ежедневной неонатологической практике.

Для небольших объёмов трансфузий (10-15 мл/кг) во многих отделениях переливания крови или банках крови предпочитают использовать эритроциты, полученные от аллогенных доноров, суспендированные в растворах, обладающих антикоагулянтными и предохраняющими свойствами, и осаждённые или центри­фугированные перед переливанием. Недоношенным детям переливают относи­тельно свежие эритроциты из-за повышения содержания калия и кислотности и снижения содержания 2-глютатионредуктазы в эритроцитах в процессе хранения. Для осуществления больших объёмов трансфузии у новорождённых предпочти­тельно использовать только свежие или отмытые эритроциты.

Дата добавления: 2015-06-04 ; Просмотров: 822 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Мы рассмотрели доказательства эффективности и безопасности позднего применения стимуляторов эритропоэза – между 8 и 28 днями после рождения – для уменьшения переливания эритроцитарной массы у недоношенных или маловесных младенцев.

После рождения процентное содержание циркулирующих эритроцитов (гематокрит) у всех младенцев падает. Это особенно справедливо в отношении недоношенных детей из-за их плохой реакции на анемию и объема крови, забираемого для необходимых обследований. Низкий уровень эритропоэтина (ЭПО) в плазме – вещества, стимулирующего образование эритроцитов у недоношенных детей – обусловливает необходимость применения стимуляторов эритропоэза (ЭПО и дарбэпоэтина) для профилактики или лечения анемии.

Доказательства актуальны на 5 июня 2018 года.

1 651 недоношенный ребенок (в возрасте от 8 до 28 дней) включен в 31 исследование позднего назначения ЭПО для сокращения переливаний эритроцитарной массы и предотвращения вовлечения доноров.

Исследований, в которых применялся дарбэпоэтин, не было.

Источники финансирования исследований

Мы не получали никакого финансирования при подготовке обзора и заявляем об отсутствии конфликта интересов.

Риск переливания эритроцитарной массы снижается после начала применения ЭПО. Однако, в целом, польза ЭПО меньше, так как многим из этих детей до включения в исследования переливалась донорская кровь. Позднее применение ЭПО не оказывало значимого влияния на смертность или распространенные осложнения преждевременных родов, за исключением тенденции к повышенному риску ретинопатии недоношенных. Ретинопатия недоношенных – это заболевание глаз, поражающее недоношенных детей. Считается, что его вызывает беспорядочный рост кровеносных сосудов сетчатки, что может приводить к рубцеванию и отслойке сетчатки. Ретинопатия недоношенных может быть легкой и разрешаться спонтанно, но может и приводить к слепоте в серьезных случаях.

Качество исследований отличалось, а важная информация о генерации случайной последовательности и о том, было ли распределение скрытым, зачастую отсутствовала. Выборки были небольшими, а о долгосрочных исходах (от 18 до 24 месяцев скорректированного возраста) не сообщалось. Качество доказательств было очень низким для исходов «одно или более переливаний эритроцитарной массы», «ретинопатия недоношенных (все стадии или о стадии не сообщалось)» и «ретинопатия недоношенных (стадия ≥ 3)». Для исходов «некротизирующий энтероколит» и «смертность» качество доказательств было умеренным.

Переливание компонентов и дериватов крови часто спасает жизнь пациентов. Без этого невозможно представить себе интенсивное лечение недоношенных детей и современное лечение многих детей, больных раком, имеющих гематологические нарушения и являющихся реципиентами трансплантатов. Однако трансфузии не лишены рисков и должны проводиться только в тех случаях, когда от них будет истинная польз (например, для коррекции дефицита или дисфункции элемента крови, представляющих клинически значимую проблему). Принципы трансфузионной поддержки детей и подростков аналогичны таковым для взрослых пациентов, но к переливанию крови маленьким детям предъявляются особые требования. Поэтому каждая из этих двух возрастных групп обсуждается в отдельных разделах. Многие приведенные указания по переливанию основаны на рекомендациях Комитета педиатрической гемотерапии Американской ассоциации банков крови, но они должны быть адаптированы к местным практическим стандартам. В частности, термины, используемые в таблицах, например «тяжелая» степень или «симптоматическая», должны определяться, учитывая местные условия.

Переливание эритроцитов осуществляется для повышения кислородтранспортной функции крови, что, в свою очередь, поддерживает оксигенацию тканей на достаточном уровне. Показания к переливанию эритроцитов детям и подросткам аналогичны таковым для взрослых пациентов. Однако при переливании детям необходимо соблюдать более строгие требования, потому что у здоровых детей уровень гемоглобина ниже, чем у взрослых, и, за исключением особых случаев, у детей не бывает основных кардиореспираторных и сосудистых заболеваний, которые с возрастом развиваются у взрослых. Таким образом, дети должны более легко компенсировать потерю эритроцитов. Например, перед операцией у большинства детей нет необходимости поддерживать гемоглобин на уровне 80 г/л, что часто желательно для взрослых.

Послеоперационное переливание эритроцитов требует строгого обоснования, потому что у большинства детей (у которых нет непрерывного кровотечения) эритроцитная масса быстро восстанавливается железотерапией. Что касается взрослых, то лечение у них острых кровотечений направлено прежде всего на контролирование кровотечения и восстановление ткани кристаллоидными и/или коллоидными растворами. Так, показанием к трансфузиям эритроцитов является кровопотеря, превышающая 25 % ОЦК (т. е. более 17 мл/кг), при нестабильном состоянии пациента. У детей с остро протекающим тяжелым легочным заболеванием, требующим ИВЛ, распространенной практикой является поддерживание гемоглобина на уровне, близком к нормальному. Несмотря на то что данная рекомендация кажется логичной, пока еще нет документированных данных об эффективности такого лечения.

При хронических анемиях решение о переливании эритроцитов не должно приниматься только на основании уровня гемоглобина, потому что дети хорошо компенсируют низкий уровень гемоглобина и могут не иметь симптомов даже при очень низких уровнях. Например, у пациентов с ЖДА хорошие результаты достигаются одним только приемом железа внутрь даже при уровне гемоглобина ниже 5.0 г/л. Принимая решение о переливании эритроцитов, следует ориентироваться не только на концентрацию гемоглобина, но и учитывать следующие факторы: 1) симптомы, признаки и функциональные возможности пациента; 2) наличие кардиореспираторных, сосудистых и заболеваний ЦНС; 3) причина и предполагаемое течение анемии; 4) возможность использования альтернативных видов лечения, например рекомбинантного человеческого ЭПО, который снижает необходимость в переливании эритроцитов и улучшает общее состояние детей с хронической почечной недостаточностью. Если есть вероятность постоянной анемии, нужно строго оценить влияние анемии на рост и развитие, с одной стороны, и потенциальную токсичность многократных переливаний — с другой.

Для новорожденных не существует четко определенных показаний к переливанию эритроцитов, основанных на данных контролируемых научных исследований. Эритроциты обычно переливаются для поддерживания гемоглобина на уровне, который считается наиболее желательным для клинического состояния конкретного новорожденного. Данному клиническому подходу недостает точности, но получение других физиологических показаний, например массы эритроцитов, доступного кислорода, измерение доставки кислорода тканям и извлечения кислорода из них, связано со сложными процедурами, вряд ли приемлемыми в клинической практике. Поскольку нет конкретных данных, педиатрам важно уметь критически оценить необходимость переливания эритроцитов новорожденным с имеющейся патологией.

В течение первых недель жизни у всех новорожденных наблюдается уменьшение массы циркулирующих эритроцитов под действием физиологических факторов, а у больных недоношенных детей еще и из-за кровопотерь, связанных с флеботомией. У здоровых новорожденных младенцев в возрасте 10-12 нед. самый низкий уровень гемоглобина редко опускается ниже 9 г/дл. Такое физиологическое снижение уровня эритроцитов не требует переливаний. У недоношенных младенцев снижение начинается раньше и снижается до более низких значений даже без осложняющих заболеваний (у детей с массой тела при рождении 1,0—1,5 кг средняя концентрация гемоглобина падает примерно до 8 г/дл, у детей с массой тела 1 кг — до 7 г/дл). Большинству детей с массой тела при рождении 1 кг и менее требуется трансфузия эритроцитов.

Основная причина того, что минимальный уровень гемоглобина у недоношенных детей ниже, чем у доношенных, заключается в относительно низкой продукции ЭПО у недоношенных детей в ответ на анемию. Механизм, ответственный за низкий уровень ЭПО в плазме, вы яснен лишь частично. Одна из причин заключается в том, что у недоношенных детей в течение первых недель жизни основным местом продукции ЭПО является печень. Этот факт очень важен, потому что печень не так чувствительна к анемии и тканевой гипоксии, как почки. Таким образом, у недоношенных детей наблюдается более вялая реакция на падающий гематокрит. Низкий уровень ЭПО в плазме является основанием для применения рекомбинантного ЭПО при лечении анемии у недоношенных детей. Не подлежит сомнению, что правильно подобранные дозы ЭПО и железа эффективно стимулируют неонатальный эригропоэз. Тем не менее пока еще не было убедительно продемонстрировано, что лечение ЭПО эффективно снижает потребность в переливании эритроцитов, в частности, больным, особенно недоношенным, детям, поэтому применение рекомбинантного ЭПО пока не получило широкого распространения как метод лечения анемии у недоношенных детей.

Несмотря на перспективность лечения ЭПО, многие недоношенные дети с низкой массой тела при рождении нуждаются в переливании эритроцитов. У новорожденных пациентов с тяжелым респираторным заболеванием, которые нуждаются в относительно больших количествах кислорода и вентиляционной поддержке, обычно принято поддерживать гемоглобин крови на уровне выше 130 г/л (гематокрит более 40 %). Сторонники такого лечения считают, что перелитые эритроциты, содержащие НbА, обладающий повышенным взаимодействием с 2,3-ДФГ и обеспечивающий более легкое освобождение кислорода, чем HbF, способны более оптимально снабжать ткани кислородом на протяжении периода снижения функции легких. Хотя этот способ широко рекомендован, существует мало данных, которые позволяют определить эффективность этого метода или его оптимальное использование (т. е. оптимальные уровни гемоглобина для каждой степени легочной дисфункции).

Логично предположить, что дети с менее тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями нуждаются в менее интенсивной поддержке, следовательно, у детей только с умепенной степенью заболевания нужно обеспечивать более низкий уровень гемоглобина. Исходя из необходимости доставки кислорода в организме новорожденных с серьезными респираторными заболеваниями, кажется логичным поддерживать у них уровень гемоглобина выше 130 г/л (гематокрит более 40 %), но у новорожденных с серьезными заболеваниями сердца такой уровень гемоглобина приведет к цианозу или застойной сердечной недостаточности.

Для новорожденных, которым проводится радикальная хирургическая операция, не установлен оптимальный уровень гемоглобина. Тем не менее считается целесообразным поддерживать у них уровень гемоглобина 100 г/л (гематокрит более 30 %), поскольку сердце, легкие и сосуды новорожденных обладают ограниченной способностью компенсировать анемию; кроме того, у них понижена способность освобождать кислород из-за сниженного взаимодействия HbF с 2,3-ДФГ, снижена почечная, печеночная и функция ЦНС в связи с особенностями развития. Эту рекомендацию по переливанию следует с осторожностью применять к каждому ребенку при разных операциях.

При стабильном состоянии новорожденного нет необходимости в трансфузии, за исключением тех случаев, когда имеются клинические проблемы, обусловленные анемией. Сторонники переливания эритроцитов при симптоматической анемии считают, что низкий уровень эритроцитов способствует развитию тахипноэ, диспноэ, апноэ, тахикардии, брадикардии, вялости, создает трудности при кормлении и что эти явления можно смягчить переливанием эритроцитов. Однако важно помнить, что анемия является всего лишь одной из возможных причин этих симптомов и эритроциты следует переливать только в том случае, когда эти симптомы точно связаны с анемией (т. е. не могут быть объяснены ничем иным).

Эритроцитарным продуктом выбора для детей и подростков является стандартная суспензия эритроцитов, отделенная от цельной крови центрифугированием и ресуспендированная в антикоагулянтном/консервирующем растворе с гематокритом 60 %. Обычная доза составляет 10-15 мл/кг, но переливаемый объем колеблется в зависимости от клинического состояния (например, продолжается ли кровотечение или оно прекратилось, имеется ли гемолиз). Во многих центрах новорожденным переливается такой же эритроцитарный продукт, что и детям более старшего возраста, в то время как в других центрах предпочитают использовать концентрат эритроцитной массы (гематокрит 70-90 %). Любой из этих продуктов вводится медленно (в течение 2-4 ч) в количестве примерно 15 мл/кг. Поскольку при таком относительно высоком гематокрите вводится малое количество экстрацеллюлярной жидкости при низкой скорости переливания, данный продукт не представляет никакого риска для недоношенных детей.

Концентрирование эритроцитов осуществляется центрифугированием с одновременным получением порций продукта, что гарантирует постоянство дозы эритроцитов, вливаемой с каждой трансфузией.
Во многих центрах отказались от традиционного использования относительно свежих эритроцитов (менее 7 дней хранения), что позволяет уменьшить количество контактов с донором; вместо этого используют одну единицу эритроцитов для получения порции для переливания каждому ребенку, при этом длительность хранения не имеет значения. Неонатологи, настаивающие на переливании только свежих эритроцитов, обычно опасаются увеличения концентрации калия (К+) в плазме, которое бывает при длительном хранении единиц эритроцитов. После хранения в течение 42 дней уровень К+ в плазме примерно соответствуют 50 мэкв/л (0,05 мэкв/мл), что на первый взгляд кажется опасно высоким значением. Однако фактическое количество К+, переливаемое во внеклеточную жидкость, ничтожно мало. Ребенок с массой тела 1 кг, которому перелито 15 мл/кг эритроконцентрата (гематокрит 80 %), получит 3 мл внеклеточной жидкости, содержащей всего 0,15 мэкв ионов К+, причем это количество будет перелито медленно. Однако переливание консервированных эритроцитов в больших объемах (более 25 мл/кг), да еще и быстро сделанное, перестает быть безопасным, и в этом случае более высокие дозы К+ могут оказаться вредными.