Относительная толщина стенок левого желудочка

Пациенты с концентрическим типом ремоделирования левого желудочка имеют относительно мягкую гипертензию с повышенным ОПС и сниженным сердечным выбросом. Для больных АГ с нормальным типом геометрии левого желудочка характерны невысокие значения показателей артериального давления; ОПС и/или сердечный выброс увеличены незначительно.

=================
Вы читаете тему:
Типы ремоделирования миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии и возможности медикаментозной коррекции

Павлова О. С., Нечесова Т. А. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 6, сентябрь 2002.

Объем левого желудочка у новорожденных составляет 5,5-10 см 3 , к концу 1-го года жизни он увеличивается до 11-20 см 3 , к 9 годам — до 22-26 см 3 и к 18-25 — до 130-210 см 3 . Размеры левого желудочка у детей до 1 года составляют в длину от 4,5 до 7 см, ширину — 2,1-2,7 см и в последующие годы увеличиваются. Толщина миокарда левого желудочка пропорционально меняется с возрастом. Толщина передней стенки левого желудочка у детей до года составляет 1,8-3,3 мм, к 6 годам — 2,6-4,7 мм, к 12 годам — 3,4-7,1 мм, к 18 годам — 6-12 мм. Внутренний рельеф левого желудочка имеет выраженную сеть мясистых трабекул, у основания они расположены вертикально, а ниже — следуют косо справа налево. Их длина достигает 2,2 см.

Левый желудочек хорошо доступен как одномерному, так и двухмерному эхокардиографическому исследованию.

Одномерная эхокардиография левого желудочка

Левый желудочек исследуют в I и II стандартных позициях по Feigenbaum. Внутренний поперечный размер левого желудочка измеряют непосредственно за створками митрального клапана от эндокардиальной поверхности левой стороны межжелудочковой перегородки до эндокардиальной поверхности задней стенки левого желудочка. Это расстояние измеряют в конце диастолы (конечно-диастолический диаметр — КДД) и в конце систолы (конечно-систолический диаметр — КСД) (см. рис.61).

Схема измерения
эхометрических
показателей в 1 и 4
позициях одномерной
эхокардиографии по
H.Feigenbaum.

ST(D) — толщина
межжелудочковой перегородки в диастолу;
ST(S) — толщина
межжелудочковой перегородки в систолу;
LVD(D) — диаметр левого
желудочка в диастолу;
LVD(S) — диаметр левого
желудочка в систолу;
PWT(D) — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
PWT(S) — толщина задней стенки левого желудочка в систолу;
Ao — диаметр аорты;
LA — диаметр левого предсердия.

Эти размеры у детей в норме могут колебаться в пределах 2-5 мм, что связано с дыханием (при вдохе уменьшаются) и с частотой сердечных сокращений (при редком ритме в связи с длительной фазой наполнения размер левого желудочка несколько больше, чем при частом). Размеры левого желудочка увеличиваются с возрастом, коррелируют с величиной поверхности и массой тела ребенка.

Выходной тракт левого желудочка — область между межжелудочковой перегородкой и передней створкой митрального клапана, измеряется как расстояние между точкой С митрального клапана и межжелудочковой перегородкой. Нормальные размеры выходного тракта примерно соответствуют диаметру аорты.

Наряду с определением размера полости и выходного тракта проводится оценка кинетики стенок левого желудочка (перегородки и задней стенки), а также их толщина и контрактильность.

На основании полученных эхометрических величин проводят расчет объемных, гемодинамических и насосных показателей левого желудочка.

Объем левого желудочка в систолу и диастолу можно определить по таблице, составленной на основании уравнения Teichholz (см. табл.10).

Скорость кругового укорочения волокон миокарда (Vcf) рассчитывают по ф-ле:

Vcp = (KDD — KCD) / KDD * E,

где: Е — период изгнания.

Массу миокарда левого желудочка определяют по формуле:

MM = 1.05 * (1.047 * (KDD + T1) 3 — 1.047 * KDD 3 ),

где: ММ — масса миокарда (г); КДД — конечно-диастолический диаметр левого желудочка (см); Т1 — толщина задней стенки левого желудочка (см).

Семиотика левого желудочка

Увеличение левого желудочка

Связано с объемной его перегрузкой или снижением контрактильной способности.

1. Аневризма левого желудочка.
2. Аномалии коронарного кровотока (коронарный свищ, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной — синдром Бланда-Уайта-Гарлянда).
3. Аортальная недостаточность различной этиологии.
4. Аорто-артериит.
5. Аритмогенная кардиопатия.
6. Атриовентрикулярная блокада.
7. Атрезия трехстворчатого клапана.
8. Вегетососудистая дистония по ваготоническому типу.
9. Врожденные ранние кардиты (эндомиокардиальный фиброэластоз).
10. Дефект межжелудочковой перегородки.
11. Дилатационная (застойная) кардиомиопатия.
12. Инфаркт миокарда.
13. Кардиосклероз.
14. Кардионейропатии.
15. Коарктация аорты.
16. Митральная недостаточность различной этиологии (врожденная, приобретенная).
17. Неревматические кардиты (острые, подострые, хронические).
18. Открытый артериальный проток.
19. Ревмокардит.
20. Сердечная недостаточность при любых токсических, аллергических, токсико-аллергических, септических состояниях: острые отравления, сепсис, анафилактический шок и др.).
21. Спортивное сердце.
22. Прорыв синуса Вальсальвы в левый желудочек.
23. Аорто-левожелудочковый туннель.

Уменьшение полости левого желудочка

1. Гиперкинетический кардиальный синдром.
2. Констриктивный перикардит.
3. Концентрическая гипертрофия левого желудочка (подклапанный, клапанный аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная или необструктивная кардиомиопатия).
4. Объемная перегрузка правых отделов сердца (аномалия Эбштейна, первичная легочная гипертензия, дефект межпредсердной перегородки, атриовентрикулярная коммуникация).
5. Пролапс митрального клапана.
6. Синдром гипоплазии левого желудочка.
7. Синусовая и гетеротопная тахикардия без органического поражения сердца.
8. Тотальный аномальный дренаж легочных вен.
9. Транспозиция магистральных сосудов.
10. Рестриктивная форма кардиомиопатии.
11. Тампонада перикарда.
12. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка.

Увеличение выходного тракта левого желудочка

1. Стеноз аортального клапана.
2. Аортальная недостаточность.
3. Дилатационная кардиомиопатия.
4. Врожденные аномалии коронарного кровообращения.

Уменьшение выходного тракта левого желудочка

1. Подклапанный аортальный стеноз.
2. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
3. Опухоли межжелудочковой перегородки.
4. Открытый атриовентрикулярный канал.
5. Дефект межжелудочковой перегородки с подаортальной обструкцией.

Дополнительные эхосигналы в выходном тракте левого желудочка

1. Дискретный (фибромышечный, мембранозный) стеноз аорты.
2. Дополнительная передняя створка митрального клапана.
3. Пролапс аортального клапана.
4. Бактериальные вегетации на аортальном клапане.
5. Аневризма правого синуса Вальсальвы.
6. Аневризма мембранозной части межжелудочковой перегородки.
7. Опухоль выходного тракта левого желудочка.
8. Кальцификация левого атриовентрикулярного отверстия.
9. Аортальная недостаточность с перфорацией створки клапана.
10. Открытый атриовентрикулярный канал.
11. Эктопическое крепление хорд митрального клапана к основанию передней створки.
12. "Верхом сидящий" трехстворчатый клапан.

Увеличение экскурсии задней стенки левого желудочка

Может быть обусловлена объемной перегрузкой камеры, гиперкомпенсацией имеющейся в других местах дискинезии (гипокинезии), увеличенным минутным кровотоком.

1. Дефект межжелудочковой перегородки.
2. Открытый артериальный проток.
3. Аортальная недостаточность.
4. Недостаточность митрального клапана.
5. Гиперкинетический кардиальный синдром.
6. Пролапс митрального клапана.
7. Спортивное сердце.
8. Синдром Марфана.
9. Небольшой перикардиальный выпот.

Уменьшение экскурсии задней стенки левого желудочка

Обычно обусловлено поражением его миокарда.

1. Застойная сердечная недостаточность различной этиологии.
2. Кардиты, кардиомиопатии.

Гипертрофия задней стенки левого желудочка

Увеличение диастолической толщины более 5 мм у детей до 1 года, более 8 мм у детей до 3 лет и более 10 мм у детей старше 3 лет.

1. Артериальная гипертензия (обычно симптоматическая).
2. Гипертрофическая кардиомиопатия (первичная, вторичная)
3. Спортивная физиологическая гипертрофия.
4. Стеноз аорты (подклапанный, клапанный, надклапанный)
5. Амилоидоз сердца.
6. Гемохроматоз сердца.
7. Эндокардиальный фиброэластоз.
8. Наследственно-обусловленные заболевания, сопровождающиеся гипертрофией стенок левого желудочка (карнитиновая, Х-сцепленная КМП и др.).

Снижение фракции систолического утолщения задней стенки левого желудочка

Индикатор нарушения контрактильной способности миокарда ( меньше 30 % ).

1. Застойная сердечная недостаточность различной этиологии.
2. Кардиты, кардиомиопатии.

Двухмерная эхокардиография левого желудочка

Проекция четырех
камер
1.септальнолатеральный
2.нижнелатеральный
3.верхучечный
4.срединноапикальносеп-
тальный

Парастернальная
длинная ось:
1.переднебазальный
септальный
2.переднеапикальный
септальный
3.апикальный

Парастернальная
короткая ось
на уровне митрального
клапана:
1.переднебазальный
2.базальносептальный
3.септальнолатеральный

Парастернальная
короткая ось на
уровне папиллярных
мышц:
1.переднебазальный
2.базальносептальный
3.септальнолатеральный

Левый желудочек изучают в продольной и поперечной проекции, проводится оценка его формы, размера, характера глобальной и регионарной кинетики стенок. Выделяют следующие сегменты левого желудочка (рис.62-65).

При сегментарном анализе устанавливают следующие варианты нарушения кинетики стенок:

1. диссинхрония — несинхронное сокращение поврежденного участка;
2. гипокинезия — слабое, неэффективное сокращение поврежденного участка миокарда;
3. акинезия — полное прекращение сокращения поврежденного участка миокарда;
4. дискинезия — парадоксальное движение поврежденного участка.

Уменьшение ударного выброса левого желудочка:

1. Уменьшение амплитуды открытия передней створки митрального клапана.
2. Уменьшение ДЕ наклона передней створки митрального клапана.
3. Постепенное прикрытие аортального клапана в систолу.
4. Снижение экскурсии корня аорты.
5. Увеличение дистанции от точки Е митрального клапана до межжелудочковой перегородки.
6. Снижение фракции выброса левого желудочка.

Гипертрофия левого желудочка

1. Увеличение толщины перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу более 8 мм у детей от 1 до 3 лет и более 12 мм у детей старшего возраста.
2. Увеличение толщины папиллярных мышц.
3. Избыточная трабекулярность полости.
4. Уменьшение левожелудочкового комплайнса (снижение EF наклона передней створки митрального клапана, снижение систолической скорости движения задней стенки левого желудочка).
5. Масса миокарда левого желудочка превышает 150 г.

Диагональные
трабекулы в полости
левого желудочка.

Как расчитать параметры кардиогемодинамики с помощью М-режима эхокардиографии?

При использовании ФВ как показателя сократительной способности левого желудочка надо учитывать ее зависимость, как и амплитуду движения стенки, от уровня нагрузки на миокард, информативным показателем которого является внутримиокардиальное напряжение.
Важным показателем систолической функции сердца является степень сокращения переднезаднего размера левого желудочка во время систолы (ΔS). Показатель можно измерить как в условных единицах (усл. ед.), так и процентах. Следует отметить, что ΔS имеет ту же информативность, что и фракция выброса левого желудочка (ФВ).
Скорость циркуляторного укорочения волокон миокарда (Vcf) определяют по общепринятой формуле, где:

• ΔS — систолическая степень сокращения переднезаднего размера левого желудочка;
• dt — время сокращения свободной стенки левого желудочка.

Величина этого параметра зависит не только от систолической способности миокарда левого желудочка, подобно ФВ, но и от ЧСС. Для сравнения Vcf при различной ЧСС возможно использование нормализованной Vcf (NVcf) по Knapp (1978).
Степень систолического утолщения свободной стенки левого желудочка (ΔТвс) и межжелудочковой перегородки (ΔТм) рассчитывают по указанным ниже формулам, где:

• ТССЛШс — конечно-систолический размер (толщина) свободной стенки левого желудочка;
• ТССЛШд — конечно-диастолический размер (толщина) свободной стенки левого желудочка в диастолу;
• ТМЖПс — конечно-систолический размер (толщина) межжелудочковой перегородки в систолу;
• ТМЖПд — конечно-диастолический размер (толщина) межжелудочковой перегородки в диастолу.

Это более информативный показатель локальной систолической функции, чем Асс, Ам. Его величина зависит от уровня нагрузки на миокард. Умеренное повышение внутримиокардиального напряжение может увеличить степень систолического утолщения стенки по механизму Франка-Старлинга, а значительная перегрузка миокарда левого желудочка ведет к снижению данного показателя.
Внутримиокардиальное напряжение — сила, действующая на единицу площади сечения миокарда. Это важный показатель уровня нагрузки на миокард, который нужно учитывать при изучении функции и кровоснабжение сердца. Различают два вида напряжения, действующих во взаимно перпендикулярном направлении:

• первое — меридиональное (δm) — сила действия на единицу площади в экваториальном положении в направлении длинной оси левого желудочка;
• второе — циркулярное (δс) — сила, действующая перпендикулярно длинной оси эллипсоида.

Эти показатели можно определить по указанным ниже формулам, где:

• Т (с) — толщина стенки в конце систолы;
• САД — систолическое артериальное давление;
• a, b — большая и малая полуоси эллипсоида, соответственно.

Как простой индикатор уровня внутримиокардиального напряжения можно использовать отношение толщины стенок левого желудочка к размеру его полости (ОТСд), где:

• ОТСд — относительная толщина стенок левого желудочка в диастолу;
• ТМЖПд и ТССЛШд — конечно-диастолический размер (толщина) межжелудочковой перегородки и толщина свободной стенки левого желудочка;
• КДР — конечно-диастолический размер левого желудочка.

Использование этого показателя должна проводиться с учетом контингента обследованных животных. Так, у больных собак с перегрузкой левого желудочка давлением (артериальная гипертензия, аортальный стеноз и т.д.) за счет концентрической гипертрофии, при том же уровне систолического внутримиокардиального напряжения указанное соотношение больше, чем у клинически здоровых животных. Впрочем, высокое внутримиокардиальное напряжения в состоянии покоя может быть проявлением снижения насосной функции левого желудочка при нагрузке, даже при наличии хороших функциональных возможностях миокарда.
Для характеристики внутримиокардиального напряжения можно использовать отношение массы миокарда к конечному диастолического объема левого желудочка.

Полезно знать

© VetConsult+, 2015. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.