Осложнения после операции на открытом сердце

В чем отличие врождённого порока сердца от приобретённого?

Врождённый порок сердца

Врождённый порок сердца выявляется примерно у 1 % новорожденных. Причина болезни — неправильное развитие органа внутри утробы.

Врождённый порок сердца поражает стенки миокарда** и крупных прилегающих к нему сосудов. Заболевание может прогрессировать.

Если не сделать операцию, то у ребёнка могут сформироваться изменения в строении сердца, в ряде случаев возможен летальный исход. При своевременном хирургическом вмешательстве возможно полное восстановление функций сердца.

Предпосылки для развития врождённого порока сердца:

• нарушения развития плода под воздействием патогенных факторов в первые месяцы беременности (радиация, вирусные инфекции, витаминная недостаточность, бесконтрольный приём лекарственных препаратов, в том числе некоторых витаминов);
• курение родителей;
• употребление алкоголя родителями.

Приобретённый порок сердца

Виды операций

Кардиохирургия нацелена на лечение сердечных патологий путем опосредованного или непосредственного воздействия на этот орган. Существуют такие виды операций на сердце:

• Закрытая, при этом само сердце не затрагивают. Выполняются такие операции вне сердца, поэтому для них не нужно использовать специальную аппаратуру, за исключением классических хирургических инструментов. Полости сердца остаются закрытыми, отчего и идет название этой категории.
• Открытые, для них требуется открыть полости сердца, что требует применения специальной аппаратуры, такой как аппарат искусственного кровообращения. В момент, когда проводится такое хирургическое вмешательство, сердце и легкие не функционируют, что позволяет специалисту работать с остановленным сердцем.
• Рентгенохирургические, при которых используют специальные катетеры и устройства, прикрепленные к ним, их вводят в полость сердца или просвет сосуда для исправления дефекта. Ход такой операции контролируют с помощью экрана монитора.

Помимо этого, виды оперативных вмешательств в кардиохирургии классифицируют по состоянию пациента и типу порока, а также по подходу к лечению.

По состоянию пациента и типу порока выделяют:

• Экстренные операции — когда действовать нужно сразу после того, как стал ясен диагноз, иначе патология угрожает жизни пациента.
• Неотложные — они не требуют молниеносной реакции и быстрого начала действий. К ним готовятся в течение нескольких дней, но не дольше, из-за высоких рисков осложнений или летального исхода.
• Плановые — вмешательства, проведение которых желательно, но не принципиально в ближайшее время. Их назначают хирурги после согласования с пациентами.

В зависимости от того, какого подхода требует хирургическое лечение:

• Радикальные — они направлены на полное устранение пороков.
• Паллиативные — они являются дополнительными или вспомогательными, их цель — улучшить состояние пациента или подготовить его к радикальному вмешательству.

Кардиологические операции могут проводиться на открытом сердце, а также на работающем сердце. Закрытая операция на сердце обычно выполняется без затрагивания самого органа и его полости. Операции на открытом сердце подразумевают вскрытие грудной клетки и подключение пациента к аппарату искусственного дыхания.

Во время операции на открытом сердце производится временная остановка сердца на несколько часов, которая позволяет выполнить необходимые манипуляции. Такая методика дает возможность вылечить сложный порок сердца, но считается более травматичной.

При операции на работающем сердце используется специальное оборудование, так что во время хирургического вмешательства оно продолжает сокращаться и качать кровь. К преимуществам, которые несет в себе это оперативное вмешательство, можно отнести отсутствие таких осложнений как эмболия, инсульт, отек легких и т.д.

Если оперативное вмешательство проводится с доступом через сосуд или вену, используется эндоваскулярная хирургия (стентирование, ангиопластика). Эндоваскулярная хирургия представляет собой область медицины, которая позволяет проводить хирургическое вмешательство под контролем рентгена и с использованием миниатюрных инструментов.

Эндоваскулярная хирургия дает возможность вылечить порок и избежать тех осложнений, которые дает полостное хирургическое вмешательство, помогает в лечении аритмии и редко дает такое осложнение как тромб.

Совет: оперативное лечение патологий сердца имеет свои преимущества и недостатки, поэтому для каждого больного подбирается наиболее подходящий вид операции, который несет в себе меньше осложнений именно для него.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная или катетерная абляция (РЧА) представляет собой малоинвазивное оперативное вмешательство, которое оказывает высокий терапевтический эффект и имеет минимальное количество побочных действий. Показано такое лечение при мерцательной аритмии, тахикардии, сердечной недостаточности и других кардиологических патологиях.

Сама по себе аритмия не является серьезной патологией, требующей оперативного вмешательства, но может приводить к серьезным осложнениям. Благодаря РЧА удается восстановить нормальный сердечный ритм и устранить главную причину его нарушений.

Выполняется РЧА с помощью катетерных технологий и под рентгеновским контролем. Операция на сердце проходит под местной анестезией и заключается в подведении катетера к необходимому участку органа, который задает неправильный ритм. Через электрический импульс под действием РЧА восстанавливается нормальный ритм сердца.

Аортокоронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца (АКШ) помогает восстановить кровоснабжение в сердечной мышце. В отличие от методики РЧА, такое лечение дает высокий результат за счет образования нового хода для тока крови. Это необходимо для того, чтобы обойти пораженные сосуды при помощи специальных шунтов. Для этого берут вену или артерию больного из нижней конечности или руки.

Такая операция на сердце помогает предотвратить развитие инфаркта миокарда и атеросклеротических бляшек. Ее суть заключается в том, что склерозированные сосуды заменяют здоровыми.

Часто после шунтирования используется методика ангиопластики, когда через сосуды (бедренную артерию) вводится трубка баллоном в поврежденный сосуд. Воздух под давлением оказывает давление на актеросклеротические бляшки (тромб) в аорте или артерии и способствует их удалению или продвижению.

Стентирование коронарных артерий

Совместно с ангиопластикой может проводиться стентирование, во время которого устанавливается специальный стент. Он раздвигает суженный просвет в аорте или другом сосуде и помогает предотвратить тромб и убрать атеросклеротическую бляшку, а также нормализовать кровоток.

Все эти манипуляции можно проводить одновременно, для того чтобы не назначалось повторное оперативное вмешательство.

Протезирование клапанов сердца

Самый частый порок сердца — это сужение клапана или его недостаточность. Лечение такой патологии всегда должно быть радикальным и заключаться в коррекции клапанных поражений. Суть ее заключается в протезировании митрального клапана. Показанием к операции по замене сердечного клапана может быть выраженная клапанная недостаточность или фиброз створок.

— Какие виды операций на сердце бывают?

— Операция коронарного шунтирования — это первая операция, которая была разработана для лечения сосудов сердца, она остаётся крайне актуальной, особенно, когда болезнь зашла очень далеко. Эта операция проводится в разных вариантах. Требуется разрез грудной клетки, общее обезболивание и искусственное кровообращение.

Но бывают такие ситуации, когда открытую хирургическую операцию можно сделать с помощью небольшого разреза, на работающем сердце, с меньшей инвазивностью. Сосуд фиксируется с помощью специальных приспособлений и накладываются один или два шунта.

Страх № 9: в Украине не очень развита кардиохирургия

Абсолютный миф. Наши кардиологи не просто на уровне с мировыми специалистами, во многом они на шаг впереди.

Взять хотя бы последнее громкое достижение отечественных врачей – освоение нового метода мини-инвазивного многососудистого коронарного шунтирования, о котором мы уже говорили. Наши медики под руководством кардиохирурга Александра Бабляка начали делать такие операции первыми в мире.

Что это значит? Что благодаря украинским врачам операции, которые являются главным методом лечения ишемической болезни сердца, вызывают меньше осложнений, боли и дискомфорта и легче переносятся даже пациентами из группы риска: пожилыми людьми, людьми с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ожирением и инфарктами.

Показания к оперативному лечению

Кардиохирургия — область медицины, на которой специализируются врачи, которые изучают, изобретают способы и делают операции на сердце. Наиболее сложной и опасной кардиохирургической операцией считается трансплантация сердца. Независимо от того, какой тип хирургического вмешательства будет проводиться, существуют общие показания:

• быстрый прогресс болезни сердечно-сосудистой системы;
• неэффективность консервативной терапии;
• несвоевременное обращение к врачу.

Операция на сердце дает возможность улучшить общее состояние пациента и устранить беспокоящие его симптомы. Проводится хирургическое лечение после полного медицинского обследования и установления точного диагноза.

Делают операции при врожденных пороках сердца или приобретенных. Врожденный порок обнаруживается у новорожденного сразу после рождения или до родов на ультразвуковом обследовании. Благодаря современным технологиям и методикам во многих случаях удается вовремя обнаружить и вылечить порок сердца у новорожденных.

Показанием к оперативному вмешательству также может служить ишемическая болезнь, которая иногда сопровождается таким серьезным осложнением, как инфаркт миокарда. Еще одним поводом для оперативного вмешательства может стать нарушение сердечного ритма, так как данное заболевание имеет свойство вызывать фибрилляцию желудочков (разрозненное сокращение волокон).

Врач должен рассказать пациенту о том, как правильно подготовиться к операции на сердце, для того чтобы избежать негативных последствий и осложнений (таких как тромб).

Совет: правильная подготовка к операции на сердце является залогом успешного выздоровления пациента и профилактикой послеоперационных осложнений, таких как тромб или закупорка сосуда.

Людям с пороками сердца необходимо комплексное лечение:

• организация режима физической активности;
• медикаментозная терапия сердечной недостаточности и других осложнений;
• диета;
• лечебная физкультура.

Хирургическое лечение является наиболее эффективным. Применяют хирургическую коррекцию как к приобретённым, так и к врождённым порокам, причём операции всё чаще делают новорожденным и детям от первого года жизни.

Приобретённый порок требует хирургического лечения в тех случаях, когда терапевтическое лечение оказывается неэффективным и обычная физическая нагрузка вызывает у больных утомляемость, одышку, сердцебиение, стенокардию.

Операции при приобретённом пороке делают с целью сохранения собственных клапанов сердца больного и восстановления их функции, в том числе путем вальвулопластики (сшивания створок, использования клапанов сердец животных и др.).

При невозможности клапаносохраняющей операции прибегают к замене клапанов механическими или биологическими протезами. .

Несмотря на то, что ученые-медики работают над улучшением техники проведения операций по пересадке сердечных клапанов (биологических и механических), а так же постоянно создают прогрессивные версии искусственных клапанов, после операции по замене сердечного клапана иногда происходят осложнения.

Послеоперационные осложнения

Не следует путать осложнения с процессом изнашивания искусственного клапана, который со временем приходит в негодность. Так, биологические клапаны начинают хуже функционировать постепенно, в течение 5 – 10 лет, а механические клапаны могут «работать» без проблем 20 – 25 лет, однако, при этом человек должен будет постоянно принимать антикоагулянты (при пересадке биологических клапанов, этого не требуется).

Учитывая вышеописанные тенденции, врачи рекомендуют, в процессе лечения сердечного заболевания, если есть необходимость, биологические клапаны пересаживать людям пожилым, для которых десятилетний срок работы клапана приемлем, и к тому же им не придется пить дополнительных лекарств. Молодым же пациентам, предлагаются механические клапаны, не выходящие из строя более 20 лет, хотя при этом и приходится назначать лекарства, препятствующие свертываемости крови.

Статистика смертности во время операции

У людей младше 50 лет, операции по замене сердечного клапана обычно проходят без эксцессов, и смертность не превышает 1 процента. Однако чем старше пациент, тем выше вероятность погибнуть в процессе данной операции на сердце.

Смертность во время операции по замене сердечного клапана:

Учитывая данные статистики и то, что механические клапаны выходят из строя гораздо реже, врачи решают, на какой клапан (биологический или механический) менять «вышедший из строя» собственный сердечный клапан больного.

Осложнения после операции

Любая операция на сердце – сложная хирургическая процедура, которая иногда может осложниться, вызывая непредвиденные проблемы.

Разрастание рубцовой ткани – у некоторых больных, на месте замены клапана, происходит бурное разрастание фиброзной рубцовой ткани. Это может случиться и при присаженном биологическом и при пересаженном механическом клапане. Данное осложнение приводит к тромбозу искусственного клапана и потребует повторной срочной операции. Однако после 2008 года, сообщение об этом осложнении не поступало, то есть современные методики проведения процедуры пересадки, позволяют избежать данной напасти.

Кровотечение в результате приемы антикоагулянтов – в народе, антикоагулянтами называют лекарства «разжижающие» кровь, однако если быть точными, эти фармакологические средства не делают кровь более «жидкой», они препятствуют образованию тромбов, увеличивая время свертываемости крови. Такое свойство антикоагулянтов дает возможность крови, при любом раскладе, даже если сгусток и начал образовываться в непосредственной близости к клапану, «смыть его» с клапана до того, как он превратится в тромб.

Однако бывает что люди, принимающие антикоагулянтыпо поводу пересадки клапана, начинают страдать кровотечением в других органах своего организма, и чаще всего это желудок. Поэтому, всем пациентам настоятельно рекомендуется следить за цветом мочи и кала (в случае кровотечения они темнеют) и при любых признаках желудочного неблагополучия обращаться к лечащему врачу.

Тромбоэмболия – серьезное осложнение, вызывающееся тромбоз клапана. Симптомами тромбоэмболии являются:

• одышка;
• головокружение;
• помутнение сознания;
• потеря зрения и слуха;
• онемение и слабость во всем теле.

При возникновении хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов, больной должен срочно обратиться к лечащему врачу, или вызвать скорую помощь.

Инфекция протезированного клапана – любой, самый стерильный инородный предмет, помещенный внутри живого тела, может быть подвергнут инфицированию. Поэтому при повышении температуры, длительных респираторах проблемах (более двух дней), или каких-либо инфекционных заболеваниях, следует обращаться к врачу, который, посредством проведения анализов и других тестов (например, МРТ сердца), определит – случилось ли инфицирование искусственного сердечного клапана, или же все благополучно обошлось.

Во избежание развития инфицирования имплантата, люди с искусственными клапанами, при посещении стоматолога, а также при проведении таких процедур, как колоноскопия, гастроскопия, ангиография, катетеризация сердца и т.д., должны сообщать врачам о том, что у них стоит искусственный сердечный клапан.

Также следует проявлять осторожность с инфицированием кожи какими-либо случайными ранками, порезами, потертостями и волдырями от обуви.

Гемолитическая анемия – данное осложнение происходит крайне редко и выражается в повреждении большого количества красных кровяных шариков, при контакте с имплантированным клапаном. Симптомами того, что развилась гемолитическая анемия, являются:

• постоянная слабость;
• непреходящая усталость и вялость.

Хотя симптомы гемолитической анемии схожи с симптомами реакции организма на прием антикоагулянтов, эти осложнения имеют совершенно разную механику возникновения и развития. Поэтому больному не стоит самому разбираться, что вызвало недомогание, а следует немедленно обратиться к врачу, который, поставив диагноз, и обеспечит правильное лечение.

Какие клапаны ставить (видео)

Российская промышленность выпускает множество различной продукции высшего качества, аналогов которого нет в мире. К сожалению этого нельзя сказать об искусственных клапанах сердца.

На сегодняшний день, одним из лучших механических клапанов сердца, считается Carbomedics Tophead. Есть и другие прекрасные зарубежные аналоги. К сожалению, этого не скажешь о российских изделиях – они не так надежны, и выходят и быстро выходят из строя. Поэтому, если речь идет о молодом пациенте, то лучше заплатить больше и поставить европейский имплантат.

Правда, есть надежда, что вскоре, на рынке медицинской продукции, появится механические сердечные клапаны, не уступающие и даже превосходящие по качеству, зарубежные.

Автореферат диссертации по медицине на тему Осложнения после операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии

На правах рукописи

Ляпунова Людмила Николаевна

Осложнения после операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Исследование проведено в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения МЗ РФ.

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Ломиворотов

Доктор медицинских наук, профессор А.К.Ровина

Доктор медицинских наук В.П.Шевченко

Новосибирский медицинский институт

Защита диссертации состоится «_»_1999г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д084.47.01 Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор 20 мкг/кг/мин препарат является чистым вазопрессором и применялся у 36.5% пациентов. Наименьшему числу больных (11.1%) вводились дозы менее 10 мкг/кг/мин. В группе ДМЖП сохраняется аналогичное распределение: 21.0%, 15.0% и 10.0%, однако частота применения допмина среди этих больных меньше, что объясняется менее тяжелым течением осложнения. Наиболее тяжело протекали 1-3 сутки после операции, особенно согревание больного. Дозы допмина при согревании были высоки и составили в группе ТФ 43.7±2.8 мкг/кг/мин и 36.6+3.9 у ДМЖП. После согревания больных сердечная деятельность улучшалась, о чем свидетельствует снижение дозы допмина в первые послеоперационные сутки до 29.9±1.7 мкг/кг/мин у больных ТФ и 25.5+2.3 — ДМЖП. На вторые сутки наблюдалось постепенное снижение дозы,

хотя она оставалась еще высокой: 22.8±1.6 мкг/кг/мин у пациентов ТФ и 18.3±1.8 — ДМЖП. На 3-5 сутки происходило дальнейшее снижение дозы допмина до 13.5+1.2 мкг/кг/мин в группе ТФ и 10.9±1.7 — ДМЖП. У больных с менее тяжелым течением острой сердечной недостаточности, обычно в группе ДМЖП, начиная с 3-5 суток (а у ряда больных и ранее) в применении допмина не было необходимости. Инфузия допмина в группе ТФ осуществлялась в течение 101,4±8.4 ч и 54.2±4.8 ч у ДМЖП.

Норадреналин в послеоперационном периоде вводился, преимущественно, в дозах, не превышающих 1.5 мкг/кг/мин. В группе ТФ в этой дозировке препарат применялся с высокой частотой — 81.0% и только в 3.2% случаев в дозах свыше 1.5 мкг/кг/мин. Наиболее высокие дозы вводились в период согревания — 0.83+0.08 мкг/кг/мин с последующим их уменьшением до 0.62+0.06 мкг/кг/мин в первые сутки, а к 5 суткам они снизились до 0.23±0.07 мкг/кг/мин. В этой группе наблюдалось менее значительное и более длительное снижение дозы норадреналина, что подтверждает тяжелое течение острой сердечной недостаточности и всего послеоперационного периода у большинства цианотичных больных. Длительность введения норадреналина составила 33.8+4.1 ч. В группе ДМЖП гипотензия наблюдалась реже и необходимость в использовании норадреналина возникла у 16.0% больных в дозах, не превышающих 1.5 мкг/кг/мин и только у 1.0% пациентов в более высокой дозировке. Если в период согревания дозы симпатомиметика составили 0.51+0.1 мкг/кг/мин, то в первые сутки снизились до 0.47+0.08, а к 5 суткам — до 0.08±0.001 мкг/кг/мин.

У больных с тяжелой ОСН оказалась недостаточной инфузия одного допмина, в связи с чем применялось комбинированное введение допмина с норадреналином, что обеспечивало наилучший вариант инотропного, прес-сорного и хронотропного эффектов. Такая тактика лечения применялась у 84.1% больных ТФ и 15.0% пациентов ДМЖП.

Таким образом, острая сердечная недостаточность в большинстве случаев сохранялась после окончательного согревания, а у пациентов со сложными, особенно, цианотичными ВПС имела тенденцию к тяжелому и длительному течению.

Одной из основных причин вторичной острой сердечной недостаточности послужило кровотечение. Кровотечение осложнило послеоперационный период у 21.8% всех больных ВПС с острой сердечной недостаточностью, 54.0% пациентов ТФ и 16.0% — ДМЖП. Тяжелое состояние циано-

тичных больных и затяжное течение острой сердечной недостаточности связано с. преобладанием массивного кровотечения — величина кровопотери у них соответствовала 24.4+3.7 мл/кг. Кровотечение в группе ДМЖП наблюдалось значительно реже, а большая кровопотеря несколько превосходила массивную. Объем кровопотери составил 10.8+1.6 мл/кг.

Нарушения ритма сердца были представлены, преимущественно, бра-дикардией и блокадами, которые развивались в результате действия холода на проводящую систему, гипоксии, электролитных изменений. Аритмии носили, в основном, транзиторный характер. Результаты показали, что атрио-вентрикулярные блокады возникли у 54.6% всех больных ВПС, 69.8% пациентов ТФ и 44.0% — ДМЖП. Преобладание АВБ среди больных ТФ связано как с тяжелой острой сердечной недостаточностью, так и с более травматичной хирургической коррекцией сложного порока. В анализируемых группах имело место следующее распределение частоты блока по степени: I ст., Ill ст., II ст. Наиболее часто наблюдалась блокада I степени: 33.3% среди больных ТФ и 19.0% у пациентов ДМЖП. Блокада носила временный характер и преобладала у больных ТФ. Восстановление функций проводящей системы наблюдалось у большинства больных после согревания и улучшения перфузии сердца в 1-3 сутки послеоперационного периода. Второй по частоте развития атрио-вентрикулярных блокад была полная блокада: 23.8% у больных ТФ и 16.0% среди пациентов ДМЖП. Осложнение представляло наибольшую угрозу для больных в связи с тяжелыми нарушениями гемодинамики. Снижение сердечного выброса и перфузии самого сердца в свою очередь замедляло восстановление его функций. Для восстановления функции проводимости при АВБ-III степени требовалось 3-4 недели, что свидетельствует о более тяжелых исходных изменениях сердечной ткани или повреждении проводящей системы. Блокада II ст. обычно регистрировалась в 1-3 сутки послеоперационного периода и имела наименьшее число наблюдений среди всех атрио-вентрикулярных блокад: среди цианотичных больных — 12.7% и 9.0% у пациентов ДМЖП. Эта блокада затем чаще переходила в АВБ-1 степени, но у больных с тяжелой острой сердечной недостаточностью прогрессировала до полной блокады. Постоянная АВБ-1 II ст. с низкой частотой сердечных сокращений в результате травмы проводящей системы развилась у 3.1% всех больных ВПС, 3.2% пациентов ТФ и 3.0% — ДМЖП. По жизненным показаниям этим больным был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор.

Летальность в послеоперационном периоде составила 8.0% среди всех больных ВПС с сердечно-сосудистыми осложнениями, 19.0% у цианотичных пациентов и 4.0% — у ДМЖП. Причиной явилась тяжелая гипоксия у больных с прогрессирующей первичной острой сердечной недостаточностью или развившейся вторично после массивного кровотечения и тяжелых легочных осложнений. Таким образом, в послеоперационном периоде у больных, оперированных под гипотермией наблюдалась высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, особенно, в группе цианотичных и других сложных пороков. Среди них также была зарегистрирована высокая летальность. В связи с этим сложные и сочетанные виды ВПС не рекомендуется оперировать в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты (26-24°С), что позволит снизить частоту осложнений и летальности.

До операции патологические изменения легких по данным рентгенологических исследований наблюдались у 87.0% всех больных ВПС, 88.1% пациентов ТФ и 86.8% — ДМЖП. У больных ВПС уже до операции имелись нарушения вентиляционно-перфузионного отношения, то есть хроническая дыхательная недостаточность в следствие гиповолемических изменений легких у цианотичных больных и гиперволемических — у ДМЖП.

После операции респираторные осложнения наблюдались у 36.8% всех больных ВПС, 62.7% больных ТФ и 36.3% — ДМЖП (рис. 1). Осложнения, в основном, имели вторичный характер и сопровождались острой дыхательной недостаточностью II-III степени тяжести. Наиболее часто они были представлены пневмонитами, ларинготрахеитом, гидро-, пневмотораксом и значительно реже ателектазом. Причинами осложнений явились гилерволемия малого круга кровообращения, легочная гипертензия, острая-сердечная недостаточность, септический эндокардит и другие инфекции, обструкции дыхательных путей. Тяжелое исходное состояние больных в следствие порока, иммунодефицит, кровотечение, гемотрансфузии, и особенно, патологические изменения малого круга кровообращения послужили основными этиологическими факторами развития респираторных осложнений. После коррекции порока кровоток в легких радикально меняется — у цианотичных пациентов увеличивается и приводит к гиперволемии малого круга кровообращения, что наблюдалось в 61.9% случаев; у пациентов ДМЖП снижается, однако, гилерволемия сохраняется еще у большинства больных — 69.8%. Длительное восста-

новление нормального статуса малого круга кровообращения связано с исходными поражениями легких, для обратного развития которых после операции требуется время. Отягощая период адаптации в раннем послеоперационном периоде, они были основной причиной нарушений вентиляционно-перфузионных отношений и повышали риск развития легочных осложнений.

Хронические респираторные инфекции и септический эндокардит явились другой, основной причиной развития легочных осложнений в послеоперационном периоде. До операции 45.8% всех больных ВПС, 64.3% цианотич-ных пациентов и 41.5% — ДМЖП имели сопутствующий диагноз — септический эндокардит. Бактериемия была обнаружена у 40.5% пациентов ТФ и 17.0% -ДМЖП, а патогенные микроорганизмы в тканях сердца, соответственно, 14.3% и 22.6%. Не случайно, что среди легочных осложнений, не считая вторичной острой дыхательной недостаточности в связи с острой сердечной недостаточностью (ОСН), именно инфекционные занимают ведущее место в послеоперационном периоде. Структура респираторных осложнений представлена на рис. 4.

волемия пнввио нит трахеит торакс

Рисунок 4. Респираторные осложнения у больных ВПС в послеоперационном периоде.

Долевой пневмонит наблюдали у 45.8% всех больных ВПС, 57.1% пациентов ТФ и 39.6% — ДМЖП. Бронхопневмонит протекал менее тяжело и составил 34.5% среди всех больных ВПС, 26.2% пациентов ТФ и 45.3% — ДМЖП. Осложнения развились в результате обострения хронических инфекционных

респираторных заболеваний, рецидивов септического эндокардита или присоединения госпитальной инфекции, особенно, на фоне патологических изменений легких, нарушений вентиляционно-перфузионного отношения и бронхиальной проводимости, длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Ларинготрахеит был следствием инфекционно-алергического поражения гортани, реже — травматического повреждения. Осложнение возникло у 30.5% всех больных ВПС, 28.6% пациентов ТФ и 34.0% — ДМЖП. Пневмоторакс имел место у 19.8% всех больных ВПС, 23.8% пациентов ТФ и 18.9% — ДМЖП в следствие повреждения легких на операции или баротравмы при ИВЛ измененной патологическим процессом легочной ткани. Ателектаз осложнил послеоперационное течение у 11.3% всех больных ВПС, 7.1%-пациентов ТФ и 13,2% — ДМЖП. К ателектазу приводили обструкция бронхов, пневмо-, гидроторакс, долевой пневмонит. Летальность составила 6.2% среди всех больных ВПС, 14.3% у цианотичных пациентов и 1.9% — ДМЖП.

Нарушения функций печени после операции наблюдались у 56.3% всех больных ВПС, 79.1% пациентов ТФ и 50.7% — ДМЖП (рис. 5). Они были представлены умеренными непродолжительными функциональными нарушениями, развивались вторично в результате острой сердечной недостаточности и кровотечения, гемолиза, повышенного катаболизма белка в раннем послеоперационном периоде. Снижение белково-синтетической функции наблюдалось в следствие гипоксии печени при гипоксемии у больных ТФ или венозной гиперемии у пациентов ДМЖП с декомпенсацией кровообращения. Гипопротеинемия также явилась следствием генерализованного катаболизма белков в раннем послеоперационном периоде, направленного на мобилизацию энергетических субстратов или в связи с сопутствующими инфекционными осложнениями.

О нарушениях пигментного обмена свидетельствовало повышение содержания билирубина — неконъюгированного и конъюгированного, что было связано с гипоксией печени при острой сердечной недостаточности, -гемолизом при гемотранфузиях и реинфузии, пониженной резистентностью эритроцитов, гипопротеинемией, инфекцией, септическим эндокардитом. Неконью-гированный билирубин был повышен у 90.4% всех больных ВПС, 92.5% пациентов ТФ и 87.8% — ДМЖП. Уровень билирубина повышался умеренно, нарушения пигментного обмена наблюдались в течение 3-4 суток, однако, при тяжелых повреждениях печени билирубин был повышен 7-10 и более суток. Преимущественное повышение неконъюгированного билирубина свидетель-

ствует о гемолитической этиологии патологического процесса и связано с разрушением донорских и поврежденных собственных эритроцитов. Увеличение конъюгированного билирубина в крови в результате тяжелой гипоксии печени наблюдалось у 35.8% всех больных ВПС, 45.3% пациентов ТФ и 39.2% -ДМЖП и свидетельствовало уже о повреждении паренхимы органа.

Рисунок 5. Нарушения функций печени у больных ВПС в послеоперационном периоде.

Одной из основных причин нарушений функций печени явилась острая сердечная недостаточность, которая имела место у 72.7% всех больных ВПС, 96.2% пациентов ТФ и 71.6% — ДМЖП. Улучшение кровообращения печени и уменьшение застойной венозной гиперемии постепенно приводило к восстановлению ее функционального состояния. Летальность у больных с нарушениями функций печени в послеоперационном периоде составила 5.5%, в груп-пё ТФ -17.0% и отсутствовала среди больных ДМЖП.

Нарушения функций почек имели место у 42.0% больных ВПС, 59.7% пациентов ТФ и 34.9% — ДМЖП (рис. 6).- Патология развивалась, в основном, вторично и была представлена функциональными нарушениями -олигурией, азотемией, нарушениями кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. Снижение диуреза в раннем послеоперационном периоде до окончательного согревания больного было связано с гипоперфу-зией почек в результате действия холода, снижения сердечного выброса и почечного кровотока.

Рисунок 6. Нарушения функций почек у больных ВПС в послеопег рационном периоде.

Уменьшение объема циркулирующей крови в следствие форсированного диуреза на операции, а также кровотечения явились другими причинами олигоанурии в послеоперационном периоде. Кровотечение имело место у 21.8% всех больных ВПС с нарушениями функций почек, у 60.0% цианотич-ных пациентов и 13.7% больных ДМЖП. В обеих группах преобладали массивные кровотечения, которые вызывали тяжелые и длительные нарушения центральной и почечной гемодинамики. Возмещение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществляли массивными гемотрансфузиями, что приводило к функциональным нарушениям почек и повышало риск повреждения почечной паренхимы. Ухудшение функций почек, что прежде всего проявилось снижением диуреза, зависило от острой сердечной недостаточности, которая имела место в послеоперационном периоде у 74.3% всех больных ВПС, 92.5% пациентов ТФ и 76.5% — ДМЖП. Прогрессирующая ОСН со стойким снижением артериального давления (АД) вызвала тяжелую гипоксию почек с исходом в острую почечную недостаточность.

Азотемия был связана с увеличением образования мочевины в результате операционной травмы тканей и повышением катаболизма, а также с оли-гоанурией, гемотрансфузией и у больных с острой сердечной недостаточностью. Уровень мочевины в крови повышался умеренно, достигал наибольших значений на 3-5 сутки и затем снижался. Нарушение детоксикационной функции почек после операции чаще и продолжительнее наблюдалось у больных

ТФ. Среди электролитных нарушений чаще имела место умеренная гилерка-лиемия в течение 4-7 суток. Повышение содержания калия в крови было следствием олигоанурии, ацидоза, гемотрансфузий, гемолиза, катаболизма.

Тяжелая ОСН, массивные кровотечения и гемотрансфузии, вызывали острые и длительные расстройства кровообращения почек с развитием острой почечной недостаточности у 12.9% больных, 30.0% пациентов ТФ и 7.8% — ДМЖП. Все эти больные погибли в раннем послеоперационном периоде. Причинами явились тяжелая гипоксия при прогрессирующей острой сердечной недостаточности и массивных кровотечениях, а также гемолиз в результате массивных гемотрансфузий.

Кровотечение наблюдалось у 17.7% больных ВПС, 53.7% пациентов ТФ и 15.8% — ДМЖП (рис. 7). Среди цианотичных больных преобладали массивные кровотечения — 66.7% по сравнению с большой кровопотерей — 33.3%. В группе ДМЖП массивные кровопотери наблюдались в 39.1% случаев и в 60.9% — большие. Величина кровопотери относится к массивной и составила 28.5±4.0 мл/кг у больных ТФ и 19.0±2.2 мл/кг у пациентов ДМЖП. Она значительно превосходила операционную кровопотерю, что свидетельствует об острых кровотечениях из сердца, грудины, развитых коллатеральных сосудов или травмированных магистральных стволов. Причинами осложнения явились недостаточно тщательный хирургический гемостаз во время ушивания операционной раны при низком артериальном давлении, прорезывание швов у больных септическим эндокардитом.

Диффузные кровотечения в послеоперационном периоде были представлены умеренными кровопотерями, в основе которых лежали нарушения свертываемости крови. Основными причинами были введение гепарина на операции, усиление фибринолитической и понижение протромбиновой активности крови, снижение синтеза факторов свертывания. Протромбиновый индекс непосредственно после операции в группе ТФ был снижен до 65.6±1.9%, после окончательного согревания больного повышался до 69.1 ±2.6% и лишь к 5 суткам возвращался к норме — 85.0±1.6%. Время свертывания крови уменьшалось также медленно. У больных ДМЖП наблюдалось менее значительное снижение протромбинового индекса: после операции показатель составил 81.6+2.0%, в первые сутки — 80.5±2.9%, 79.1±1.6% на 2 сутки и 87.0±3.2% — на 5 послеоперационные сутки. Время свертывания соответствовало верхней границе нормы или несколько превосходило ее. Диффузные умеренные кровотечения после окончательного согревания больного и проведения гемоста-

тической терапии прекращались. В случаях источникового кровотечения возникала необходимость в реторакотомии и хирургическом гемостазе.

Кровотечение у больных ВПС в послеоперационном периоде.

Кровотечение было первичным осложнением и послужило непосредственной причиной гиповолемии, гипоперфузии и гипоксии тканей. В результате развились вторичные осложнения со стороны других органов, наиболее часто — острая сердечная недостаточность, легочные осложнения, нарушения функций печени и почек, энцефалопатия. Острая сердечная недостаточность наблюдалась у 83.5% всех больных ВПС с кровотечением. Среди цианотичных больных ОСН осложнила послеоперационный период в 94.4% случаев и в 63.9% из них она сопровождалась стойкой гипотензией. В группе ДМЖП осложнение наблюдалось у.69.6% пациентов и у 26.1% — с гипотензией. При значительном дефиците ОЦК сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить необходимый кровоток, что приводит к стойкому и длительному снижению артериального давления и тяжелой гипоксии. Летальность среди больных в результате послеоперационного кровотечения составила 18.8%, в группе ТФ — 25.0% и 8.7% у ДМЖП.

Неврологические осложнения были вторичными и самыми редкими осложнениями у больных ВПС при операциях на открытом сердце в условиях гипотермии — 5.8% (рис. 8).

Рисунок 8. Неврологические осложнения у больных ВПС в послеоперационном периоде.

Осложнения наблюдались у 6.0% цианотичных больных и были представлены средней и тяжелой степенью повреждения мозга — сопором и комой, которые сопровождались высокой летальностью. В группе ДМЖП осложнения наблюдались в 11.0% случаев с преобладанием легких повреждений мозга -сомнолентности. У основного контингента больных наблюдалось быстрое пробуждение после наркозного сна и появление ясного сознания уже при температуре 34-35°С, что свидетельствует о скором восстановлении высших церебральных функций. Причинами энцефалопатии после операции явились тяжелая гипоксия в результате нарушений мозгового кровообращения у больных с острой сердечной недостаточностью или массивным кровотечением, а также интоксикации при патологии печени и почек. Острая сердечная недостаточность наблюдалась у 22 из 28 больных ВПС с неврологическими осложнениями в послеоперационном периоде. В группе ТФ у всех больных с энцефалопатией (п=4) имела место ОСН, которая сопровождалась стойкой гипо-тензией. Осложнение наблюдалось у 10 из 16 пациентов ДМЖП с длительным снижением АД у 5 из них. Выявлено, что снижение АД 15 мл/кг показана экстренная реторакотомия с проведением хирургического гемостаза по жизненным показаниям.

3.4. Применение катехоламинов в больших дозах необосновано у больных с дефицитом ОЦК; гиповолемия должна быть устранена в первую очередь.