На ранних стадиях заболевания возможно патогенетическое терапевтическое лечение, подробно описанное в курсе внутренних болезней. При хроническом течении заболевания, принявшем необратимый характер, с клиническими симптомами портальной гипертензни лечение приобретает характер лишь симптоматического. У больных с варикозно-расширенными венами пишевола и желудка, гиперспленизмом или асцитом наиболее эффективным, а иногда и единственным методом лечения является оперативное.
Показания и выбор метода операции. При внутрипеченочной портальной гипертензни оперативное лечение показано при наличии варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Цирроз печени, протекающий без расширения вен пищевода, но с выраженными явлениями гнперсплснизма или стойким асцитом, также является показанием к оперативному лечению при отсутствии активного процесса в печени. Выбор метода операции зависит от общего состояния больного, состояния печени и ее функций, высоты портального давления, степени расширения вен пищевода, изменений крови н операционной находки (состояние вен, предназначенных для анастомоза, степень васкуляризации опсрацконного поля).
При удовлетворительном состоянии больного с относительно хорошими показателями функционального состояния печени, портальным давлением свыше 350 мм вод. ст., выраженным расширением вен пищевода и гиперспленизмом показано наложение спленоренального анастомоза. У больных с нерезко выраженным расширением вен пищевода и сравнительно невысоким портальным давлением (до 300 мм вод. ст.) можно ограничиться удалением селезенки в сочетании с оментопексней и перевязкой вен кардиального отдела желудка либо перевязкой селезеночной артерии и перемещением селезенки в за-брюшинное пространство. При циррозе печени в асцитической стадии, если давление в грудном лимфатическом протоке значительно выше, чем о вене, в которую он впадает, может быть наложен лимфовенозный анастомоз.
Противопоказанием к оперативному лечению служит наличие прогрессирующей желтухи и явлений гепатита. Если при циррозе печени с варикозным расширением вен пищевода решение вопроса о выборе метода операции представляет известные трудности, то сше сложнее оно становится при кровотечении из вен пищевода: с одной стороны, массивная кровопотсря вследствие гипоксемии может привести к развитию печеночной комы, опасность которой увеличивается в зависимости от продолжительности кровотечения, с другой — тяжесть хирургического вмешательства на фоне кровопотери также может усугубить печеночную декомпенсацию. Существенное значение в решении вопроса об операции имеет время, прошедшее от начала кровотечения. Не менее сложен выбор метода операции при кровотечении из вен пищевода.
Наиболее целесообразной по своей направленности операцией, по-видимому, является наложение мезентерико-кавального или спленоренального анастомоза, однако у больных с циррозом печени в период кровотечения это связано с большим риском из-за тяжести самой операции и исходного состояния больного. В этом отношении предпочтительнее гастротомия с непосредственным прошиванием вен пищевода и кардии желудка через покрывающую их слизистую оболочку в сочетании либо со сплснэктомией, либо с перевязкой селезеночной артерии. Хотя эти операции не являются радикальными в отношении предупреждения рецидивов кровотечения, в острый период кровотечения они могут сласти жизнь больного.
Отсутствие выраженных изменений печени облегчает решение вопроса о хирургическом лечении больных с синдромом внепеченочной портальной гнпертензни. Единодушное мнение большинства авторов о целесообразности раннего оперативного лечения больных портальной гипертензией полностью применимо именно к этой ее форме.
При синдроме внепеченочной портальной гнпертензии со спленомегалией и гилерспленизмом методом выбора является спленэктомия в сочетании с оментопексней. Показания к операции складываются из наличия спленомегалии, высокого портального давления, изменений кровн (лейкопения, тромбоцитопения). кровоточивости слизистой оболочки носа, матки. Сплеиэктомия при этом варианте наиболее оправдана, ибо при удалении селезенки снижается портальное давление и устраняется отрицательное влияние увеличенной селезенки на костномозговое кроветворение и эндокринную систему, а также, возможно, предотвращается развитие варикозного расширения вен пищевода.
Абсолютным показанием к оперативному лечению больных с синдромом внепеченочной портальной гипертензии служит наличие варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Операция показана как в холодный период, так и при остро возникшем кровотечении. D период кровотечения нет оснований опасаться развития печеночной комы, что наблюдается у больных с циррозом печени и ограничивает активные действия хирурга. Операция на высоте кровотечения может сочетаться с одновременным переливанием крови и гемостатических средств. Методом выбора у больных с рецидивами кровотечения является спленоренальный или мезентерико-кавальный анастомоз. В случае невыполнимости сосудистого анастомоза производят спленэктомию в сочетании с гастротомией и прошиванием вен кардии и абдоминального отдела пищевода.
Показанием к оперативному лечению при синдроме Бадда — Киари служат наличие симптомов портальной гнпертензин и нарушения кровообращения в системе нижнем полой вены, стойкий асцит с нарастающей кахексией. Оперативное лечение противопоказано при активном тромбофлебитическом процессе в нижней полой вене или печеночных венах, а также в стадии декомпенсации, когда имеются уже необратимые изменения центральной гемодинамики. Выбор метола операции зависит от локализации препятствия току крови из печени и нижней полой вены. При синдроме Бадда — Киари, обусловленном мембранозиым заращением нижней полой вены на уровне диафрагмы, показана чреспредсердиая мембранотомия нижней полой вены. В случаях продолженного стеноза нижней полой вены на уровне печеночных вен применяют обходное шунтирование. Один конец сосудистого протеза или аутовены анастомозируют с нижней полой веной ниже печени, другой — с правым предсердием. У больных с тотальным тромбозом нижней полой вены правую долю печени перемещают в плевральную полость. Операция рассчитана на образование сосудистых анастомозов между печенью и легким.
Показаниями к оперативному вмешательству при портальной гипертензии являются: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, спленомегалия, гиперспленизм и асцит.
Существует классификация операций, выполняемых при портальной гипертензии.
I. По виду выполняемой операции выделяют следующие типы:
1. Межсосудистые анастомозы: Спленоренальный анастомоз; Мезентерикокавальный анастомоз; Прямой портокавальный анастомоз; Перитонеовенозное шунтирование;
2. Паллиативные операции: Перевязка ветвей чревного ствола; Спленэктомия: Органоанастомозы: Пишеводно-кардиальная резекция и гастрэктомия; Операции, дренирующие брюшную полость; Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода.
II. По времени выполнения выделяют следующие типы операций:
- 1. Экстренные операции — проводятся на высоте кровотечения при безуспешности его остановки другими методами лечения. Характеризуются высокой послеоперационной летальностью, особенно у пациентов с выраженным нарушением печеночной функции. По данным разных авторов послеоперационная смертность достигает 9-20% при классе цирроза А, 18-37% при классе цирроза В и 60-80% при классе цирроза С.
- 2. Операции первичной профилактики — проводятся при наличии варикозных вен и отсутствии в анамнезе кровотечения, однако статистически значимого улучшения выживаемости по сравнению с группами пациентов, получивших медикаментозную терапию и эндоскопическое лечение, при этом не отмечено. 3. Операции вторичной профилактики (элективные) — выполняются в ранние сроки после кровотечения и являются наиболее перспективным методом оперативного лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ПГ.
III. В зависимости от механизма действия выделяют две основные группы операций:
- 1. Направленные на декомпрессию портальной системы — шунтирующие операции.
- 2. Прекращающие приток крови в ВРВ пищевода и желудка путем разобщения венозных систем воротной и верхней полой вен — разобщающие операции.
Противопоказаниями для оперативного вмешательства при ПГ являются: декомпенсированная портальная гипертензия, наличие активного воспалительного процесса в печени, выраженные проявления печеночно-клеточной недостаточности.
Сущность операций, проводимых при портальной гипертензии
Спленоренальный анастомоз — это вид соустья между системой воротной и нижней полой вены наиболее распространен среди других портакавальных ангиоанастомозов.
Спленоренальный анастомоз впервые был выполнен в 1967 г. Д. Вареном. Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желудочно-сальниковую вену в селезенку, а оттуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии. В дальнейшем были предложены анастомозы между левой желудочной и левой почечными венами, анастомоз «бок в бок» между нижней брыжеечной и нижней полой венами, анастомозы с использованием аутовенозной и синтетических вставок. Расширенная селезеночная вена и лигирование селезеночной артерии.
Портокавальный анастомоз — это анастомоз, который обеспечивает переход крови из воротной вены в системы верхней и нижней полых вен. Парциальное портокавалъное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены. При этом типе операции с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений; с другой — сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени.
Абдоминальный парацентез — при данной операции механически механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии. Процедуру выполняют под местной анестезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой, проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.
Операция М. Д. Пациоры — представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка. Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая — до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).
Перитонеовенозное шунтирование. На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную полость. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей. Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер.
Оменопариетопексия — создание обходных сосудистых коллатералей путем подшивания большого сальника к передней брюшной стенке.
Операции, способствующие отведению асцитической жидкости — перитонеально-венозное шунтирование (клапаны Левина, Денвера), лимфовенозный анастомоз.
Радикальные операции (удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой.
Дренирование брюшной полости. Операция Кальба (1916). В области бедренных треугольников иссекают участки париетальной брюшины и мышц диаметром до 3—4 см. Лапаротомный разрез ушивают наглухо, в результате, асцитическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой.
Дренирование брюшной полости. Ронте (отведение жидкости в сосудистое русло). Большую подкожную вену выделяют на протяжении 10—15 см и пересекают, периферический конец ее перевязывают, а центральный заворачивают кверху и вшивают в отверстие брюшины над паховой связкой.
В 1964 г. Уалкер предложил операцию, идея которой состоит в разобщении систем воротной и верхней полой вен путем полного пересечения пищевода или желудка с последующим восстановлением их целостности — трансторакальную пищеводную транссекцию с ручным эзофагоэзофагоанастомозом. При торакотомии достигается хороший доступ к источнику кровотечения и быстрая его остановка, однако из-за травматичности выполнения при этой операции отмечается высокая летальность (30-70%).
Спленэктомия. Хотя спленэктомия как самостоятельная операция ведет к снижению портального давления, однако это практически не влияет на размер варикозных вен и частоту рецидива кровотечений из них и поэтому не оказывает значимого клинического эффекта. В тоже время, удаление селезенки сопровождается ростом летальности, связанной с частым развитием таких послеоперационных осложнений, как внутрибрюшное кровотечение, абсцессы, тромбоз воротной вены, развитие аспленической геморрагической тромбоцитопении. В связи с этим показания к спленэктомии как к самостоятельной операции при ПГ в настоящее время резко сужены. Они ограничиваются тремя ситуациями: 1) сегментарной внепеченочной ПГ, когда болезнь проявляется в основном профузными кровотечениями из варикозных вен желудка вследствие непроходимости селезеночной вены; 2) сосудистой фистулой между селезеночной артерией и селезеночной веной, приводящей к ПГ вследствие перегрузки объемом крови; 3) при инфантилизме у подростков, когда удаление селезенки больших размеров ведет к быстрой нормализации физических параметров организма.
Выделяют 5 групп операций:
2) Операции, направленные на отведение асцитической жидкости
— Дренирование брюшной полости
— Анастомоз с большой подкожной веной ноги (в настоящее время не применяется)
3.Операции по созданию новых путей оттока из портальной системы
— Оменто-диафрагмопексия (в настоящее время не применяются)
5. Операции порто-кавального шунтирования.
— перемещение селезенки в плевральную полость, гепатодиафрагмопексия, имплантация селезенки в левую долю печени – в настоящее время практически не применяются.
— Гатро- и кологепатопекси. Считалось, что создаются условия для развития анастомозов со внутрипеченочными разветвлениями воротной вены. Показанием к применению считалось наличие внепеченочной формы портальной гипертензии.
— Порто-кавальные сосудистые анастомозы. Наиболее эффективный способ хирургической коррекции гипетензии. Однако, при прямом порто-кавальном анастомозе риск развития послеоперационной энцефалопати достигает 25-50%, а летальность от печеночной комы – 18-33%. По-этому, предпочтенние отдается наложению сплено-ренального анастомоза, обеспечивающего более умеренный сброс с сохранением значительной части важного для печени мезентериального притока. Кроме того, используются комбинации порто-кавальных шунтов с периартериальной неврэктомией общей печеночной артерии.
6. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему.
7. Спеленэктомия. После операции портальное давление снижается на 40-100 мм вод.ст., но при этом разрушаются существующие коллатерали (в большей степени имеют значение забрюшиные) и сохраняется высокий риск кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Показанием к спленэктомии как самостоятельной операции является гиперспленизм.
8. Усиление артериального кровообращения печени при хроническом гепатите и циррозе можно рассматривать как важнейший лечебный фактор, способствующий ликвидации органной гипоксии. На этом основании можно говорить о целесообразности перевязки селезеночной артерии. Однако, вместе с этим усиливается кровенаполнение кардиального отдела желудка и повышается давление в венах за счет сброса по артерио-венозным коммуникациям. В связи с этим, у больных, имеющих варикозное расширение вен гастро-эзофагеальной зоны спленэктомию и перевязку селезеночной артерии необходимо сочетать с перевязкой левой желудочной артерии, приводящее уровень кровенаполнения к исходным величинам.
9. Прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы.
— Рассечение желудка (операция Таннера)
— Гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен
— Трансректальное прошивание вен пищевода (операция Борема-Крайля) – эзофаготомия – применяется мало.
— Эзофаго-кардиальные резекции (удаление дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка)
— Эндоваскулярные способы (склерозирование и эмболизация варикозно расширенных вен пищевода и желудка тромбоваром, тромбином, этоксисклеролом)
10. Усиление регенерации и внутрипеченочного артериального кровообращения
— Тораколизация декапсулированной печени практически не применяется в настоящее время)
9. Вопросы для самоподготовки:
1.Анатомическое строение печени и системы воротной вены,
2.Физиологию портального кровообращения
3.Пути коллатерального кровотока,
4.Классификацию портальной гипертензи
5.Заболевания печени, приводящие к развитию различных форм портальной гипертензии,
6.Клиническую картину поражения печени,
7.Лабораторные методы диагностики поражения печени
8.Методы инструментальной диагностики портальной гипертензии
10.Тестовые задания по теме:
1.. К РАЗВИТИЮ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ФОРМЫ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИВОДИТ
1) опухоли печени
2) атрезия желчных ходов
3) болезнь Боткина
4) абсцесс печени
5) пупочный сепсис
2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:
1) Кардиальный отдел желудка
2) Антральный отдел желудка
3) Терминальный отдел пищевода
4) Геморроидальные вены
5) Большая кривизна желудка
3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ МЕТОД НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН ПРИ ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ:
1) Зонд Блекмора
3) Тромбирование сосудов
4) Эмболизация вен, артерий
4. ДЛЯ ВЫБОРА ПРИВИЛЬНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ НЕОБХОДИМО УТОЧНИТЬ ВСЕ , КРОМЕ:
1) степень компенсации функции печени;
2) активность процесса;
3) стадию изменения порто-печеночной гемодинамики
4) наличие или отсутствие гиперспленизма
5) состояние функции почек
5. ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ СТАДИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:
2. Компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная.
3. Легкая, среднетяжелая, тяжелая.
4. 1,2,3,4,5 степени
5. Осложненная, неосложненная формы.
6. ПРИ ПРОФУЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫМ БЛОКОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ПОКАЗАНО:
1) Консервативная терапия
2) Экстренное струйное переливание крови
3) Срочное оперативное лечение на фоне массивной гематрансфузии
4) Операция в случае неэффективности консервативных мероприятий
7. ДАВЛЕНИЕ В ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СОСТАВЛЯЕТ:
1) От 300 до 390 мм водного столба
2) От 200 до 290 мм водного столба
3) 120 мм водного столба
4) Менее 120 мм водного столба
5) 300 мм водного столба
8. В ГРУППУ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ СЕЛЕЗЕНКИ НЕ ВХОДИТ
1) тромбоз сосудов селезеночной ножки
2) инфаркт селезенки
3) некроз селезенки (при перекруте)
4) варикозное расширение вен
9. К ПРИЗНАКАМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА ОТНОСЯТ
1) лимфоцитоз, анемия, гепатомегалия
2) лейкопения, анемия, гепатомегалия
3) анемия, лейкоцитоз, гепатомегалия
4) анемия (эритропения), лейкопения, тромбоцитопения
5) анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения
10. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ ПРЕПАРАТОМ ИЗ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1. Хлористый кальций
Эталоны ответов к тестам по теме:
11. Задачи по теме занятия:
Задача №1
На прием к педиатру обратилась мать с 5-ти летним ребенком с жалобами на повторную рвоту с кровью, черного цвета стул, нарушение самочувствия. Со слов матери указанные жалобы появились 2 суток назад. При осмотре, выражена бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, тахикардия до 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт ст., тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень в, пределах нормы. Селезенка + 5 см из под реберной дуги.
Ребенок второй в семье, доношенный. После родов в течении 7 суток отмечалось кровотечение из пупочной ранки. С 2-х месячного возраста педиатром у ребенка выявлено увеличение живота в объеме, страдает метеоризмом. При осмотре выявлена увеличенная селезенка. Ребенок находился под наблюдением.
Семейный анамнез: родители здоровы.
Общий анализ крови: Ни 75 г/л. Эр 2,0* 10 п , ЦП 0,9, Лецкоц.4,5*10 9 ,
п/я 3%, с/я 60%, Э — 3%, Л — 2 J %, м — 7%, СОЭ — 10 мм/час.
Облит анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, рН- 6,0, уд. вес — 1018, белок — нет, Лецкоциты — 2-3 в п/з, Эр — нет.
Биохимический анализ крови: Общий белок 74 г/л, альбумины 44%, глобулины: cti — 4%, аг — 12%, (В — 14%,у — 18%, щелочная фосфатаза — 70 ед/л, АлАТ -0,15 ед, АсАТ — 0,2 ед., амилаза 30 ед, Тимоловая проба — 3 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л — прямой.
УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно уменьшена в размерах, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. В проекции портальной вены множество мелких сосудов разного калибра.
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснование диагноза
3. Что явилось причиной данной патологии?
4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
5. Составьте план лечения ребенка.
Задача № 2
В клинику поступил ребенок 3 лет с жалобами на двукратную рвоту содержимым типа кофейной гущи. Накануне мать отмечала наличие черного стула.
В анамнезе: в периоде новорожденности – длительное мокнутие пупочной ранки.
При объективном осмотре: состояние ребенка тяжелое, кожа бледная, губы бледно-розовые, умеренно выражено расширение венозной сети на передней брюшной стенке и грудной клетке. Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край ровный, селезенка выступает на 4 см. из-под края реберной дуги, плотная. ОАК: Hb – 84 г/л, эр. – 1,6 х 10 12 /л, л. – 4,5 х 10 9 /л, ЦП – 0,8; СОЭ – 12 мм/час.
Задания
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснование диагноза
3. Что явилось причиной данной патологии?
4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
5. Составьте план лечения ребенка.
Задача № 3
В клинику поступила девочка 8 лет с жалобами на боли в животе, высокую температуру, рвоту. Заболела остро, вначале появились боли в животе, рвота, фебрильная температура, с гектическими размахами. В анамнезе отмечают прием парацетамола в течение 5 дней по поводу ОРВИ.
При осмотре: Состояние очень тяжелое, выражен интоксикационный синдром и признаки водно-электролитных нарушений: бледность кожных покровов, темные круги вокруг глаз, тахикардия до 110 уд/мин.
Местно: Живот увеличен в объеме, при пальпации определяется напряжение, свободная жидкость, печень резко увеличена, болезненна.
В общем анализе крови: гиперлейкоцитоз до 25,2 х 10 9 /л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 50 мм/час.
Задания
1. Каков Ваш предположительный диагноз у данной больной?
2. Обоснование диагноза
3. Что явилось причиной данной патологии?
4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм и план лечения ребенка.
Задача №4
В клинику поступил ребёнок 6-ти лет с жалобами на боли в эпигастрии, рвота «кофейной гущей», слабость, недомогание. Из анамнеза известно, что ребенок наблюдается в Гепатоцентре с диагнозом хронический активный гепатит. Объективно: кожные покровы и слизистые сухие, бледные, определяются «сосудистые звездочки», пальмарная эритема; тоны сердца приглушены, тахикардия, АД 80/50 мм рт. ст.; со стороны легких – без патологии; живот не вздут, при пальпации отмечаются увеличенные печень (+5 см из-под края реберной дуги, плотная, бугристая) и селезёнка (+3 см).
В анализах крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение билирубина (прямая фракция), гипопротеинемия, повышение активности трансаминаз.
Задания
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснование диагноза
3. Что явилось причиной данной патологии?
4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
5. Составьте план лечения ребенка.
6. Правильна ли тактика врача-педиатра?
Задача №5
На прием обратился ребенок 3 лет с жалобами на увеличение живота, периодическую слабость, изменения в анализах крови (стойкое снижение гемоглобина).
Анамнез: ребенок болен с рождения, постоянно получает лечение у педиатра по поводу анемии (препараты железа) – без эффекта. В последние несколько отмечено увеличение живота. Стул регулярный, без изменений.
Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, родился в 36 недель в тяжелом состоянии. Находился в течение недели после рождения в реанимационном отделении, проводилась интенсивная терапия. Привит по возрасту. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, бронхит. Гепатитом не болел.
Объективно: состояние средней тяжести. Активный, контактный. Телосложение обычное, питание несколько снижено. Кожа, видимые слизистые чистые, бледноватые, губы бледно розовые. Периферические л/у не увеличены. В легких хрипов нет, сердечные тоны ритмичные, пульс 88 уд в мин. Живот увеличен в объеме, брюшная стенка несколько атоничная. Глубокая пальпация не затруднена, болезненности нет. Печень под краем реберной дуги, б/б. Селезенка увеличена (+5 см от края реберной дуги), уплотнена, б/б. Симптомов раздражения брюшины нет.
В анализах крови: Нв 65 г/л, эр 2,0*10 12 /л, ЦП 0,89, лейкоциты 3,2*10 9 /л, п/я 2, с/я 68, лф 24, мон 6, СОЭ 12 мм/час. В биохимическом анализе крови – без патологии.
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Составьте дифференциальный диагностический ряд.
3. Что могло явиться причиной данной патологии?
4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
5. Составьте план лечения ребенка.
Эталоны ответов к задачам по теме:
Задача 1
1. Внепеченочный блок портального кровообращения на фоне кавернозной трансформации воротной вены, синдром портальной гипертензии, декомпенсированная стадия, пищеводно-желудочное кровотечение, геморрагический шок 2 степени, постгеморрагическая анемия 2-3 степени.
2. Диагноз поставлен на основании наличия рвоты с кровью, мелены, нарушений центральной гемодинамики (кровотечение из ЖКТ, шок), признаков спленомегалии, наличия деформации воротной вены.
3. Врожденная аномалия воротной вены
4. При поступлении – оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока – потивошоковые мероприятия с одновременной диагностикой источника кровотечения (ФГС), гемостатической терапией.
5. Консервативная гемостатическая терапия, коррекция гомеостаза, плановая операция. Наличие кровотечения является показанием к оперативному лечению (декомпенсация) – системному порто-кавальному шунтированию. Показанием к экстренной перации является неэффективность консервативной гемостатической теапии в течении 12-24 часов (признаки продолжающегося и (или) рецидивирующего интенсивного кровотечения.
6. При выявлении спленомегалии необходимо обследование с целью дифференциальной диагностики.
Задача 2
1. Внепеченочный блок портального кровообращения на фоне тромбоза воротной вены, синдром портальной гипертензии, декомпенсированная стадия, пищеводно-желудочное кровотечение, постгеморрагическая анемия 2-3 степени.
2. Диагноз поставлен на основании наличия рвоты с кровью, мелены, нарушений центральной гемодинамики (кровотечение из ЖКТ, шок), признаков спленомегалии, наличия деформации воротной вены.
3. Флебит пупочной вены и как следствие тромбоз.
4. При поступлении – оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока – потивошоковые мероприятия с одновременной диагностикой источника кровотечения (ФГС), гемостатической терапией.
6. Консервативная гемостатическая терапия, коррекция гомеостаза, плановая операция. Наличие кровотечения является показанием к оперативному лечению (декомпенсация) – системному порто-кавальному шунтированию. Показанием к экстренной перации является неэффективность консервативной гемостатической теапии в течении 12-24 часов (признаки продолжающегося и (или) рецидивирующего интенсивного кровотечения.
6. При наличия воспаления в области пупочной ранки – консультация хирурга, УЗИ в динамике, решение вопроса об антибактериальной терапии и лечении в условиях стационара.
Задача 3
1. Надпеченочный блок портального кровообращения на фоне тромбоза печеночных вен (с-м Киари), синдром портальной гипертензии, печеночная недостаточность, асцит.
2. Диагноз поставлен на основании наличия резкоувеличенной и болезненной печени, наличие в анамнезе приема парацетамола, признаков печеночной недостаточности (асцит), признаков спленомегалии.
3. Флебит и тромбоз печеночных вен.
4. При поступлении – оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока – потивошоковые мероприятия, интенсивная терапия, коррекция гемостаза, гормональная терапия.
Задача 4
1. Внутрипеченочный блок портального кровообращения на фоне хронического гепатита, цирроза печени, синдром портальной гипертензии, декомпенсированная стадия, пищеводно-желудочное кровотечение, постгеморрагическая анемия 2-3 степени.
2. Диагноз поставлен на основании наличия рвоты с кровью, мелены, нарушений центральной гемодинамики (кровотечение из ЖКТ, шок), признаков спленомегалии, наличия в анамнезе хронического гепатита.
3. Цирроз печени как исход хронического гепатита.
4. При поступлении – оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока – потивошоковые мероприятия с одновременной диагностикой источника кровотечения (ФГС), гемостатической терапией.
5. Консервативная гемостатическая терапия, коррекция гомеостаза.
Задача 5
1) Внепеченочный блок портального кровообращения, синдром портальной гипертензии на фоне тромбоза воротной вены, компенсированная стадия.
2) ВБПК, заболевания крови (наследственная апластическая анемия), гемолитическая анемия.
3) Катетеризация пупочной вены.
4) При обследовании ребенка необходимо: УЗИ органов брюшной полости, допплерография сосудов порто-печеночого региона, спленопортография, ФГС, исследование системы гемостаза, (стернальная пункция в исключительных случаях).
5) В данной ситуации, учитывая степень гиперспленизма (и как следствие анемию 3 ст) показано оперативное лечение – порто-системное шунтирование.
12. Перечень практических умений:
1. Сбор анамнеза
2. Измерение пульса
3. Пальпация живота, определение размеров печени и селезенки
4. Перкуссия, аускультация живота
5. Проведение ректального пальцевого исследования
6. Интерпретация анализов
7. Интерпретация результатов инструментальные методов обследования (ФГС, УЗИ, спленопортографии) с целью дифференциальной диагностики
8. Обоснование диагноза
9. Оформление истории болезни
10. Методы оценки степени кровопотери
11. Лапароцентез, лапароскопия
Методы остановки наружного кровотечения
Занятие № 58
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы