Операция троянова тренделенбурга ход операции

Один из вариантов хирургического лечения варикоза — кроссэктомия. Это несколько измененная операция по способу Троянова-Тренделенбурга. Заключается метод в пересечении и перевязке большой подкожной вены и ее боковых ответвлений в устье. Отличие кроссэктомии от метода Троянова-Тренделенбурга состоит в месте перевязки кровеносного канала.

По Троянову-Тренделенбургу большой подкожный сосуд перевязывают ниже места ее слияния с бедренной на дециметр-полтора или немного дальше. При этом кровоток восстанавливался выше места перевязки.

Кроссэктомия проводится с перевязкой у самого соустья с бедренной веной, и сохраняется разделение поверхностного и глубокого кровотока. Благодаря этому значительно снижается риск развития рецидивов.

Цели

Кроссэктомия это не что иное, как радикальный способ остановки обратного тока крови при остром поражении вен.

Процедуру не проводят с целью лечения варикозного расширения. При плановых вмешательствах ее сочетают с другими хирургическими методиками. Например, при комбинированной флебэктомии.

Хирургическое лечение проводят вне обострений, при хронической венозной недостаточности.

В острых периодах кроссэктомия помогает предотвратить тромбообразование в глубоких каналах.

Главной целью кроссэктомии — изолировать процесс, чтобы из большой подкожной вены, соединяющейся с бедренной, он не перешел в глубокие каналы ног.

Показания

Метод задействуется для лечения острых состояний, когда необходима срочная помощь:

• гнойный тромбофлебит;
• панфлебит — воспаление всех венозных оболочек;
• острый тромбофлебит с нарастающим тромбозом;
• повторный тромбофлебит конечностей;
• формы тромбофлебита, устойчивые к лечению антибактериальными препаратами — при иммунодефицитных состояниях.

В зависимости от показаний может изменяться техника вмешательства.

В каких случаях противопоказана

Для данного метода лечения существуют абсолютные и относительные противопоказания.

• кахексия — крайнее физическое и психическое истощение (без желания со стороны больного похудеть);
• ожирение;
• полиорганная недостаточность — нарушение или прекращение функционирования одной, двух и более систем организма;
• наличие новообразований;
• патологии почек, вызванные сахарным диабетом;
• атеросклероз;
• легочная и сердечная недостаточность;
• период гестации;
• преклонный воздух.

• активные трофические поражения;
• невозможность поддержания круглосуточной компрессии в послеоперационном периоде;
• ограниченность в двигательной активности после кроссэктомии.

Плановая операция не проводится в следующих случаях:

• незадолго до этого перенесенный;
• острое инфекционное заболевание;
• послеродовой период;
• беременность;
• наличие тромбов, нарушенная проходимость глубоких сосудов конечностей;
• инфекционное поражение кожи в месте проведения операции;
• общее плохое самочувствие;
• декомпенсированная сердечная и легочная недостаточность.

Как подготовиться

Проводится в срочном порядке и чаще всего под местным наркозом. Подготовка к ней минимальна.

Проводят ультразвуковое исследование венозных каналов ног для определения границ тромба и особенностей анатомического строения.

Берут клинические анализы мочи и крови, исследуют кровь на ВИЧ, сифилис, гепатит B, C.

Проводят коагулограмму, выбривают место проведения операции (верхнюю треть бедра).

Пациент, со своей стороны, должен быть подготовлен и ознакомлен с предстоящей процедурой.

Перед операцией нужно:

• уведомить врача о принимаемых препаратах — они могут повлиять на развитие кровотечений или действие анестетиков;
• расспросить врача, нужно ли прекращать перед процедурой прием кроворазжижающих средств (варфарин, аспирин);
• не брить самостоятельно кожу в месте разреза;
• принять душ;
• если планируется общая анестезия, не есть за 6-8 часов до начала.

Этапы проведения

Проводится в несколько этапов:

• подготовка поля операции;
• рассечение кожи и подкожной клетчатки в паху;
• выделяется большой подкожный сосуд в месте впадения в бедренный;
• в 1 сантиметре от соустья подкожный канал перевязывается вместе с боковыми ответвлениями.

Возможные осложнения

Проводится в срочном порядке, и всегда существует опасность ее осложнений.

Во время проведения может обнаружиться, что у пациента развился, например, илеофеморальный тромбоз, грозящий тромбоэмболией легких и сердца или гангреной стоп.

Непосредственно во время проведения кроссэктомии возможны виды осложнений:

• травмирование большой подкожной вены у соустья с бедренной, с угрозой сильного кровотечения;
• травмирование кровеносного русла;
• посттромбофлебитический синдром (нарушение гемодинамики разной степени тяжести);
• острый тромбоз подвздошно-бедренного сегмента в послеоперационный период;
• нагноение;
• повреждение лимфатических сосудов с последующим лимфотечением из раны;
• инфицирование раны;
• повреждение нервных окончаний.

Обычно кроссэктомия проходит без осложнений, их вероятность достаточно низка.

Особенности восстановительного периода

Послеоперационный период характеризуется болевыми ощущениями — пациенту назначают обезболивающие препараты.

Спустя сутки больного заставляют двигаться — это необходимо для улучшения кровотока в ногах, устранения застойных явлений и предотвращения тромбоза глубоких и подкожных вен.

Первый месяц после операции ограничивают физическую активность и интенсивные нагрузки. Под запретом бег, езда на велосипеде, тяжелые силовые упражнения, поднятие тяжестей.

Если кроссэктомия проводилась под местным наркозом, сразу после нее разрешается есть. Если наркоз применяли общий, есть позволяется на другой день.

Еда должна быть простой, не разрешены жареные и жирные блюда, чтобы избежать приступов тошноты.

В восстановительный период показано ношение компрессионного белья. Подбирает лечебный трикотаж (по стадии компрессии) доктор, на ночь также показано его ношение. Компрессионное белье имеет высокую терапевтическую эффективность. Помогает избежать тромбоза глубоких каналов, восстанавливает нормальное кровообращение в нижних конечностях.

Прием душа разрешен спустя двое суток после проведения операции, но шов мочить при этом нельзя. Ванну можно принимать через 14 дней.

При прогрессирующем воспалении врач назначает антибактериальные препараты, антиагреганты и антикоагулянты.

Полезны непродолжительные прогулки на свежем воздухе. Следует избегать продолжительных статических положений — и сидя, и стоя. Если приходится долго сидеть, больную конечность необходимо приподнять повыше.

Срочно необходимо обратиться в медучреждения при следующих симптомах в послеоперационном периоде:

• нарушение подвижности конечности или ее части — симптом повреждения нервов;
• кровотечение из операционной раны, культи вены;
• увеличение ноги в размерах, повышение температуры, покраснение — признак тромбоза глубоких вен;
• резкая боль за грудиной, затруднение дыхания, кашель с выделением кровянистой мокроты — признак тромбоэмболии легких, — состояние, угрожающее жизни;
• онемение, сильная боль в ноге, конечность на ощупь холодная, — симптом, означающий нарушение артериального кровотечения. Опасность этого состояния — в возможной гангрене конечности.

Преимущества и недостатки

Последствия зависят от того, проводилась ли кроссэктомия как плановое или срочное вмешательство.

Кроссэктомия в качестве единственного метода лечения варикоза неэффективна. У большинства пациентов в течение 5 лет после вмешательства случается рецидив болезни. Появляется необходимость в повторном оперировании.

При плановой кроссэктомии ее дополняют склеротерапией, стриппингом или минифлебэктомией, для предотвращения повторного тромбоза.

При тромбозе или воспалении подкожных сосудов и высоком риске развития патологического процесса в глубоких венах, кроссэктомия становится единственно возможным решением.

Главным недостатком является необходимость в дальнейшем повторного оперирования и применения дополнительных хирургических методов.

Патологическое расширение сосудов диагностируется чуть ли не у каждой 4 женщины и у 10% мужчин. Малоподвижный образ жизни, наличие избыточного веса, неправильное питание – все это приводит к возникновению варикоза нижних конечностей.

Многие люди ошибочно полагают, что это заболевание является безобидным. Опасность его в том, что при отсутствии своевременного лечения оно может спровоцировать формирование тромбов – патогенных кровяных сгустков, нарушающих общий кровоток и приводящих к тромбофлебиту.

Если болезнь будет выявлена в запущенной стадии, избавиться от нее при помощи консервативной терапии не удастся, единственным шансом сохранить здоровье пациента будет проведение кроссэктомии – операции, в ходе которой перевязываются большие подкожные вены и маленькие сосуды.

Описание кроссэктомии

Большинство пациентов, которым назначают проведение этой манипуляции, не знают, что это такое. По сути кроссэктомия – один из самых старых типов хирургического вмешательства.

Впервые удаление вен нижних конечностей таким способом было проведено двумя врачами. Оно стало называться операцией Троянова-Тренделенбурга в их честь.

В настоящее время при варикозном расширении вен изолированную кроссэктомию проводят довольно редко, поскольку методика нередко приводит к рецидивам. Чтобы свести к минимуму риск повторного формирования узлов, в большинстве случаев это вмешательство сочетают с минифлебэктомией и стриппингом.

Главная задача операции – ликвидация сафено-феморального соустья, устранение обратного тока крови и блокирования кровообращения в сосудах, затронутых деструктивными изменениями.

Поскольку остановить движение крови по определенным сосудам невозможно, единственным вариантом является пересечение вены с ее притоками, что делает кровоток в пораженных местах невозможным.

Показания к проведению

Обычно кроссэктомия осуществляется в экстренных ситуациях и проводится для того, чтобы избежать перехода патологического процесса с поверхностных вен в глубокие. Чтобы достичь наилучшего эффекта и предотвратить развитие осложнений, оперативное вмешательство рекомендуется проводить в первые 2-3 дня после появления тромбоза.

Абсолютные показания к кроссэктомии:

• воспалительный процесс в стенках сосудов, сопровождающийся нагноением;
• воспаление стенок вен, пораженных тромбозом;
• частые рецидивы тромбофлебита, от которых не удается избавиться при помощи медикаментозной терапии;
• восходящий тромбофлебит поверхностных вен на ногах.

Вне зависимости от типа поражения кроссэктомия преследует одну цель – предотвратить переход тромбоза с поверхностных на глубинные вены.

В чем преимущество такого метода

Очень часто пациенты интересуются, почему у данного вида хирургического вмешательства поменялось название. Из-за того, что раньше в ходе операции большую вену пересекали ниже феморального устья, нередко возникали рецидивы.

Чтобы уменьшить риск этого, медики немного изменили методику и стали выполнять перевязку чуть выше, благодаря чему удалось разделить поверхностный и глубинный кровоток. Такая техника проведения операции является более результативной и существенно снижает риск прогрессирования заболевания.

Несомненным достоинством такого способа перевязки вен является то, что его можно осуществлять под местной анестезией и не вводить пациенту общий наркоз.

Поскольку при этой методике кожная вена не изымается, а просто пересекается, процесс реабилитации проходит быстро. Если пациент будет строго соблюдать врачебные рекомендации в послеоперационный период, риск развития осложнений будет сведен к минимуму.

Подготовительный этап

Прежде чем назначить кроссэктомию, медик должен провести полноценный физиологический осмотр пациента и назначить соответствующие обследования для выявления точного диагноза и подбора оптимального метода лечения.

Больному назначают общий анализ крови и мочи, электрокардиографию и коагулограмму. Также неотъемлемым этапом является проведение ультразвукового исследования поверхностных и глубинных сосудов ног, при помощи которого можно определить локализацию воспалительного процесса и выявить проблемные участки.

Чтобы операции прошла должным образом и не вызвала побочных эффектов, необходимо запомнить следующие рекомендации:

• требуется тщательно изучить информацию о том, что представляет собой кроссэктомия и как она проводится, ознакомиться с возможными осложнениями и рисками;
• врачу нужно рассказать о принимаемых препаратах, поскольку лекарства некоторых фармкатегорий могут стать причиной длительного кровотечения после операции или негативно сказаться на анестезии;
• за пару недель до операции рекомендуется прекратить прием кроворазжижающих средств, таких как Варфарин, Плавикс;
• за 5 суток до операции запрещено брить кожу на ногах, поскольку бритье нередко приводит к возникновению раздражения, что увеличивает риск инфицирования;
• перед операцией требуется принять душ;
• если хирургическое вмешательство будет проводиться под общим наркозом, за 8 часов до него запрещено пить и есть.

Ход и техника операции

Пресечение и удаление вен при помощи кроссэктомии может проводиться не только под местной и общей, но и под региональной анестезией. Это выбирается врачом с учетом общего состояния здоровья и индивидуальных особенностей пациента.

Операция состоит из таких этапов:

• после введения наркоза кожу на ноге обрабатывают антисептическими средствами, и накрывают операционное поле стерильным бельем;
• хирург прощупывает пульс в паховой области для точного определения локализации бедренной артерии, вблизи которой располагается большая подкожная вена (БПВ);
• далее при помощи острого скальпеля хирург делает надрез над большой подкожной веной длиной около 3 см;
• врачи аккуратно раздвигают кожу при помощи тупого предмета, чтобы подойти ближе к вене и выделяют ее до места соединения с бедренной артерией;
• в месте впадения вены в бедренную артерию делается перевязка, после пересекается БПВ;
• далее хирург поддевает сосуды, впадающие в большую вену, и перевязывают их;
• в завершение разрез аккуратно зашивается, рана закрывается стерильной повязкой.

Удаление вены может осуществляться как слева, так и справа. Главное – обеспечить удобный доступ к пораженным сосудам.

Специалисты уверяют, что разницы в том, с какой стороны проводить вмешательство, нет.

Послеоперационный период

Реабилитация после кроссэктомии занимает кратчайший срок.

В большинстве случаев пациентам разрешают самостоятельно передвигаться уже на 2 сутки. Но необходимо понимать, что в течение первого месяца после операции требуется избегать интенсивных физических нагрузок, поскольку это может привести к развитию нежелательных последствий.

В течение первых дней после хирургического вмешательства у пациента может болеть нога. Неприятные ощущения в большинстве случаев являются умеренными.

Для облегчения состояния можно принимать обезболивающие препараты, выпускаемые в таблетированной форме, такие как Ибупрофен, Кетанов.

Врачи предупреждают, что даже если пациент жалуется на дискомфорт, на второй день все равно необходимо начать потихоньку передвигаться по палате, в противном случае увеличивается риск формирования тромбов.

Если операция осуществлялась под местной анестезией, есть разрешается уже через несколько часов после нее. Но первые дни лучше употреблять нежирную пищу.

В течение 2 месяцев после операции пациенту нужно носить правильно подобранный компрессионный трикотаж, который поможет обеспечить необходимое давление в нижних конечностях, особенно это необходимо делать, если кроссэктомия проводилась в сочетании с другими методиками лечения варикоза.

В некоторых случаях в послеоперационный период пациенту назначают использование антибиотиков и антикоагулянтов.

Обычно такая терапия проводится в следующих случаях:

1. Возникновение двигательной дисфункции в прооперированной конечности.
2. Длительное кровотечение из раны.
3. Повышение местной температуры.
4. Сильные боли и онемение конечности.

Возможные осложнения

Несмотря на то, что кроссэктомия считается одной из наиболее безопасных операций, в редких случаях после нее могут возникнуть такие осложнения:

• аллергия, которая чаще всего является следствием неправильно подобранной анестезии;
• инфицирование раны;
• развитие тромбоза;
• формирование гематомы около места разреза;
• травмирование нервов, локализующихся возле большой вены и бедренной артерии.

Специалисты уверяют, что такие осложнения возникают крайне редко, чаще всего из-за неопытности хирурга или нарушения техники процедуры.

Противопоказания

Условно противопоказания можно разделить на 2 категории: абсолютные и относительные. К первым относятся:

1. Наличие онкологических новообразований.
2. Избыточная масса тела.
3. Сахарный диабет.
4. Атеросклероз.
5. Пожилой возраст.

Также от процедуры рекомендуется отказаться, если на пораженной конечности имеются трофические язвы. Данный недуг является относительным противопоказанием.

Какого результата ожидать

Итог операции в большей степени зависит от того, по каким показаниям она проводилась. Если основная задача врачей – предотвратить развитие тромбоза глубоких вен, в этом случае эффективность процедуры довольно высокая.

Что касается лечения варикоза, то кроссэктомия при таком поражении является не самым удачным решением, так как у 30% пациентов в течение последующие 4 года происходит рецидив заболевания и необходимость в повторном оперировании.

Как и любые другие хирургические манипуляции, кроссэктомия имеет свои достоинства и слабые стороны. Если пациент страдает только от варикоза и риск развития тромбоза минимален, разумнее будет остановиться на другой методике лечения, такой как флебэктомия. Но в любом случае решать вопрос о выборе метода и целесообразности процедуры должен только хирург.

В последние годы варикозная болезнь приобрела тенденцию к омоложению. Каждая третья женщина имеет заболевание еще в трудоспособном возрасте. Среди мужчин страдает каждый десятый. Развитие тромбоза или тромбофлебита — опасное осложнение патологии вен. В этом случае придется воспользоваться кроссэктомией (операция Троянова-Тренделенбурга).

Особенности варикозной болезни

Варикозным расширением вен называется болезнь, сопровождаемая стойкими изменениями в сосудистой стенке, расширением и удлинением сосудов с образованием выпячиваний, узлов и дальнейшим нарушением кровообращения.

Венозная сеть нижних конечностей представлена поверхностными и глубокими сосудами, сообщающимися друг с другом. Поверхностная система состоит из большой и малой подкожных вен. Большая начинается в области паха и располагается в верхней части бедра, впадая в глубокую бедренную вену.

Варикоз сопровождается изменением внутрисосудистого давления, замедлением кровотока, застойными процессами. Сосуды расширены, переполнены кровью. Клапанная система вен перестает справляться со своей задачей регулировать односторонний кровоток, появляются предпосылки к образованию рефлюкса крови (обратный заброс). Часто именно в этих моментах клиническая картина заболевания в полном разгаре, что заставляет обратиться больного к сосудистому хирургу.

Частым выбором специалистов становится операция Троянова-Тренделенбурга. Что это такое, как проводится и каков результат вмешательства, рассмотрим далее.

Цель кроссэктомии

Перед специалистом стоит основная задача — избавиться от рефлюкса и устранить застойные процессы в варикозно измененных венах. Так как остановить кровообращение с помощью медикаментов невозможно, то единственным способом становится пересечение больных сосудов и их притоков.

Кроссэктомия (операция по Троянову-Тренделенбургу) считается радикальным вмешательством. Она исполняется в случае осложнений варикоза (например, флебит или тромбоз) или как звено комплексного лечения.

Отличие кроссэктомии от флебэктомии

Еще совсем недавно флебэктомия (венэктомия) считалась отличным вариантом для лечения варикозной болезни. Ее выполняли под спинномозговой анестезией в стационарных условиях. Операция отличалась высокой травматичностью и развитием послеоперационных осложнений. Вскоре результаты флебэктомии стали показывать, что необходимо найти более радикальный метод, чтоб уменьшить возможность рецидива заболевания.

Венэктомия сопровождалась пересечением большой подкожной вены в верхней трети бедра, а не возле соустья, что приводило к возобновлению рефлюкса по притокам сафены около соустья. Рецидив заболевания возникал у каждого третьего больного.

Модернизация кроссэктомии основана на том, что разрез и пересечение проводятся непосредственно около места впадения в глубокую бедренную вену, в результате чего не происходит рефлюкс крови в глубокую систему.

Показания к вмешательству

Операция Троянова-Тренделенбурга проводится экстренно в первые дня после образования тромбоза, чтобы остановить переход патологического процесса с поверхностной системы вен на глубокую.

Показаниями к вмешательству являются следующие состояния:

• тромбофлебит от уровня колена и выше;
• тромбофлебит, осложненный развитием гнойных процессов;
• рецидивирующий тромбофлебит или тот, который не поддается другим способам терапии;
• тромбоз от уровня колена и выше.

Противопоказания

Важно понимать, что операция Троянова-Тренделенбурга, показания которой являются экстренными, не рассматривает наличие противопоказаний. В этом случае речь идет о жизни пациента.

При плановом виде вмешательства специалисты определили ряд факторов, когда операция является нежелательной:

1. Соматические заболевания — организм больного сильно ослаблен, а любая операция требует много сил на восстановление. В подобном случае стоит использовать менее радикальные способы лечения.
2. Атеросклероз нижних конечностей тяжелой формы.
3. Период беременности или лактации.
4. Наличие инфекционных заболеваний или гнойной сыпи в месте планируемого вмешательства.
5. Состояния, при которых невозможно провести хорошую компрессию ног после операции (тяжелая форма ожирения).
6. Тромбофлебит или тромбоз глубоких вен.

Операция Троянова-Тренделенбурга требует быстрой активизации пациента после вмешательства, поэтому патологии, при которых больной не сможет встать с постели на вторые сутки, рассматриваются индивидуально.

Подготовка к операции

Так как в большинстве случае пациент поступает экстренно для проведения вмешательства, то и обследования проходят по обязательному минимуму:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимия крови;
• коагулограмма;
• исследование на сифилис, гепатиты;
• обследование на ВИЧ-инфекцию.

Терапевт проводит консультацию, чтобы исключить наличие соматических заболеваний, которые стали бы противопоказанием. Также проводят ультразвуковое сканирование вен, чтобы определить локализацию соустий, расположение больных сосудов, распространенность патологического процесса.

Сделав необходимые замеры, сосудистый хирург объясняет, какой компрессионный трикотаж или эластичный бинт необходимо приобрести, чтобы провести компрессию конечностей сразу после операции.

Ход операции

Операция Троянова-Тренделенбурга, техника выполнения которой требует высокой квалификации хирурга, проводится с использованием местного или общего обезболивания. Выбор анестезии делает врач-анестезиолог, согласовав все нюансы непосредственно с пациентом.

Операция Троянова-Тренделенбурга, описание которой приведено в статье, состоит из следующих этапов:

1. Операционное поле обрабатывается антисептическими растворами, накладывается стерильное белье, оставляется место для доступа.
2. В паховой области хирург прощупывает пульс бедренной артерии, под которой и немного кнутри проходит подкожная вена.
3. Анатомические особенности всех пациентов разнообразны, а значит, и расположение вен отличается. Разрез проводится в зависимости от локализации соустья большой подкожной вены.
4. После разреза хирург добирается до венозного пучка, перевязывает его и отсекает.
5. Выделяется большая подкожная вена до той области, где она впадает в глубокую систему, перевязывается и отсекается. В этот момент с током крови могут выходить тромбы.
6. Далее таким же образом выделяются и отсекаются не менее пяти притоков вены по ее длине (по необходимости делают несколько дополнительных разрезов). Это проводится для профилактики обратного сбора крови и рецидива болезни.
7. Все разрезы ушиваются, ставятся дренажи.
8. На нижнюю конечность надевают компрессионное белье или эластичный бинт.

Операция Троянова-Тренделенбурга связана с воспалительными процессами и образованием тромбов, поэтому в экстренных случаях специалисты не пытаются удалить как можно больше вен, а максимально купируют зону патологического процесса.

Послеоперационный период

Первые сутки пациент проводит в постели. Это связано с возможными побочными эффектами после анестезии. На второй день показана активация больного, чтобы максимально обезопасить его от повторного тромбообразования. Болезненность умеренная, но при необходимости врач назначает обезболивающие средства или нестероидные противовоспалительные препараты.

Обязательным условием является адекватная компрессия нижней конечности, которая проводится еще на протяжении месяца после вмешательства.

Следует уделить внимание мероприятиям, направленным на профилактику застойных процессов в системе вен (пешие прогулки, ЛФК).

Возможные осложнения после операции

Операция Троянова-Тренделенбурга, осложнения после которой крайне редки, относится к радикальным методам лечения. Частой причиной осложнений является травматизация тканей при вмешательстве (чего избежать невозможно), а также нарушение техники операции. У пациента могут развиваться следующие патологии:

• кровотечения;
• гематомы в области вмешательства;
• инфицирование операционной раны;
• нарушения со стороны лимфатической системы с образованием кистозных конгломератов;
• парестезии (нарушение чувствительности кожи при пересечении нервных окончаний);
• лимфорея (истечение лимфы из-за пересечения лимфатических сосудов).

Некоторые осложнения проходят самостоятельно, другие нуждаются в дополнительной терапии. Гематомы в тяжелых случаях подлежат пунктированию с дальнейшей антибиотикотерапией. Инфицирование раны также требует применения антибактериальных средств (пенициллины, макролиды, цефалоспорины). Нарушенная чувствительность восстанавливается самостоятельно, не требует дополнительных мероприятий.

Заключение

Одним из радикальных методов комплексного лечения варикоза и его осложнений является операция Троянова-Тренделенбурга. Ход операции показывает, насколько модернизировали систему устранения рефлюкса и профилактики рецидивов заболевания. Соблюдение советов оперирующего специалиста позволит избежать необходимости повторных вмешательств.