Содержание:
Открытый артериальный проток (ОАП) у детей (продолжение)
Какие способы лечения открытого артериального протока используются в настоящее время и каковы показания к каждому из них?
Лечение открытого артериального протока зависит возраста ребенка или взрослого, диаметра ОАП, выраженности клинических проявлений, эффективности ранее проводимого лечения.
· Динамическое наблюдение. У недоношенных детей открытый артериальный проток часто самостоятельно закрывается без какого-либо вмешательства в течение первой недели, максимум двух после рождения. В этот период ребенок будет находится под наблюдением детского кардиолога. У новорожденных, рожденных в срок, у детей раннего детского возраста и взрослых, имеющих ОАП небольших размеров, необходимости в лечении нет поскольку он обычно не вызывает проблем со здоровьем. В такой ситуации кардиолог рекомендует динамический контроль и считается, что для закрытия ОАП нет достаточных показаний.
· Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Для закрытия ОАП у недоношенных детей, детский кардиолог или неонатолог может назначить нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен или метиндол . Их стали использовать после выявления их способности блокировать гормон (простагландиноподобные вещества), поддерживающий артериальный проток в открытом состоянии во время внутриутробного развития. Использование НПВП для лечения открытого артериального протока у новорожденных, детей и взрослых оказалось неэффективным именно из-за отсутствия такого лечебного механизма и отсутствия в организме вещества, поддерживающего проток в открытом состоянии.
· Открытая операция. Если проведенное медикаментозное лечение оказалось неэффективным и закрытия ОАП не произошло, детский кардиолог предложит консультацию детского кардиохирурга. В случае если размер окажется достаточным для того, чтобы вызывать описанные выше изменения самочувствия ребенка и характерные симптомы кардиохирург может предложить выполнение открытой операции.
Суть операции при ОАП состоит в том, что в проекции нахождения открытого артериального протока в межреберье делают небольшой разрез и попадают в плевральную полость. Там находят аорту, открытый артериальный проток и место соединения протока с легочной артерий. Выделяю проток, прошивают и перевязывают его, или же просто клипируют (накладывают клипсы). После операции ребенок будет в течение нескольких дней находиться в больнице под наблюдением, после чего он будет выписан и всего несколько недель понадобится для его полного восстановления. Такая же операция по закрытию ОАП используется и у взрослых. В последнее время появились современные альтернативы открытой операции, например торакоскопическое клипирование открытого артериального протока или внутрисосудистое эндоваскулярное закрытие ОАП, о котором мы поговорим в следующем разделе.
Операция закрытия ОАП (видео)
· Эндоваскулярное закрытие ОАП. Эти операции также называют чрезкожными внутрисосудистыми вмешательствами. По сравнению с открытыми операциями этот вариант закрытия ОАП является менее агрессивным и травматичным, и нередко является методом выбора у новорожденных и детей раннего возраста, поскольку они являются слишком маленькими. В случае если ребенок не имеет выраженных симптомов ОАП и состояние ребенка полностью компенсировано, врач может предложить наблюдение в течение 6 месяцев пока ребенок не подрастет. Кроме того, эндоваскулярное закрытие ОАП зарекомендовало себя как метод лечения с минимальным количеством осложнений и меньшим сроком реабилитации в раннем послеоперационном периоде по сравнению с открытой операцией. Эндоваскулярное закрытие ОАП выполнимо как у новорожденных, так и у более старших детей и взрослых.
Процедура эндоваскулярного закрытия ОАП включает в себя несколько этапов. Первый этап предполагает пункцию и введение в просвет аорты через бедренную артерию специального катетера, определение места расположения открытого артериального протока и измерение его диаметра. С помощью другого проводника к этом месту подводится катетер со специальной заглушкой окклюдером или спиралью Гиантурко, которой закупоривают патологическое сообщение между аортой и легочной артерий. И следующим этапом делают контрольную ангиографию зоны эндоваскулярного закрытия ОАП для оценки эффективности вмешательства.
Эндоваскулярное закрытие ОАП (видео)
В последнее время в современных клиниках США и Европы, а также некоторых клиниках России, эта процедура выполняется в амбулаторных условиях или так называемых стационарах одного дня. Это означает, что ребенок после процедуры может быть выписан для наблюдения в домашних условиях, при этом оперирующий хирург находится на постоянном контакте. Как уже было сказано ранее, осложнения после такого лечения ОАП встречаются крайне редко, но все-таки они возможны. Из них наиболее распространенными являются кровотечение, инфекционные местные осложнения и миграция (перемещение) спирали или заглушки из артериального протока.
Ангиография: вид ОАП до, вовремя и после эндоваскулярного закрытия окклюдером Amplatzer
Профилактическое использование антибиотиков
Ранее перед осуществлением различных медицинских манипуляций, таких например как стоматологические процедуры или определенные хирургических вмешательств, многие врач рекомендовали детям с ОАП профилактически проводить курс антибактериальной терапии, что объясняли необходимостью профилактики развития инфекции сердца или инфекционного эндокардита.
В настоящее время такой подход пересмотрен и большинству пациентов с открытым артериальным протоком антибиотики не назначаются профилактически. Исключение составляют категории пациентов, имеющих повышенный риск присоединения инфекции при ОАП. К ним относят пациентов:
· Имеющих другие заболевания сердца или искусственные клапаны
· Имеющих большой дефект, который вызывает существенное снижение уровня кислорода в крови
· Имеющих в анамнезе реконструктивную операцию на клапане сердца с использованием искусственного материала
В каких изменениях образа нуждаются дети с ОАП и можно ли предотвратить рождение ребенка с открытым артериальным протоком?
Если Вы или Ваш ребенок имеете врожденный порок сердца или перенесли операцию закрытия ОАП, Вам необходимо будет изменить образ жизни и внести некоторые коррективы в повседневную жизнь Вашего ребенка. У детей после закрытия ОАП хирургическим или эндоваскулярным способом существуют некоторые особенности послеоперационного периода. Ниже приведены примеры основных вопросов, с которыми родители сталкиваются после операции по закрытию ОАП:
· Профилактика инфекции. Основной рекомендацией для большинства пациентов с открытым артериальным протоком является необходимость осуществления регулярной гигиены полости рта, а именно использование зубных нитей и зубных щеток, регулярные стоматологические осмотры, что позволить своевременно предотвратить активизацию инфекции. В некоторых случаях, которые Вам предварительно необходимо будут обсудить с Вашим кардиологом или кардиохирургом, может потребоваться проведение антибиотикопрофилактики перед стоматологическими и хирургическими вмешательствами.
· Физическая активность и игры. Родителей детей с врожденным пороком сердца очень часто волнует вопрос о рисках активных игр и гиперактивности ребенка после операций. Необходимость в ограничении активности возникает лишь у небольшой части детей, как правило, у детей, перенесших серьезные хирургические реконструкции. Что касается детей с ОАП, то их большая часть обычно возвращается к исходному ритму жизни без существенных изменений. В любом случае если такой вопрос возникает у родителей, лучше проконсультироваться с детским кардиологом.
Профилактика развития ОАП
К сожалению, в большинстве случаев, контролировать рождение ребенка с открытым артериальным протоком невозможно, в прочем, как и рождение ребенка с любым другим врожденным пороком сердца. Единственно, что может уменьшить риски рождения ребенка с ВПС, это здоровая беременность. Вот основные принципы, которых нужно придерживаться во время беременности:
· Исключить все неблагоприятные риски возможного прерывания беременности. Необходимо бросить курить, отказаться от алкоголя, сократить возможность возникновения стрессовых ситуаций и т.д. Если Вы принимаете какие-либо препараты, обязательно проконсультируйтесь в врачом о их влиянии на развитие плода. Избегайте бани или саун, а также рентгеновского излучения.
· Старайтесь принимать сбалансированную пищу. Включите в ежедневный рацион витамины, содержащие фолиевую кислоту. Необходимо ограничить прием содержащих кофеин продуктов и препаратов.
· Старайтесь регулярно выполнять физические упражнения. Вместе с врачом постарайтесь разработать оптимальную программу физических упражнений на каждой из стадий беременности.
· Постарайтесь избежать различных инфекций во время беременности. При планировании беременности убедитесь, что Вам сделаны все профилактические прививки. Определенные варианты инфекций могут неблагоприятно отразиться на формировании и развитии ребенка.
· Старайтесь контролировать течение сахарного диабета. Если Вы страдаете сахарным диабетом, рекомендуется при планировании беременности подобрать оптимальную и эффективную терапию, для того чтобы во время беременности предотвратить развитие скачков уровня глюкозы в крови и возможной декомпенсации диабета.
В настоящее время при наличии в анамнезе данных о наличии у ближайших родственников врожденных пороков сердца в современных клиниках при планировании беременности рекомендуется проконсультироваться с врачом-генетиком, который должен разъяснить Вам возможные риски появления ребенка с ВПС.
По вопросам записи на консультацию детского кардиохирурга и эндоваскулярного хирурга, обследование и госпитализации для операции в Москве Вы можете связаться с нами по телефону: 8-(917)-563 -75-25 ( с 17-00 до 21-00 ).
Вы также можете получить бесплатную онлайн консультацию по скайп или отправить нам сообщение с кратким описанием проблемы и наш консультант обязательно свяжется с Вами.
Артериальный или Боталлов проток – специфический канал, который сообщает легочную артерию и аорту. Он существует у новорожденных деток и закрывается на протяжении первых трех недель жизни грудничка. Если открытый артериальный проток не закрывается и кровь продолжается смешиваться, тогда принято говорить о врожденном пороке сердца с формированием открытого Боталлова канала.
Открытый артериальный проток: норма или патология?
Артериальный проток в норме открыт только у деток, что находятся в утробе матери и не нуждаются в малом круге кровообращения, поэтому получают кислород путем прямого его попадания от материнского организма через пуповину и легочную артерию в аорту. В норме это образование начинает закрываться после первого вдоха и полностью перестает функционировать к третьему месяцу жизни от рождения. ОАП у деток до трехмесячного возраста принято считать физиологической нормой.
На рисунке изображено здоровое сердце (слева) и порок сердца ОАП (справа)
Открытый артериальный проток у младенцев старше 3-х месяцев и взрослых – порок сердца, что сопровождается нарушениями в его работе и провоцирует развитие многочисленных осложнений со стороны других органов.
Если в детском возрасте дефект развития протекает практически бессимптомно, то по мере взросления организма ребенка начинают проявляться тревожные признаки сердечнососудистых расстройств, дыхательной недостаточности, задержки физического и умственного развития, а также опасные для жизни пациента осложнения патологического состояния.
Чем опасен незакрытый артериальный проток? Если заболевание не будет вовремя диагностировано, тогда ребенок без адекватного лечения подвергается огромным рискам развития опасных для его жизни осложнений. К примеру, при открытом Боталловом протоке может возникать септический эндокардит с поражением клапанного аппарата сердца и нарушением его функциональности.
Незаращенный канал с возрастом может стать причиной появления симптомов острой и хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболии, а также инфаркта миокарда – состояний, которые нуждаются в неотложной помощи и имеют высокий процент смертности.
Почему не закрывается ОАП?
К сожалению, точные причины, почему артериальный проток сердца у новорожденных не закрывается, науке пока не известны. Ученые выдвигают самые разные теории развития этого порока. В настоящий момент удалось выделить несколько решающих факторов, которые принимают участие в формировании дефекта:
- генетические патологии со стороны ребенка, хромосомные мутации, в том числе синдром Дауна и тому подобное;
- преждевременное рождение на сроке до 37 недель;
- низкая масса малыша при рождении;
- врожденные вирусные заболевания (наиболее часто открытое аортальное отверстие сочетается с врожденной краснухой);
- асфиксия у новорожденного в первые минуты после рождения;
- задержка внутриутробного развития плода;
- вредные привычки матери: курение и употребления алкоголя во время беременности.
Как проявляется заболевание? Особенности клиники недуга относительно возраста пациентов
Как известно, симптоматика заболевания и характер патологических проявлений напрямую зависят от диаметра открытого артериального протока. Чем шире отверстие, тем тяжелее будет протекать недуг и тем раньше появятся первые признаки патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.
Согласно медицинской литературе, незаращение Боталлова протока у детей первых месяцев жизни не имеет характерной клинической картины. Такое бессимптомное течение болезни может длиться около трех месяцев, после чего проток либо самостоятельно закрывается, либо проявляется в виде определенных нарушений со стороны функционирования сердца.
У ребенка первого года жизни в клинике заболевания выделяют следующие основные симптомы:
- плохая прибавка в весе;
- проблемы во время вскармливания;
- дыхательные расстройства;
- повышенная потливость.
Сложные формы недуга, когда врожденный порок ведет себя очень агрессивно и ширина канала составляет более 5 мм, проявляются симптомокомплексом, основные признаки которого могут нуждаться в неотложной помощи.
Грудничок с тяжелым вариантом течения болезни ведет себя беспокойно, плохо прибавляет в весе, часто болеют инфекционными заболеваниями дыхательных путей. Такие детки имеют осиплый голос, кашляют во время плача, отстают в физическом и умственном развитии.
Даже при наличии всех выше указанных признаков врачу бывает сложно заподозрить диагноз ОАП, так как подобные симптомы характерны и для других заболеваний внутренних органов. Окончательно установить наличие открытого протока можно только с помощью дополнительных инструментальных методов исследования.
Открытый артериальный проток у детей старше одного года имеет те же симптомы, что и данное заболевание у взрослых. Такие пациенты жалуются на одышку, кашель, частые бронхиты, а также посинение нижних конечностей и быструю утомляемость.
Вопрос, может ли Боталлов проток закрыться самостоятельно без медикаментозной или оперативной коррекции, волнует многих. Врачи предупреждают, что функционирующий канал между аортой и легочной артерией, как правило, спонтанно закрывается в период от рождения до первых 3-х месяцев. Если это не произошло, надеяться на самоизлечение не стоит.
Современная диагностика
Заподозрить ОАП у детей врач может по наличию патологического диастолосистолического шума в сердце при аускультативном обследовании органа. Подобные звуковые нарушения возникают при разных пороках развития сердечно-сосудистой системы и нуждаются в дополнительной диагностике. С целью обнаружить не закрывшийся Баталов проток специалисты сегодня используют следующие инструментальные методики:
- УЗИ или эхокардиомониторинг сердца позволяет определить наличие того или иного ВПС, а также оценить его размеры, характерные особенности и диагностировать возможное утолщение стенок сердечных камер
- Электрокардиографическое исследование, как правило, не имеет особой информативной ценности в процессе диагностики открытого артериального канала, но с его помощью можно установить наличие гипертрофии левых отделов сердца.
- Транссосудистая катетеризация сердца позволяет определить пороки развития сердца и точно установить локализацию, размеры и особенности этих дефектов.
- Рентгенография органов грудной клетки – устаревший метод определения пороков сердца, что сегодня практически не используется из-за своей низкой информативности и вредоносному влиянию, которое оказывает рентгеновское излучение на растущий организм.
На видео хорошая видимость потока из аорты в систему легочной артерии (красный поток)
Как лечат открытый артериальный проток?
Современное лечение заболевания на практике реализуется путем применения медикаментозных препаратов, техники катетеризации полостей сердца и оперативной коррекции дефекта. Выбор терапевтической тактики зависит от нескольких факторов, среди которых решающую роль отыгрывают размеры открытого канала, клинические проявления недуга и вероятность развития тяжелых осложнений.
В большинстве случаев у детей первого года жизни лечение открытого артериального протока проводится консервативным методом. Показаниями к лечению без операции есть следующие состояния:
- наличие открытого артериального протока от 2 мм до 5 мм в диаметре;
- отсутствие сопутствующих пороков и дефектов развития сердца;
- отсутствие осложнений, которые мешают сердцу нормально функционировать;
- бессимптомное течение заболевания или скудность клинической картины.
В процессе реализации терапии болезненного состояния применяются следующие группы медицинских препаратов:
- антибактериальные средства, которые помогают предупредить развитие осложнений со стороны сердца и легких в виде бронхитов, пневмоний, миокардитов, эндокардитов и тому подобное;
- нестероидные противовоспалительные лекарственные формы, что помогают артериальному протоку закрыться и препятствуют образованию в сердце тромбов (НПВС рекомендуется употреблять и некоторое время после закрытия ОАП);
- симптоматическое лечение проявлений легочной и сердечной недостаточности, витаминотерапия, иммуномодуляторы.
При грамотном подходе к консервативному лечению в течение нескольких месяцев от начала терапии незаращенный канал между аортой и легочной артерией способен самостоятельно закрываться, не оставляя по себе патологической симптоматики. Естественно, если АОП закрылся, что подтверждается данными УЗИ, медикаментозное лечение недуга прекращается и с пациента снимается диагноз порока сердца.
Катетеризация сердца показана тогда, когда нормальный процесс закрытия канала не возможен без вспомогательного воздействия снаружи, без нарушения целостности грудной клетки. Метод обладает высокой эффективностью и обладает минимальными рисками развития осложнений. Процедуру проводят детям старше 12 месяцев и взрослым.
В тяжелых случаях, когда открытый артериальный проток угрожает нормальной жизнедеятельности ребенка и осложняется серьезными недугами, пациентам показана хирургическая коррекция с перевязыванием незакрытого канала.
В настоящее время операции, с помощью которых стало возможным эндоваскулярное закрытие отверстия между аортой и легочной артерией, широко используются по всему миру и применяются даже по отношению к недоношенным новорожденным малышам. Результат такой манипуляции, как правило, является положительным, а прогноз для жизни маленьких пациентов – благоприятным.
Отделы сердца при ОАП
Откры́тый артериа́льный прото́к (ОАП) — врождённый порок сердца, при котором артериальный проток новорождённого (Боталлов проток) не зарастает после рождения. Относится к белым порокам. Ранние симптомы встречаются редко, но в первый год жизни могут наблюдать усиление работы дыхания и плохой набор веса. С возрастом ОАП может привести к остановке сердца, при отсутствии коррекционной терапии.
Содержание
Этиология [ править | править код ]
Открытый артериальный проток может быть идиопатическим (то есть без установления причины) или вторичным по отношению к другим состояниям. К предрасполагающим факторам относят:
Закрытие артериального протока в норме [ править | править код ]
У развивающегося плода артериальный проток соединяет лёгочную артерию и аорту, что позволяет снабжать наполненные жидкостью сжатые лёгкие плода оксигенированной кровью из правого желудочка и при этом не перегружать его. В период внутриутробного развития, этот шунт защищает правый желудочек от перегрузок путём сброса избыточной крови (которая не может пройти в легочные артерии из-за высокого сопротивления в сжатых лёгких) в аорту в обход малого круга кровообращения. Внутриутробное закрытие этого протока может привести к правожелудочковой недостаточности.
Когда новорождённый делает своё первый вдох, лёгкие расправляются и сопротивление сосудов лёгких уменьшается. После рождения лёгкие высвобождают брадикинин, который сокращает гладкие мышцы стенок артериального протока и уменьшает кровоток через него. Артериальный проток обычно сужается и полностью зарастает в течение 15-20 часов жизни, но не более 2-8 недель (в редких случаях до 15 недель при положительной динамике закрытия). Основной стимул закрытия протока — увеличение содержание кислорода в крови новорождённых. Выделение материнских циркулирующих простагландинов препятствует закрытию протока. В современной практике препараты, тормозящие образование простагландинов, используются как терапевтические средства для закрытия артериального протока у новорожденных при врожденном дефекте его закрытия. Рубец из фиброзных остатков артериального протока называют артериальной связкой, которая остаётся в нормальном сердце взрослого человека.
Клиническая картина [ править | править код ]
- Тахикардия
- Дыхательные проблемы
- Одышка
- Длительный «машинный» шум, выслушиваемый во втором-третьем межреберье
- Увеличение размеров сердца
- Высокое пульсовое давление
- Замедленный рост и развитие [3]
Прогноз [ править | править код ]
Без лечения заболевание может прогрессировать из белого порока (со сбросом слева-направо) в синий порок (со сбросом справа-налево).
На ранних этапах развития недоношенного новорожденного функционирование ОАП может считаться нормой, необходимо оценить его гемодинамическую значимость [ источник не указан 1469 дней ] .