Опасное легочное кровотечение возникает при

Заболевание, при котором происходит патологический процесс в легких. Кровотечение легочное – застойные явления в легких, сопровождающиеся геморрагическими диатезами. Основной этиологией заболевания являются различные патологические состояния организма.

Данные состояния связаны непосредственно с поражением легких и сердечнососудистой системы. Часто причина данного состояния в следующих процессах:

Это наиболее распространенные заболевания, приводящие к кровотечениям легочным. Как же происходи данный процесс? Легочное кровотечение сопровождается истечением крови из бронхиальных и легочных сосудов. Преимущественно через воздухоносные пути.

В зависимости от интенсивности кровотечения выделяют малое, среднее и тяжелое кровотечение. При малом кровотечении выделяется небольшое количество крови. Обычно от пятидесяти до ста миллилитров в сутки.

Среднее кровотечение варьируется от ста до пятисот миллилитров в сутки. Соответственно, тяжелое кровотечение, сопровождается более интенсивным течением заболевания. Свыше пятисот миллилитров крови в сутки. Данное кровотечение является тяжелым.

Есть еще более тяжелые кровотечения. Так сказать, молниеносные. При более тяжелой форме характерно молниеносное обильное кровотечение. Это приводит к необратимым процессам. Возникает острая асфиксия.

Данное кровотечение не является внутренним. Преимущественно наружное кровотечение. Поэтому важно, вовремя его остановить. Первая помощь поможет предотвратить негативные последствия.

Негативные последствия обычно связаны с различными патологическими процессами. При остановке кровотечения риск патологических осложнений снижается. Однако многое зависит от основных причин, вызвавших кровотечение.

Если кровотечение вызвано внедрением паразитов, то необходимо устранить данную причину. Это соответственно поможет предотвратить развитие повторного кровотечения. Также при инструментальных методах исследования кровотечение также возможно.

Поэтому инструментальные исследования должны проводиться под контролем специалиста. Еще одной причиной кровотечения является инородное тело бронхов. Поэтому необходимо извлечь инородное тело их бронхов.

Симптомы

В зависимости от интенсивности кровотечения различают некоторую симптоматику. Данная симптоматика обусловлена общей кровопотерей. Также наружным кровотечением и сердечной недостаточностью.

В ряде случаев при недостаточном лечении обнаруживается легочная недостаточность. Самым первыми признаками заболевания является кашель. Обычно сухой, а затем с отделением мокроты. Мокрота при этом преимущественно со сгустками крови.

Кровотечению предшествуют некоторые симптомы. Наиболее часто это щекотание, жжение в грудной клетке. Сначала кровь имеет ярко красный цвет, затем становится более темной. Какого же основные клинические признаки данного состояния?

К основным клиническим признакам кровотечения легочного относят определенные состояния больного, связанные с массивной кровопотерей. К ним относят:

• испуганный вид больного;
• адинамия;
• бледность;
• холодный пот;

Также наблюдается снижение артериального давления. Учащенный пульс характеризуется наличием тахикардии. Больным свойственно головокружение, шум в ушах и одышка.

Наиболее интенсивное кровотечение сопровождается нарушением зрения, обмороком. У больных может наблюдаться рвота и судороги. Состояние асфиксии нередко приводит к смертельным исходам.

Осложнением данного состояния нередко бывает пневмония. Обычно после легочного кровотечения, на третьи сутки. Данная форма пневмонии называется аспирационной. То есть пневмония вызвана аспирацией дыхательных путей.

Более подробно изучите на сайте: bolit.info

Проконсультируйтесь со специалистом!

Диагностика

Диагностическая методика комплексная при данном заболевании. Преимущественно требуется консультация специалистов. К ним относят следующую категорию врачей:

Большое значение в диагностировании заболевания имеет аускультация. При этом при аускультации обнаруживаются влажные хрипы в легких. Нередко кровотечение легочное сопровождается носовым кровотечением. При этом необходимо проконсультироваться с отоларингологом.

Основными диагностическими методиками при данном состоянии является рентгенография легких. Это помогает определить пораженные очаги в легких. И, конечно же, сопутствующее заболевание. Например, туберкулез легких.

В диагностике большое значение имеет компьютерная томография и МРТ легких. Если имеется необходимость, то используют бронхографию и другие методы исследования. Бронхография позволяет выявить наиболее весомые патологические процессы в бронхах.

Широко используется бронхоскопия. Нередко при туберкулезе легких. Данные метод позволяет не только осмотреть источник кровотечения, но и провести аспирацию промывных вод. А также применить биопсию.

Лабораторные методы исследования также актуальны. В крови обнаруживается анемия. Что является следствием массивной кровопотери. С целью определения свертывания крови используется коагулограмма.

Также весьма актуально проведение исследования мокроты. Бактериологический анализ и ПЦР необходимы с целью определения атипичных клеток. В том числе микобактерии туберкулеза.

Профилактика

Профилактические меры преимущественно будут направлены на лечение основных заболеваний. Коими являются сердечно-легочные патологии. Например, туберкулез легких и многие другие.

Лечение паразитарных заболеваний также играет большую роль. В том числе предупреждение нахождения инородных тел в бронхах. Если человек проводит инструментальные исследования, то необходима осторожность. Лучше, если исследования под контролем профессионалиста.

Лечение основного заболевания – важная мера профилактики. Большую роль в комплексном лечении основного заболевания имеет укрепление иммунитета. Укреплять иммунитет также необходимо, как и лечить основное заболевание!

Иммунитет складывается не только из здорового питания, но и физическая активность, отсутствие вредных привычек. Большую роль играет употребление витаминов. Хорошо использовать закаливание и вакцинацию.

Специфическая профилактика, то есть проведение вакцинации позволит предотвратить развитие многих заболеваний. Например, туберкулез. Вакцинация проводится по календарю прививок.

В наше время стало модным отказываться от вакцинации. Это непременно ведет к различным заболеваниям. Вакцина способна активировать иммунную защиту. И предупредить развитие различных патологических процессов.

Чрезмерное употребление алкоголя и курения усугубляют поражение легочной ткани. Легкие наиболее чувствительны к табаку и никотину. Поэтому для профилактики нужно вести здоровый образ жизни. Занятия спортом также необходимая мера.

Питание должно быть полноценным с достаточным количеством витаминов и микроэлементов. Особенно это актуально при инфекционных поражениях легких. Для предотвращения развития инфаркта целесообразно избегать стрессовых ситуаций и умеренно заниматься физическим трудом.

Тяжелый труд и нездоровый образ жизни. В комплексе со стрессами приводит к развитию инфаркта. Поэтому данные состояния необходимо предупредить. Рак легких также следствие воздействующих факторов.

Лечение

Лечение данного заболевания комплексное. Оно включает применение нескольких методик. Преимущественно используются консервативные методы лечения.

Консервативные методики лечения актуальны при среднем и малом кровотечении. Для этого используется следующая методика. Обычно создают покой больному, больной в полусидящем положении. Также накладывают венозные жгуты на конечности.

Венозные жгуты используют непосредственно для гемостаза. Кровь из трахеи также необходимо остановить. Для этого проводят трахеальную аспирацию. С целью предупреждения развития асфиксии.

Нередко при наличии асфиксии используют экстренную интубацию. Также отсасывание крови и искусственную вентиляцию легких. Это помогает предупредить смертельный исход.

Медикаментозная терапия широко используется при лечении данного состояния. Особенно применяются следующие лекарственные средства:

• гемостатические препараты;
• средства, снижающие артериальное давление;
• вводится нативная плазма

Гемостатические препараты необходимы для остановки кровотечения. Особенно при средней интенсивности. Гипотензивные препараты также используются весьма широко. К ним относят пентамин, бензогексонию.

Постгеморрагическая анемия также лечится определенными лечебными препаратами. В том числе используется заместительная трансфузия эритроцитной массы. Для устранения шока от массивной кровопотери используют нативную плазму.

Более тяжелую кровопотерю лечат с помощью хирургических методик. Может проводиться резекцию легкого. Или же удаление всего легкого. Консервативная методика направлено лишь на устранение кровотечения. В более тяжелой форме просто необходимо хирургическое вмешательство!

У взрослых

Кровотечение легочное у взрослых наблюдается обычно в возрасте от пятидесяти до пятидесяти пяти лет. Многое зависит от сопутствующих заболеваний. При неадекватном лечении некоторых патологических процессов болезнь приобретает более серьезную форму.

Кровохаркание и кровотечение сопровождается наличием тяжелых анемий. При этом взрослый человек может перейти на хроническую стадию заболевания. Особенно, если нарушен гемостаз.

Болезнь в основном развивается в пожилом возрасте, когда многие процессы в организме наиболее ослаблены. Известно, что у пожилых людей организм наиболее подвержен различным поражениям. Например, гнойные процессы в легких.

В любом случае любые гнойные процесс – результат сниженного иммунитета. Иммунитет необходимо поддерживать и в молодом возрасте. Сниженный иммунитет способствует развитию заболевания в молодом возрасте. При этом в зоне риска и мужчины, и женщины.

Самой распространенной причиной кровохаркания и кровотечений является туберкулез легких. Это наиболее распространенная причина развития кровотечения. На втором месте следующие заболевания:

• бронхит;
• хроническая пневмония;
• абсцесс;
• гангрена

Гангрена легкого – наиболее тяжелое осложнение патологического процесса. Это уже отмирание легких. При гангрене возникает летальный исход. В данном случае кровотечение – логический процесс.

У детей

Кровотечение легочное у детей чаще возникает в дошкольном возрасте. Обычно от пяти до семи лет. Каковы же основные причины развития кровотечения у детей?

Основными причинами развития кровотечения у детей являются инфекционные заболевания. В том числе следующие патологические состояния:

К тому же спровоцировать легочное кровотечение может прием лекарственных препаратов. А также играют роль геморрагические диатезы. Что нередко связано с патологическими процессами в данной категории больных.

Основными симптомами при данном состоянии у ребенка нередко является сниженное артериальное давление, бледность, испуг. Ребенок может потерять сознания, особенно при интенсивном кровотечении. Первая помощь ребенку будет оказана следующим образом:

• полусидячее положение с опущенными ногами;
• переливание крови;
• хлорид кальция внутривенно;
• викасол внутримышечно;
• аскорбиновая кислота;
• внутривенное введение эуфиллина

Чтобы успокоить кашлевой рефлекс у ребенка применяют кодеин. Необходимо провести срочную госпитализацию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения прибегают к операции.

Прогноз

При легочном кровотечении прогноз наихудший. Особенно в случае массивного кровотечения. При тяжелом течении кровопотери. Легкое течение заболевания встречается крайне редко.

Если кровопотеря неожиданная и интенсивная, то прогноз скорее неблагоприятный. При вовремя не оказанной помощи больному. Следует применить первую медицинскую помощь.

Прогноз благоприятный, если удалось устранить основную причину данного состояния. Удалось остановить кровотечение и вывести больного из состояния асфиксии. При асфиксии прогноз может быть неблагоприятным.

Исход

Смертельный исход возможен при наличии асфиксии. Тем более аспирация дыхательных путей может быть связана с наличием сгустков крови или инородного тела. Важно применить экстренное оказание помощи.

Адекватная лечебная терапия состояний после анемии позволит налаживанию процесса заболевания. Тем более, если проводится лечебная терапия основной болезни. В этом случае может наступить выздоровление.

Но даже если приостановлен патологический процесс, необходимо провести реабилитационные мероприятия. Во избежание рецидивов. Они направлены на восстановление ослабленного состояния больного.

Продолжительность жизни

При легочном кровотечении длительность жизнь может быть оборвана вследствие развития гиповолемического шока и асфиксии. Асфиксия вызвана аспирацией дыхательных путей. К тому же может развиться сердечно-легочная недостаточность.

При сердечно-легочной недостаточности нередки случаи летального исхода. Поэтому лечебная терапия должна быть комплексной. Должна быть направлена на лечение не только легочной патологии, но и поражений сердечнососудистой системы.

Все эти методы лечения, включая операции и эндоскопическую терапию, несомненно, помогут продлить общую продолжительность жизни. Тем самым увеличивая качество жизни больного. А также его без того ослабленное состояние, вызванное массивными кровопотерями.

Легочное кровотечение принято разделять на гемоптоэ (массивное откашливание крови) и гемофтиз (кровохарканье). Причины гемоптоэ: туберкулез, острые и хронические легочные нагноения, злокачественные образования. Причины гемофтиза: ХОБЛ, пневмонии, кисты. Пороки развития, заболевания сердечно-сосудистой системы, осложнения легочного кровотечения – асфиксия.

Кровохарканье − отделении с мокротой за сутки до 50 мл крови.

Массивным принято считать легочное кровотечение объемом более 240-600 мл в течение 24-48 ч. Массивное кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного вследствие нарушения системной гемодинамики и/или развития ОДН. При массивном кровотечении госпитализировать больного в торакальную хирургию.

Выделяют три степени легочного кровотечения:

I степень – объем кровопотери за сутки до 300 мл;

II степень – объем кровопотери за сутки 300–700 мл;

III степень – объем кровопотери за сутки >700 мл.

Ориентировочная оценка кровопотери проводится по табл. 10 (см. ниже)

А.В.Иванов и соавт. (1997) выделяют 5 основных клинических вариантов развития и течения легочного кровотечения.

асфиктическое — молниеносное развитие гипоксии, гиперкапнии в результате тотальной гемообтурации и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных наступает, как правило, в течение нескольких минут.

непрерывное, волнообразно продолжающееся кровотечение при котором интенсивность поступления крови в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань на протяжении времени значительно колеблется, создавая полную иллюзию его прекращения, часто сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

легочное кровотечение начинается с кровохарканья и на протяжении одних или нескольких суток медленно, но неуклонно нарастает, сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

состоявшееся (закончившееся) кровотечение при бронхоскопии кровь либо вообще отсутствует, либо определяются ее следы. Наиболее достоверным признаком закончившегося кровотечения является полное отсутствие следов крови в момент выполнения повторной бронхоскопии через 1 сутки.

рецидивирующее повторный эпизод кровотечния в любой промежуток времени после полного и окончательного прекращения предыдущего кровотечения.

Диагностика. Наиболее информативными методами диагностики являются рентгенологические методы исследования – ренгеноскопия, рентгенография, при необходимости – КТ.

Для уточнения источника кровотечения используют бронхоскопию, бронхогра-фию, ангиопульмонографию или селективную ангиографию бронхиальных артерий.

В диагностическом плане необходимо провести дифференциальную диагностику между легочным и желудочно-кишечным кровотечением.

Таблица 8. Дифференциальный диагноз между легочным кровотечением и кровавой рвотой

(кровь поступает из легких)

Кровь выделяется во время рвоты

Тёмно-красная (коричневая) за счёт действия соляной кислоты

Пенистая, т.к. обычно смешивается с воздухом

Крайне редко носит пенистый характер

Если даже больной заглатывает часть отхаркиваемой крови, то она никогда не составит таких количеств, чтобы вызвать мелену.

Мелена всегда является доказательством желудочно-кишечного кровотечения и свидетельствует против кровохарканья

Заболевания органов дыхания

Язвенная болезнь, заболевания печени или алкоголизм, предшествующие желудочно-кишечные кровотечения

Кровохарканье обычно продолжается несколько часов/дней

Рвота с кровью, как правило, бывает кратковременной и обильной

Основной Ds: Центральный рак правого легкого T3N2M1.

Осложнение: Легочное кровотечение III ст, геморрагический шок

Необходима срочная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии, где должен проводиться непрерывный мониторинг ЧСС и АД, насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂ в норме более 90 %). Пациенту необходим покой; если установлен источник кровотечения, то больной должен лежать на стороне источника; назначают седативные препараты. Противокашлевые средства противопоказаны.

При нарушении гемодинамики проводят трансфузию растворов и компо-нентов крови, при нарастании ОДН показаны кислородотерапия или ИВЛ. В тех случаях, когда легочное кровотечение ассоциировано с обострением воспалительного процесса в легких, назначают антибиотики.

Возможно применение вазопрессина внутривенно в виде болюса в дозе 20 ед. с последующим непрерывным введением со скоростью 0,2 ед/мин в течение 36 ч. Большее значение придается инвазивным процедурам и хирургическим вмешательствам.

Как правило, поиск источника кровотечения начинают с проведения фибробронхоскопии. Источник кровотечения при фибробронхоскопии выявляют в 90 % случаев при продолжающемся кровотечении и в 50 % — после прекращения кровотечения. Во время ФБС возможно проведение интубации главного бронха непораженного легкого для предотвращения аспирации крови и обеспечения вентиляции. В экстренных ситуациях проводят тампонаду главного бронха пораженной стороны катетером с баллончиком (типа Фогарти), выполняют эндобронхиальные инстилляции раствором адреналина через ирригационный катетер. Эффективен лаваж кровоточащего сегмента холодным физ. раствором, растворами фибриногена или тромбина.

Одним из современных эффективных методов диагностики и лечения легочного кровотечения является селективная артериография с последующей эмболизацией бронхиальных артерий. Данная процедура проводится только во время кровотечения или не позже чем через 6-12 ч после его остановки. В качестве материалов для эмболизации применяют желатиновую губку, поливинилалкоголь.

Наиболее эффективным методом терапии при массивном кровотечении считается резекция кровоточащего сегмента легких. Однако выполнение оперативного вмешательства часто невозможно у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями легких, так как кровотечение развивается на фоне значительного ограничения вентиляционного резерва. Если прогнозируемый ОФВ₁ после операции составит менее 800 мл, оперативное вмешательство не проводят.

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

МКБ-10

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Симптомы легочного кровотечения

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Диагностика

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Прогноз

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.