Содержание:
ОНМК подразделяют на основные виды:
Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ТИА).
Инсульт,который подразделяется на основные виды:
Ишемический инсульт (инфаркт мозга).
Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает:
внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние
спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК)
спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.
Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.
В силу особенностей заболевания иногда в качестве отдельной разновидности ОНМК выделяют негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы (синус-тромбоз).
Также в нашей стране к ОНМК относят острую гипертоническую энцефалопатию.
Термин “ишемический инсульт” эквивалентен по содержанию термину “ОНМК по ишемическому типу”, а термин “геморрагический инсульт” термину “ОНМК по геморрагическому типу”.
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
Код рубрики 160 Субарахноидальное кровоизлияние.
Код рубрики 161 Внутримозговое кровоизлияние.
Код рубрики 162 Другое внутричерепное кровоизлияние.
Код рубрики 163 Инфаркт мозга
Код рубрики 164 Инсульт, не уточненный как инфаркт мозга или кровоизлияние.
Вернуться к оглавлению
Этиология и патогенез
Общими для инсультов факторами риска заболевания являются артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, а также ряд факторов, являющихся специфическими для различных типов инсульта.
Перечень заболеваний и состояний, вызывающих ОНМК, довольно обширен. В него входят первичная и вторичная артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови и ряд других заболеваний.
Транзиторная ишемическая атака В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии. Реже к ТИА приводит гемодинамическая недостаточность кровообращения при стенозах крупных артерии – сонных на шее или позвоночных. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” ТИА .
Ишемический инсульт В качестве этиологических факторов ишемического инсульта выступают заболевания, приводящие к сужению просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления сосуда. В результате развивается гипоперфузия, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии. Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга. Причиной 50 – 55% ишемических инсультов является артерио-артериальная эмболия или тромбоз вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” ишемического инсульта .
Внутримозговое кровоизлияние Для развития внутримозгового кровоизлиянии, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву артерии или аневризмы (с последующим формированием тромба), и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания. В 70 — 80% случаев кровоизлияния в мозг случаются вследствие артериальной гипертензии. Подробнее смотрите раздел“Этиология и патогенез” внутримозгового кровоизлияния .
Субарахноидальное кровоизлияние Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) в 60 – 85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга с излитием крови в субарахноидальное пространство. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” САК .
По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.
Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.
Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.
Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.
В авторитетном международном журнале Stroke предложен простой тест для догоспитальной экспресс диагностики инсульта — FAST. Это аббревиатура расшифровывается как Face-Arm-Speech-Time, или в переводе с английского «лицо — рука — речь — время» по названию оцениваемых критериев. По данным авторов этот тест способен выявить инсульт в 79–83% случаев.
Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).
Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.
Алгоритм оценки неврологического статуса
ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.
К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.
Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).
Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.
При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает внезапно. Больные характеризуют ее как «ощущение сильного удара в голову» или «растекание горячей жидкости по голове». Через 3–12 часов после начала заболевания у большинства больных появляются менингеальные знаки.
Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).
Тошнота и рвота относительно частый симптом поражения головного мозга. При любых заболеваниях тошнота и рвота появляются, как правило, не самостоятельно, а в сочетании с другими симптомами, что облегчает дифференциальную диагностику. Характерной особенностью «мозговой» рвоты является отсутствие связи с приемом пищи, рвота не приносит облегчения и может не сопровождаться тошнотой.
Головокружение может проявляться иллюзией движения собственного тела или предметов в пространстве (истинное, системное головокружение) или ощущением «дурноты», легкости в голове (несистемное головокружение).
Очаговые неврологические симптомы
Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).
Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.
FAST-тест состоит из четырех элементов.
- Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
- Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
- Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
- Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.
Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.
Речевые нарушения: дизартрия — расстройство артикуляции, при котором пациент нечетко произносит слова. При этом у человека возникает ощущение, что у него как бы «каша во рту».
Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).
Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.
Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.
Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.
Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.
При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.
Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).
Возможны два варианта пареза мимических мышц — центральный и периферический. При ОНМК развивается центральный парез на стороне, противоположной очагу, при котором поражается только нижняя группа мышц. При этом наблюдается только сглаженность носогубной складки и опущение угла рта (у пациентов с нарушенным сознанием щека «парусит»).
Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический
В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.
Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.
Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.
Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).
Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).
Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.
У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.
Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.
Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.
Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.
Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).
Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.
Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.
Менингеальный синдром
Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.
Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.
К ним относятся следующие симптомы.
Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.
Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.
Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).
Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.
Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.
В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.
Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.
М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова
Инсульт несет угрозу для любого человека и неважно, какой именно вид этого недуга его постиг. Причины кровоизлияния всегда разные. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — таково определение инсульта.
Спустя недолгое время после приступа, у человека проявляется неврологическая симптоматика, которая может быть общемозговой или очаговой. Сохраняется она около суток.
Разновидности инсульта в неврологии
Ишемический инсульт встречается чаще всего. В результате него смерть наступает редко. Бессознательное состояние является его спутником. При инсульте возможны следующие неврологические симптомы: боль в голове, покалывание в конечностях. К такой форме инсульта приводит тромбоз, гипертония, диабет, различные сердечные болезни.
При внутримозговом лакунарном инсульте неврологические проявления слабо выражаются. Затрагиваются глубинные слои мозга. Внешняя оболочка при этом чаще всего сохраняется. Поэтому при таком виде определить наличие ОНМК внутри головного мозга сложно.
Патологические изменения в субарахноидальной полости характеризуется заполнением кровью углубления между паутинным пространством и мягкой оболочкой органа. Такой вид ОНМК может развиться в случае черепно-мозговой травмы. Еще подобное состояние грозит при злостном употреблении табака и алкоголя, а также при наличии избыточного веса и артериальной гипертензии.
Геморрагический инсульт имеет резко выраженные неврологические симптомы. Стенки сосудов повреждаются, кровь освобождается из них и заполняет мягкий слой головного мозга. Из-за этого возникает внушительной силы давление на здоровые зоны органа. Состояние человека быстро ухудшается, организм перестает функционировать, больной может умереть. Предшествует этому виду ОНМК ишемический инсульт.
Симптомы
В случае ишемического ОНМК проявления могут возникнуть постепенно. Это занимает минуты, часы или несколько суток. При геморрагическом инсульте возможны вегетативные расстройства, выраженные общемозговые проблемы, а также очаговые неврологические симптомы.
Что касается очаговых неврологических проявлений ОНМК, если произошло кровоизлияние и затронуты полушария органа, то они выражаются в гемиплегии, а также гемипарезе на противоположной стороне человеческого тела. Наблюдается парез взора именно в сторону конечностей, которые парализовало. Если расстройства сознания выражены мало, тогда возможны полушарные проявления в виде анозогнозии, афазии, и, безусловно, гемианопсии.
Если произошло кровоизлияние в ствол головного мозга, то наблюдается поражение ядер черепных нервов.
Возможно неправильное глотание, его затруднение, страбизм, нистагм. Если налицо очаг ишемии, то именно очаговый неврологический признак будет превалировать над общемозговыми проявлениями.
Еще неврологические признаки могут быть такими:
- головокружение;
- плохая координация движений;
- расстройство двигательной функции глаз;
- дизартрия;
- парез лицевого нерва;
- парез подъязычного нерва;
- параличи конечностей, расположенных с противоположной стороны;
- «корковая» дизартрия;
- нарушение схемы тела;
- исчезновение чувствительности;
- изменение величины зрачка;
- отсутствие реакции глаз на свет;
- косоглазие;
- маятниковые движения зрачков;
- горметония;
- децеребрационная ригидность и другие.
Способы определения инсульта до скорой помощи
Есть очень простая и понятная методика определения ОНМК до приезда скорой помощи. Изобретение имеет аббревиатуру «УЗП». Расшифровка ее следующая:
— «У» значит улыбнуться. В случае нормальной улыбки уголки губ будут изогнуты равномерно с каждой стороны. Кривая и асимметричная улыбка свидетельствует об ударе. Наличие «неровной» улыбки обусловлено тем, что нормально двигать лицевыми мышцами больше не подвластно человеку. Часть мозга, ответственная за нормальную мимику, может быть пораженной.
— «З» значит заговорить. Лучше предложить человеку сказать скороговорку. Вполне подойдет также обычное предложение. Бывает так, что при ударе больной не сможет произнести нормально даже единичное слово. Произношение не будет связным, скорее, смазанным. Окружающим кажется, что они ведут разговор с пьяным. Случается, прохожие на улице игнорируют лежащего на дороге человека, потому что, заговорив с ним, делают выводы, что он пьян.
— «П» значит поднять руки. Для человека, который подвергся удару, поднять руки вперед на одинаковое расстояние является проблематичным. Можно определить то, какая именно сторона человека поражена. Выводы делают из того, какая рука будет поднята на маленькую высоту, то есть почти не поднята.
Еще важно попросить человека высунуть язык. Он не сможет нормально это сделать, скорее всего, язык упадет на одну сторону.
При ОНМК у людей нередко болит голова, мучают судороги.
Первая помощь
Важно успеть помочь человеку, у которого произошел инсульт. Даже один выраженный симптом недуга поможет выявить заболевание. Окружающие люди сделают все, что нужно.
Самое главное — это не потерять первые 3 часа после приступа. Именно в это время в мозге человека происходят изменения, в том числе необратимые.
В первую очередь человека, которого сразил инсульт, нужно успокоить. Из-за нервозности возможен скачек АД, а это еще сильнее усугубит состояние. Нужно положить человека на землю, а голову его приподнять примерно на 30 градусов. Благодаря этому отек мозга будет меньше или его удастся избежать. Можно дать человеку препарат глицин, который способствует сохранению нервных клеток. Допустима повышенная доза препарата, она равна 1 грамму действующего вещества (10 таблеток).
Нужно собрать все, что понадобится больному в стационаре, а именно сменное белье, документы, постельное. Если у человека рвота, его голову кладут набок и рот освобождают от масс. Транспортировать человека нужно максимально осторожно, ведь пораженные сосуды могут дальше разрываться при переносе и перемене места положения. Больному необходимо привести в норму давление, это делают с помощь специальных препаратов. Если человек потерял сознание, применяют метод Сафара, а именно голову запрокидывают, рот открывают, а затем выдвигают ему челюсть. Это благоприятно действует для восстановления дыхания.
Прогнозы
Наиболее неутешительный прогноз ожидает человека при геморрагическом инсульте, особенно если он обширный. Именно при этом виде ОНМК могут пострадать несколько отделов головного мозга, но не только один из них. В дальнейшем уже не удастся восстановить абсолютно все структуры пострадавшего органа. Если за лечение взялся опытный невролог, автор научных работ по неврологии, реабилитационная работа проведена на высшем уровне, то частично, или даже значительно, возможно восстановление различных функций мозга. Не исключено то, что остаточные явления будут давать о себе знать в дальнейшей жизни человека. В случае запоздавшей помощи больному, когда инсульт его поразил, возможность обслуживать себя самостоятельно резко снижается. Человек может остаться жить, но он будет «овощем», прикованным к постели. Если ОНМК произошел в оболочках субарахноидального здесь прогноз будет лучше.
При ишемическом ОНМК многое зависит от величины очага ишемии. Возраст пациента также имеет значение. Молодые люди легче перенесут недуг. Если больному помогли с опозданием, у него развились осложнения, то он может остаться инвалидом до конца своей жизни. Смертельный исход также вероятен.