Митральный стеноз клинические рекомендации

Сталкиваясь с непонятными медицинскими терминами, пациенты и их родственники спрашивают: “Что это такое – митральный стеноз и как его лечить?” В кардиологии различают врождённые и приобретённые пороки сердца. Стеноз митрального клапана – приобретённый сердечный порок. Чаще всего он возникает из-за тяжёлых хронических заболеваний. Многие из них сопровождаются снижением активности иммунной системы.

Немного анатомии и физиологии

Митральный клапан (МК) в нашем сердце выглядит в виде плотного мышечного кольца. Он расположен в левой части сердца и отделяет желудочек от предсердия. Клапан состоит из двух створок и не допускает обратного тока крови. Если он функционирует нормально, кровь не попадает обратно в левое предсердие и движется дальше по сосудам. При патологии створок МК происходит регургитация: обратный заброс крови и нарушение кровообращения внутри полостей сердца.

Как правило, это заболевание возникает из-за ревматических патологий. Формирование порока наблюдается у молодых людей, чаще женского пола. Нарушение функций отверстия МК может иметь разные формы:

• недостаточность митрального клапана;
• сужение (стеноз) его кольца.

При недостаточности МК его створки ослабевают и плохо прикрывают клапанное отверстие. При митральном стенозе клапанное кольцо уменьшается, так как его створки начинают сращиваться между собой. Происходит постепенное сужение щели, которая соединяет левое предсердие с желудочком.

Это интересно!

Основные симптомы митрального стеноза впервые описал французский врач Раймонд Вьессен в 1715 году.

Почему возникает заболевание

Врождённое сужение кольца клапана выявляют редко. Если такой диагноз поставлен, его сопровождают другие сердечные пороки. Они очень тяжелы и опытному кардиологу их обнаружить нетрудно.

Приорбретённое сужение кольца МК часто возникает по причине ревматизма. Ревматизм – тяжёлое хроническое заболевание. Оно возникает после простудных и гнойничковых инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком. Этот опасный микроорганизм провоцирует у ревматиков специфическую лихорадку. Во время лихорадки организм больного вырабатывает клетки против своих органов и тканей. Такой феномен получил название аутоиммунной реакции. К аутоиммунным патологиям относят:

• артриты;
• малую хорею;
• эритему;
• ревмокардиты.

Именно при ревмокардите воспалительный процесс захватывает створки МК. На них появляются грубые рубцы из соединительной ткани. Происходит постепенное спаивание створок, и отверстие между ними сужается. Так, возникает ревматический стеноз МК.

Кроме ревматизма, заболевание провоцирует эндокардит инфекционного происхождения. Его вызывает бета-гемолитический стрептококк или другой микроорганизм. Он попадает в кровяное русло больных с низким иммунитетом или наркоманов, которые вводят себе наркотики через вену.

Также стеноз МК может быть вызван рядом заболеваний:

• атеросклерозом;
• высоким уровнем кальция в органах и тканях (они становятся твёрдыми);
• сифилисом;
• доброкачественной кардиомиксомой;
• недостаточностью аортального клапана;
• тромбами внутри сердца;
• врождённым сердечным пороком с синдромом Лютембаше.

Стеноз МК вызывает отравление препаратами, в составе которых содержится полынь.

Стадии патологического процесса

В норме площадь митрального отверстия у человека составляет от 4 до 6 см2. Выделяют пять этапов развития порока. Вначале его полностью компенсирует левое предсердие. Пациент не ощущает дискомфорта и не предъявляет жалоб, но аускультативные признаки заболевания уже есть.

При второй стадии стеноза происходит нарушение кровотока малого круга. Больной ощущает дискомфорт при физическом усилии и нагрузке. В покое симптоматика может не наблюдаться. Третью стадию характеризуют явные симптомы нарушения кровотока. Первые их признаки выражены в малом круге, а впоследствии появляются и в большом.

При четвёртой стадии митрального стеноза наблюдают яркие симптомы нарушения кровотока в обоих кругах. Этап всегда сопровождается развитием мерцательной аритмии. Мерцательная аритмия – нарушение работы предсердий. Она проявляется их частым сокращением и тяжёлыми нарушениями сердечного ритма.

На пятом этапе заболевания врачи говорят о развитии сердечной недостаточности 3-й степени.

Динамика нарушения кровотока

Если отверстие митрального клапана сужено до 2 см2, кровоток внутри сердца нарушен. Сужение отверстия задерживает кровь в левом предсердии и не даёт ей попасть в желудочек. Организм включает механизмы компенсации. Это выражается в повышении внутрисердечного давления до 20-25 мм ртутного столба. Систола в левом предсердии становится длиннее, и оно расширяется. Это временно стабилизирует кровоток: сердце с усилием проталкивает кровь через суженное отверстие МК.

При дальнейшем прогрессировании болезни наблюдают повышение давления в сердце и в малом круге кровообращения. Развивается лёгочная гипертензия. Давление в центральной артерии лёгких высокое. По этой причине происходит увеличение нагрузки на правые отделы сердца и их расширение.

В тяжёлых случаях врачи наблюдают дистрофию сердечной мышцы. Правый желудочек сердца работает хуже и хуже, что увеличивает нагрузку на правое предсердие. В конечном итоге, это чревато полной декомпенсацией кровотока в большом круге.

Методы классификации

Различают 4 стадии стеноза митрального отверстия:

• 1 – площадь больше 3 см2. Стеноз выражен незначительно;
• 2 – отверстие постепенно сужается, до 2,9-2,3 см2;
• 3 – выраженное сужение просвета, до 2,2-1,7 см2;
• 4 – при минимальном просвете говорят о критическом митральном стенозе.

Критический стеноз МК сопровождается сердечной патологией, опасной для жизни.

Симптомы стеноза МК

Обнаружить симптоматику стеноза МК можно, зная об особенностях развития этого коварного заболевания. Если у больного была диагностирована ревматическая лихорадка, инкубационный период развития порока может составлять 5 лет и более.

В начале заболевания появляются одышка и покалывания в груди. Также для первой стадии характерно сердцебиение, которое сопровождается чувством страха и дискомфорта. Симптомы возникают при физических усилиях, длительной ходьбе и пеших подъёмах по лестницам.

При прогрессировании патологии эти симптомы беспокоят пациента уже в состоянии покоя и при минимальных нагрузках. Во второй стадии наблюдают застойные явления в лёгочных сосудах и внутренних органах. В лежачем положении возникают одышка и сухой кашель, голени и стопы выглядят отёчными. Вследствие перегрузки печёночных вен появляются боли в животе.

На третьем этапе болезни пациенту трудно выполнять обычные бытовые задачи: готовить обед, завязывать шнурки, двигаться. В брюшной полости скапливается жидкость (асцит), живот выглядит большим и вздутым. Конечности и лицо выглядят отёчными и бледными, а кожа становится синеватого цвета. Поскольку жидкость постоянно давит на лёгкие, одышка усугубляется.

При выраженном стенозе МК на щеках больного можно увидеть “митральный румянец”. Щёки становятся иссиня-красными.

Тяжёлую, 4-ю стадию стеноза МК, кардиологи называют терминальной. Все симптомы есть при полном покое. Сердце не может выполнять роль насоса, который качает кровь. Органам и системам не хватает питания и кислорода. Это чревато развитием дистрофических процессов. Появляется анасарка – состояние, при котором отекает всё тело. При отсутствии лечения смерть наступает очень быстро.

Первые два этапа болезни протекают медленно, от 10 до 20 лет. Хроническая сердечная недостаточность появляется при застое крови в обоих кругах кровообращения.

Диагностика митрального стеноза

Для диагностики стеноза МК применяют первичный осмотр (или объективное обследование), а также инструментальные и лабораторные способы.

Объективное исследование

Подозрение на стеноз митрального клапана может возникнуть у врача при первом осмотре больного. Точка проекции МК находится под левым соском. Аускультация (прослушивание фонендоскопом) позволяет услышать застойные лёгочные хрипы. Начальные стадии патологии не отражаются на внешнем виде больных.

Поздние стадии болезни характеризуются следующими симптомами:

• сильной синюшностью и бледностью кожи;
• “сердечным горбом” – сердце внизу грудины начинает выбухать и пульсировать вследствие расширения;
• “мурлыканьем кота” (или дрожанием диастолы). Оно возникает в области сердечной верхушки и вызвано колебаниями кровяной жидкости. Кровь с трудом проходит сквозь отверстие клапана и начинает колебаться на низких частотах. Это чётко слышно при аускультации;
• “ритмом перепёлки” – его называют “музыкой стеноза МК”. При прослушивании ритма первый верхушечный тон “хлопает”. Второй тон, при котором открывается митральный клапан, можно услышать через несколько долей секунды.

“Хлопанье” первого тона слышно, если на створках МК нет деформации (кальциноза и фиброзных изменений).

Инструментальные методы диагностики

В качестве инструментальных диагностических исследований применяют:

• электрокардиограмму. Она фиксирует ритмические нарушения, возникающие при блокаде и большой толщине левопредсердных стенок;
• мониторинг Холтера (кардиограмму снимают несколько раз подряд). Это выявляет симптомы, которые не фиксирует обычная кардиограмма;
• рентгенографию – она показывает увеличенные размеры сердца и застойные явления в малом круге;
• ультразвуковое исследование – определяет площадь и ширину сужения клапанного отверстия. Также УЗИ показывает, насколько подвижны и сужены створки МК, фиксирует наличие тромбов и изменение анатомии сердца.

Клиническая лабораторная диагностика

При взятии анализов крови определяют, насколько у больного высок риск возникновения тромбозов и тромбоэмболий. Для этого проводят исследование протромбинового индекса и показателя уровня белка-фибриногена. Также в лаборатории составляют коагулограмму и фиксируют время, в течение которого у больного сворачивается кровь. При митральном стенозе это исследование помогает определить клинические рекомендации и назначить препараты, препятствующие тромбообразованию.

Определение ревматоидного фактора позволяет точно поставить диагноз. Стеноз МК в 80% возникает после ревматизма.

Также нужно взять пробы на креатинин, чтобы оценить степень поражения почек. Уровень триглицеридов и холестерина определяют после оперативного лечения, в целях предотвращение посторного стеноза МК.

Лечение стеноза МК

Стеноз митрального клапана – хроническое прогрессирующее заболевание. Полного излечения добиться невозможно, но лекарственные препараты помогают приостановить патологию. Показания к хирургическому лечению целесообразны при необратимых изменениях в анатомии сердца. После проведения хирургической операции состояние больных становится лучше. К сожалению, может произойти повторное сужение клапанного отверстия. По статистике, это происходит у 30% пациентов по истечении 10 лет после операции.

Медикаментозное лечение заболевания

Применение лекарственных препаратов позволяет приостановить процесс на ранней стадии. Лекарства облегчают состояние больного и помогают сердцу лучше работать. Они предотвращают тромбообразование и развитие инфекций, а также уменьшают риск рецидива заболевания.

Для снижения давления пациентам назначают АПФ-ингибиторы в виде лизиноприла и престариума. Эти препараты улучшают функции клеток сердца и укрепляют их. Блокаторы адренорецепторов приводят в норму ритм сердца, уменьшают интенсивность его сокращений. Это Небилет, Корвитол или Коронал. С помощью Нитронга, Сустака и Нитроглицерина улучшают кровоток в мелких капиллярах, а также обменные процессы в тканях и органах.

Заболевания сердца считаются одной из главных причин смертности среди людей среднего и преклонного возраста….

Для регуляции интенсивности сокращений сердечной мышцы врачи прописывают препараты на основе наперстянки (дигоксин или дигитоксин). В целях профилактики тромбоэмболий и тромбозов назначают кардиоаспирин и тромбоасс. Гепарин способствует разжижению крови и не допускает слипания её клеток.

При прогрессировании стеноза митрального клапана в организме больного накапливается много жидкости. Вывести её помогают мочегонные средства (препараты тиазидового ряда). Они уменьшают отёчность и снижают давление.

В тяжёлых случаях больным назначают антибактериальные средства – для предупреждения вторичных инфекций.

Все препараты надо принимать только по назначению врача.

Хирургическое лечение митрального стеноза

Оперативное вмешательство показано не во всех случаях. Его не проводят при слабой фракции сердечного выброса. Речь идёт о критическом сужении МК при площади отверстия 1 см2 и меньше. Также операцию нельзя делать в тяжёлых случаях, когда болезнь запущена. Противопоказаниями являются острые патологии и хронические заболевания в стадии обострения.

Задачи хирургического лечения стеноза МК:

• восстановление кровообращения;
• снятие симптоматики;
• улучшение прогноза на будущее.

Баллонная вальвулопластика

Для этой операции применяют метод зондирования. На конце зонда закреплён специальный баллон-расширитель. Инструмент аккуратно вводят в крупные сосуды. Когда баллон достигает сердца, он расширяется, увеличивая просвет между створками митрального клапана. Длительность процедуры составляет 2 часа.

Вальвуолопластику используют при любой степени стеноза МК. При этом, створки не должны быть кальцифицированы, а в левом предсердии не должно быть тромбов. Операция помогает и при мерцательной аритмии. Перед вмешательством у больного нужно исключить митральную регургитацию и множественные пороки сердца. Противопоказанием являются запущенные формы атеросклероза коронарных артерий.

Открытая комиссуротомия

Кардиохирург проводит иссечение рубцов и спаек, мешающих работе МК. Операция показана, если баллонную вальвулопластику провести невозможно. Комиссуротомию делают при всех видах стеноза. Больной находится под общим обезболиванием. Хирург вскрывает полость сердца и рассекает суженный клапан с помощью скальпеля.

Протезирование клапана

Полное протезирование МК проводят в случае необратимых процессов в его створках. Операцию делают на открытом сердце, митральный клапан удаляют полностью, заменяя на новый. Митральные клапаны изготавливают из механических и биологических материалов.

Митральный клапан, похожий на человеческий, можно сделать из сердца свиньи. Ткань хорошо приживается в организме человека, потому что свиньи генетически близки к людям.

Прогноз и профилактика митрального стеноза

При отсутствии лечения начальных стадий заболевания 50% людей могут прожить около 5 лет. Также и удачная операция по замене митрального клапана обеспечивает человеку 5-летний порог жизни (статистика свидетельствует о 85-95% пациентов). Профилактические меры заключаются в том, чтобы не допустить развития ревматизма у больных с хроническими заболеваниями стрептококкового происхождения. Пациенту, наблюдаемому у кардиоревматологов, нужно своевременно обследоваться. Регулярное обследование поможет остановить развитие стеноза МК.

Прогноз заболевания зависит от его стадии и от того, насколько у больного выражена сердечная недостаточность. Если у пациента 2-4 степень сужения МК при выраженных симптомах ХСН, о благоприятном прогнозе говорить не приходится. Улучшить жизнь человека и облегчить его состояние поможет одна из возможных хирургических операций.

В начальных стадиях прогрессирование стеноза МК медленное. Оно сопровождается длительными компенсаторными фазами. Большинство больных (от 80% и более) могут выжить на протяжении последующих 10 лет. При этом, у них должны отсутствовать симптомы ХСН либо она должна быть слабовыраженной.

При отсутствии лечения выживают не более 15% пациентов. В случае тяжёлых нарушений кровообращения и нарушений функций всех камер сердца человек живёт не больше 4-х лет.

Процент выживаемости и прогнозы во многом зависят от скорости прогрессирования ревматизма.

Образ жизни с митральным стенозом

При лёгких формах стеноза МК больным следует соблюдать диету. Нужно ограничить количество жидкостей и соли, соблюдать режим дня. Нельзя перегружать организм стрессами и физнагрузками. Длительные прогулки помогут нормализовать сон и душевное состояние. Даже при удовлетворительном состоянии необходимо регулярно приходить на приём к врачу, принимать назначенные лекарства и проходить обследование.

Больным, с выраженным стенозом МК, предписано строгое выполнение всех врачебных рекомендаций. Им нужно исключить все виды нагрузок до операции, а после неё продолжать жить в том же ритме и беречь сердце. В послеоперационном периоде пациентам показана эхокардиоскопия каждый месяц, затем раз в шесть месяцев, а позже – раз в течение года.

Возможны ли осложнения

В дооперационном периоде риск появления осложнений очень высок. После операции он минимален, но иногда в операционную рану могут попасть микроорганизмы. Квалифицированный врач сделает операцию добросовестно и обязательно назначит пациенту курс антибиотиков, чтобы избежать инфицирования.

Стеноз митрального клапана – хроническое заболевание. В запущенных стадиях оно представляет опасность для жизни пациента. Больным, перенёсшим ревматизм или любую стрептококковую инфекцию, нужно внимательнее относиться к своему здоровью и своевременно проходить обследование у врачей.

АД артериальное давление

АКШ аортокоронарное шунтирование

АН аортальная недостаточность

АР аортальная регургитация

АС аортальный стеноз

ДАК двустворчатый аортальный клапан

ДЛА давление в легочной артерии

ИКС искусственный клапан сердца

ИЭ инфекционный эндокардит

КБАВ катетерная баллонная аортальная вальвулопластика

КДР конечный диастолический размер

КПС клапанные пороки сердца

КСО конечный систолический объем

КСР конечно-систолический размер

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

МК митральный клапан

ПМК протезирование митрального клапана

МН митральная недостаточность

МНО международное нормализованное отношение

МР митральная регургитация

НМК недостаточность митрального клапана

ПАК протезирование аортального клапана

ПЖ правый желудочек

ПМК пролапс митрального клапана

ПМК протезирование митрального клапана

РГ рентгенография грудной клетки

СИ сердечный индекс

ТИАК транскатетерная имплантация аортального клапана

ТН трискупидальная недостаточность

ТТЭхоКГ трансторакальная эхокардиография

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ФУ фракция укорочения

ЧПЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография

NYHA New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)

1. 2016 Клинические рекомендации "Аортальный стеноз" (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское научное общество кардиологов)

Медикаментозная терапия

Рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим АС.

Комментарии

• Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пожизненная профилактика показана пациентам с АС высокого риска.
• Рекомендуется лечение артериальной гипертензии у бессимптомных пациентов с АС, или с умеренным пороком в соответствии с текущими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии. Дозы препаратов, влияющих на пред и постнагрузку должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД.
• Применение статинов не рекомендуется для замедления прогрессирования АС.

Комментарий

Пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия. В то же время тщательная оценка и воздействие на факторы риска развития атеросклероза важны у пациентов с поражением аортального клапана для профилактики сопутствующей ИБС.

• Рекомендуется применении вазодилататоров в комплексном лечении сердечной недостаточности у пациента с декомпенсированным АС.

Комментарии

Медикаментозное лечение рекомендуется как этап подготовки к оперативному лечению или для уменьшения симптомов сердечной недостаточности и облегчения состояния больных, имеющих противопоказания к операции (сопутствующие заболевания, злокачественные заболевания и т.д.). Осторожное уменьшение объема циркулирующей крови и преднагрузки ЛЖ могут быть эффективны у некоторых пациентов с симптомами сердечной недостаточности.Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или ингибиторы ангиотензина II.

• Рекомендуется применение сердечных гликозидов, диуретиков для уменьшения симптомов сердечной недостаточности.

Комментарии

Дозы препаратов, влияющих на пред и постнагрузку должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД, так как чрезмерное уменьшение преднагрузки может понизить сердечный выброс, снизить системное артериальное давление, особенно у пациентов с тяжелым АС из-за небольшого объема гипертрофированного ЛЖ. Если стенокардия является основным симптомом, то показано осторожное назначение нитратов и бета-блокаторов. При обмороке, если он не вызван бради- или тахиаритмией, какой-либо специфической терапии нет.

Немедикаментозная терапия

• ПАК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым АС.
• ПАК рекомендуется пациентам с тяжелым АС, подлежащим аортокоронарному шунтированию (АКШ), операции на восходящей аорте или на других клапанах сердца.
• ПАК рекомендуется асимптомным пациентам с тяжелым АС и патологическим нагрузочным тестом.
• ПАК рекомендуется пациентам с тяжелым АС и систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса меньше 50%).
• ПАК рекомендуется пациентам с умеренным АС, подлежащим АКШ или операции на аорте либо на других клапанах сердца.
• ПАК рекомендуется бессимптомным пациентам с тяжелым АС и патологическим нагрузочным тестом проявляющимся снижением АД
• ПАК рекомендуется симптомным пациентам с низкой скоростью кровотока, низким градиентом (менее 40mm.Hg) и сохраненной ФВ ЛЖ только после получения данных о выраженности аортального стеноза.
• ПАК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым АС, низкой скоростью кровотока, низким градиентом (менее 40mm.Hg), сниженной ФВ ЛЖ и признаками сохраненного сократительного резерва миокарда.
• ПАК рекомендуется бессимптомным пациентов с критически тяжелым АС (площадь аортального клапана менее 0,6 см2, средний градиент более 60 мм рт. ст. и максимальная скорость кровотока больше 5,5 м/с), когда ожидаемая (рассчитанная на основе прогностических моделей) послеоперационная летальность не более 1,0%.
• ПАК рекомендуется взрослым пациентам с бессимптомным тяжелым АС, если операционный риск низкий и имеется один или более из нижеуказанных признаков: значительное повышение мозгового натрий-уретического пептида (более 100пг.мл); увеличение среднего градиента при проведении нагрузочного теста на 20мм рт.ст и более; выраженная гипертрофия ЛЖ (межжелудочковая перегородка 15мм и/или задняя стенка ≥ 15 мм) при отсутствии артериальной гипертензии.

Комментарии

У Взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным АС ПАК является единственным эффективным лечением. Юные пациенты с врожденным или ревматическим АС могут быть кандидатами на вальвулотомию.

Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика и транскатетерная имплантация аортального клапана

Показания к катетерной баллонной аортальной вальвулопластике (КБАВ)

• Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных взрослых пациентов с АС и высоким риском для ПАК;
• Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как паллиативная операция у взрослых пациентов с АС, у которых ПАК не может быть выполнено из-за выраженной сопутствующей патологии, а проведение эндоваскулярного протезирования аортального клапана невозможно.

Комментарии

КБАВ играет важную роль в лечении пациентов подросткового и юношеского возраста, но имеет ограниченное применение у взрослых. Ближайшие гемодинамические результаты включают умеренное снижение трансклапанного градиента давления, но площадь клапана после вальвулотомии редко превышает 1,0 см 2 . Раннее симптоматическое улучшение обычно наступает, несмотря на небольшие изменения площади клапана. Однако серьезные острые осложнения встречаются с частотой более чем 10%, и у большинства пациентов рестеноз и клиническое ухудшение встречаются в течение 6–12 месяцев после вмешательства. Показания к паллиативной вальвулотомии у пациентов, которым не рекомендовано ПАК из-за тяжелой сопутствующей патологии, недостаточно установлены, и нет данных по увеличению у них продолжительности жизни.

• Транскатетерную имлантацию аортального клапана рекомендуется проводить мультидисциплинарной командой, включающую врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и при необходимости других специалистов.
• Транскатетерную имплантацию аортального клапана рекомендуется выполнять только в кардиохирургических центрах.
• Транскатетерная имплантация аортального клапана рекомендуется пациентам с тяжелым АС и прогнозируемой продолжительностью жизни более 1 года (с учетом сопутствующих заболеваний), которым по оценке мультидисциплинарной команды, противопоказано протезирование аортального клапана и у которых можно ожидать улучшения качества жизни.
• Транскатетерная имплантация аортального клапана рекомендуется пациентам высокого риска с тяжелым симптомным АС, у которых нет абсолютных противопоказаний к ПАК, но у которых ТИАК признана методом выбора с учетом индивидульного профиля риска

Комментарии

Процедура показана пациентам с тяжелым АС, которым по заключению мультидисциплинарной команды специалистов противопоказана операция на «открытом сердце» из-за сопутствующей патологии. Логистический Euroscore ≥ 20% или уровень оперативного риска ≥ 10% по данным шкалы STS предложены как критерии отбора для ТИАК. В то же время при выборе тактики лечения мультидисциплинарная команда должна учитывать не только критерии STS и Euroscore, но и такие факторы риска оперативного вмешательства как кальциноз восходящей аорты, ослабленность пациента, лучевая терапия, аортокоронарное шунтирование в анамнезе, которые не учитываются в оценочных шкалах

• ТИАК не рекомендуется при несоответствие размеров фиброзного кольца АК типу применяемого протеза, при наличии тромба в ЛЖ, активном инфекционном эндокардите, повышенном риске обструкции коронарных артерий (короткая дистанция между фиброзным кольцом и устьями коронарных артерий, ассиметричный кальциноз),выраженном атероматозе восходящей аорты с подвижными тромбами, повышенным риском эмболии, патологической извитости или тяжелом стенозе бедренных, подвздошных артерий, брюшной аорты ( для трасфеморального доступа).

Митральный стеноз – приобретенный сердечный порок, медленно прогрессирующий. Патология возникает из-засужения левого атриовентрикулярного отверстия (устья). В результате нарушается физиологический ток крови, поступающей из левого предсердия в левый желудочек. Иногда стеноз сочетается с поражением других клапанов. Заболевание преимущественно женское и нередкое: составляет около 44-68% всех пороков сердца.

Митральный стеноз – патогенез

Нормальная площадь предсердно-желудочкового левого отверстия в кв.с: 4-6. И если оно сужается до 2 кв.см (и больше), возникают нарушения гемодинамики внутри сердца. Уменьшение проходимости сосудов – стеноз митрального клапана – препятствует изгна­нию из левого предсердия крови. Вся она поступает в желудочек (левый). Внутри полости предсердия увеличивается давление (с 5 до 20 мм рт.ст. и выше). Возрастает нагрузка на правый желудочек, развивается его гипертрофия и расширение. При выраженной патологии в организм не поступает достаточное количество крови.

Митральный стеноз – классификация

Стеноз и недостаточность митрального клапана – приобретенное заболевание, в особых случаях врожденное. В современной медицине патологию различают по степени тяжести и площади сужения фиброзного кольца клапана:

1. Первая компенсаторная стадия, при которой площадь клапана уменьшается до 3-2,5 кв.см. Яркие симптомы отсутствуют, жалоб нет, диагностика выявляет в левом предсердии незначительные изменения.
2. Субкомпенсаторная, при которой сужение составляет 2,5-2 кв.см, а у больных появляются типичные жалобы и изменения в предсердии .
3. Гипертензивная – площадь отверстия – 1,7 кв.см, когда обнаруживаются изменения в малом круге обращения и начальные признаки застоя – в большом.
4. Критическое развитие стеноза, когда расстояние между створками клапана сужается до 1,6 см.
5. Необратимая, дистрофическая фаза. Площадь отверстия – 1,5-1 кв.см.

Митральный стеноз – причины

Развитие стеноза провоцируют многие факторы. Самая распространенная этиология (80% всех заболеваний) – ревматическая. Перенесенный в юном возрасте ревматизм, как осложнение ангины, приводят к тому что сердечные клапаны утолщаются. Затруднено движение крови из предсердия в желудочек. Другие причины митрального стеноза (менее распространенные):

• эндокардит инфекционный и воспалительные процессы на его фоне;
• сифилис;
• атеросклероз;
• кальциноз – отложение солей в кольцо клапана;
• травмы сердца;
• опухолевидное образование кардиального отдела (левого).

Стеноз митрального клапана – симптомы

На начальной стадии и при небольшой степени митральный стеноз никак себя не проявляет. Симптоматика отсутствует. Может внезапно появиться, быть спровоцированной беременностью или респираторными заболеваниями. Того, кто внимательное относится к своему здоровью, насторожить могут различные признаки и состояния.

Для стеноза митрального клапана характерно:

• слабость, повышение утомляемости;
• нарушение терморегуляции;
• отеки нижних конечностей;
• одышка, при нагрузке и в лежачем положении она возрастает;
• выраженный кашель сухой или влажный и кровохаркание;
• сильное сердцебиение;
• боль или дискомфорт в груди.

Некоторые симптомы патологии выявляет только врач на осмотре. К явным признакам относят сердечный шум при митральном стенозе, аритмия, тромбообразование, застои в легких и легочная гипертензия. Явные симптомы, как правило, проявляют себя в зрелом возрасте: к 40-50 годам, но могут зафиксированы и раньше.

Степени стеноза митрального клапана

В зависимости от степени развития заболевания называют 5 его стадий, которые проявляют себя по-разному:

1. Начальный этап (1 стадия) – это незначительный митральный стеноз, признаки его отсутствуют.
2. На второй стадии симптомы болезни проявляют себя после физической нагрузки.
3. Третья степень более выражена, признаки недуга заметны и в состоянии покоя.
4. Четвертая степень – критическая. Имеют место выраженная легочная гипертензия и сердечная недостаточность.
5. На пятой стадии заболевания просвет клапана полностью перекрывается, и пациент погибает.

Осложнения митрального стеноза

Стеноз митрального отверстия – излечимый порок сердца. Но невыявленная вовремя патология способна сильно осложнить жизнь пациенту и привести к неминуемым осложнениям. Самыми опасными из них признаны:

• сердечная правожелудочковая недостаточность;
• аритмия с мерцанием предсердий;
• застой в легких крови, отек легких;
• тромбы в крупных сосудах;
• инфекционные заболевания: эндокардит, бронхит, пневмония.

Диагностика митрального стеноза

Заподозрить наличие стеноза можно по характерным признакам. Первое, что делает врач – проводит физикальное обследование. Главное исследование, которое подтверждает диагноз митральный стеноз, аускультация, выявляет шумы в сердце. Когда сужено отверстие между левыми предсердием и желудочком, сердцебиение звучит иначе. Распознанный ритм перепела при митральном стенозе подтверждает патологию. На третьем нормальном тоне отчетливо слышится хлопающий звук, с которым открывается склерозированный клапан.

С помощью специального прибора, фонендоскопа, прослушивают и легкие. Подтверждает стеноз митрального клапана аускультация двух жизненно важных органов, но могут потребоваться дополнительные исследования, к которым относят:

• ЭКГ сердца, выявляющая фибрилляцию предсердий и другие изменения;
• рентген грудной клетки, показывающий расширения;
• эхокардиография сердца с помощью ультразвука – дает информацию о нарушениях;
• катетеризация сердца, показывающая состояние его структур, и другие методы.

Митральный стеноз – лечение

Если подтвержден стеноз митрального клапана, лечение подразумевается двух видов: консервативное (с помощью лекарств) и оперативное. Медикаментозная терапия избавляет от осложнений патологии, но не от ее самой: позволяет устранить аритмию, сердечную недостаточность, отеки легких и прочие недуги, улучшить общее состояние больного. Чтобы излечить стеноз, требуется хирургическое вмешательство. В случаях, когда степень заболевания не велика и проявлений сердечного порока нет, пациент находится под постоянным наблюдением врачей, но операция не проводится.

Митральный стеноз – клинические рекомендации

Митральный сердечный стеноз – серьезное заболевание, от которого невозможно избавиться окончательно.Цели терапии: облегчить симптомы и улучшить качество и продолжительность жизни пациента.

Тактика ведения больных различается в зависимости от степени недуга:

1. В отсутствии симптоматики ведется профилактика инфекционного эндокардита и ревматизма с помощью медикаментов. В любом возрасте пациент должен избегать серьезной физической нагрузки.
2. Если развился тяжелый, отмеченный симптомами стеноз митрального клапана, клинические рекомендации включают диетотерапию (ограничение соли), прием медикаментов из группы диуретиков, снижающих давление в предсердии.
3. В особо сложных случаях показана операция, восстанавливающая нормальный кровоток.

Митральный стеноз – лечение, препараты

При диагнозе митральный стеноз терапия направлена главным образом на снижение симптоматики и предупреждения осложнений.В традиционной медицине схемы лечения включают антибактериальное воздействие и прием лекарств, помогающих восстановить ткани миокарда. Главные группы препаратов, используемые в терапии заболевания:

1. Диуретики (мочегонные), с помощью которых жидкость выводится из организма и устраняется застой крови в легких – Фуросемид, Индапамид, Верошпирон.
2. Противоаритмические – Дигоксин, Панангин, Коргликон.
3. Антибиотики, предупреждающие попадание бактерий в кровь – Бензилпеницилин, Бициллин.
4. Антикоагулянты, разжижающие кровь, препятствуют образованию тромбов – Гепарин, Варфарин.

Хирургическое лечение митрального стеноза

Операция при митральном стенозе– единственный способ остановить его прогрессирование. Требуется оно при выраженном недуге, когда отверстие значительно сужено. Хирургические вмешательства бывают традиционными, например, пластика и замена митрального клапана. Но широкое распространение получили малоинвазивные методы, к которым относится баллонная митральная вальвулопластика. Суть ее в рассечении сросшихся створок клапана. Операция закрытая.

Митральный стеноз – прогноз

Митральный стеноз и недостаточность – серьезные заболевания. У 30% пациентов после хирургического вмешательства диагностируют рецидив в ближайшие 10 лет. Летальный исход фиксируют лишь в 10% случаев, но при выраженном сужении клапана (от 2 кв.см) продолжительность жизни существенно сокращается у половины больных и составляет всего 5 лет. Прогноз жизни хороший, если соблюдать врачебные рекомендации и не допускать ухудшения состояния. Пациент должен находиться под контролем врача, проходить ежегодные обследования.

С диагнозом митральный стеноз можно жить, не подозревая об этом. Главная опасность патологии в том, что она медленно прогрессирует, и выявляют ее на серьезной стадии.

От провоцирующих болезнь факторов (например, перенесенной инфекции) до появления симптомов проходит в среднем 15 лет и больше. Поэтому важно:

1. Внимательно относится к своему здоровью.
2. Регулярно проходить диспансеризацию.
3. Не пренебрегать профилактикой инфекционных заболеваний.