Методические рекомендации инфаркт миокарда

Страницы работы

Содержание работы

СООБЩЕНИЕ АМЕРИКАНСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО КОЛЛЕДЖА ИАМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ РАННИХ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПАЦИЕНТАМ СОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА.

August 1990: 249—

Сообщение Американского Кардиологического Колледжа и Американской Ассоциации Сердца: информационно-методические рекомендации по оценке диагностических и терапевтических процедур, разработанные Подкомитетом развития директив по проведению ранних лечебных мероприятий больным с острым инфарктом миокарда.

АД —артериальное давление

АКП —внутриаортальная балонная контрпульсация

АКШ —аортокоронарное шунтирование

АПС-АК —анизолизированный плазминоген-стрептокиназный комплексный активатор

БИТ —блок интенсивной терапии для коронарных больных

ЖТ —желудочковая тахикардия

ЗСН —застойная сердечная недостаточность

ЗДЛА —заклинивающее давление в ЛА

ИБС —ишемическая болезнь сердца

ИМ —инфаркт миокарда

ИМР —информационно-методические рекомендации по оценке диагностических и терапевтических процедур

КШ —кардиогенный шок

ЛА —легочная артерия ЛЖ —левый желудочек

МВ КФК —кардиоспецифичная фракция креатинфосфокиназы

МЖП —межжелудочковая перегородка

ОИМ —острый инфаркт миокарда

ПЖ —правый желудочек рт-ПА —рекомбинантный тканевой активатор плазминогена

ТЛТ —тромболитическая терапия

ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии

УК —одноцепочечный тип урокиназы, активирующей плазминоген

ФВ —фракция выброса

ФЖ —фибрилляция желудочков

ЦНС —центральная нервная система

ЧСС —частота сердечных сокращений

ЧТАП —чрескожная транслюминальная ангиопластика

ЭКС —электрокардиостимулятор, электрокардиостимуляция ЭхоКГ —эхокардиография

АСС —American College of Cardiology (Американский

АНА —American Heart Association (Американская

IU —international unit (международная еденица)

JACC —Journal of the American College of Cardiology

(Журнал Американского Кардиологического Колледжа)

GISSI —The Gruppo Italiano per lo Studio della

Streptochinasi nell Infarto Miocardico

С каждым днем становится все более очевидно, что несмотря на высокое национальное обязательство по заботе о здоровье населения, ресурсы страны и возможности персонала являются ограниченными. В связи с этим возникает проблема взаимосвязи новых медицинских мероприятий со стоимостью медицинской помощи. При внимательном проведении анализа этих факторов можно воздействовать на медицинские затраты без уменьшения эффективности медицинской помощи.

В рамках решения данной проблемы АСС и АНА в 1980 году основали обучающе-принуждающую оценку диагностических и терапевтических процедур со следующими требованиями:

ООДТП АСС/АНА определяют роль инвазивных и неинвазивных процедур в диагностике и лечении сердечнососудистых болезней.

Необходимым условием формирования ООДТП является четкое установление чуствительности, специфичности, показаний, противопоказаний и соотношения цены-эффективности таких процедур.

В состав Подкомитета по развитию директив для проведения ранних лечебных мероприятий больным с ОИМ входит председатель и 6 членов, в том числе, трех, случайно выбранных от АНА, и трех случайно выбранных, от АСС. Подкомитет может отбирать членов, которые нуждаются в утверждении президентов обоих организаций. Рекомендации ООДТП являются ведущими для президента каждой организации.

Членами Подкомитета являются: Georg A. Belier, MD, Roman W. DeSanetis, MD, Harold T. Dodge, MD, J. Ward Kennedy, MD, T. Josef Reeves, MD, Sylvan Lee Weinberg, MD, и председатель Charles Fisch, MD.

Этот документ был рассмотрен членами обеих организаций и получил окончательное одобрение в марте 1990 года. Настоящая публикация помещена одновременно в журналах Circulation и Journal of the American Colledge of Cardiology. Потенциальное воздействие этого документа на практику кардиолога и врача блока интенсивной терапии становится ясным из нижеследующего введения.

Charles Fisch, MD, FACC.

ВВЕДЕНИЕ ВПРОБЛЕМУ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

ИБС занимает ведущее место среди причин смерти в США. Несмотря на ободряющее 47% снижение (с раскладкой по возрасту) уровня коронарной смертности в течение последних 25 лет, коронарная болезнь явилась причиной 514.000 смертей в 1987 году. Приблизительно 750.000 пациентов поступили в госпитали с ОИМ в течение 1987 года в США. По грубым подсчетам в США зарегестрировано 7 миллионов пациентов с ИБС и намного больше с клиникой скрытого коронарного атеросклероза. Заболеваемость и смертность при ИБС, количество жертв острых сердечных приступов обусловлены количеством и степенью атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

Автор: Doctor_N · Опубликовано 04.02.2019 · Обновлено 14.04.2019

Прекращение снабжения кровью определенной области сердечной мышцы вызывает инфаркт миокарда. Клинические рекомендации в этом случае заключаются в срочных реанимационных мерах и последующей восстановительной терапии. Состояние больного при сердечном приступе ухудшается столь стремительно, что дорога каждая минута. При несвоевременной или неправильно оказанной помощи, пациента ожидает летальный исход или осложнение с тяжелой инвалидностью.

Средний уровень смертности от инфаркта составляет 15-20% от общего количества случаев, большая часть из которых приходится на мужчин трудоспособного возраста. Исследования последних лет также показывают, что данная патология все чаще возникает у людей более молодого возраста.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Сердечный приступ может случиться внезапно, в самой неподходящей обстановке. Жизнь больного зависит от того, насколько окружающие компетентны в этом вопросе. Действия при сердечном приступе достаточно просты, однако сделать все нужно быстро.

1. Вызвать скорую помощь.
2. Положить больного в положении полусидя, чтобы максимально снять с сердца нагрузку.
3. Для облегчения дыхания нужно расстегнуть на одежде верхнюю пуговицу. Если есть галстук или шарф, то их лучше снять или хотя бы ослабить.
4. Больной нуждается в успокоении, поэтому нужно дать ему выпить 15-20 капель валокордина, а под язык положить таблетку валидола.
5. Смерить давление и пульс. Если не наблюдается резкое падение данных показателей, то можно дать нитроглицерин.
6. Для разжижения крови полезен будет и аспирин.

Что делать при сердечном приступе, если скорая помощь еще в пути, а больной потерял сознание? Если нет дефибриллятора, то единственным выходом остается ручная сердечно-легочная реанимация. Нужно сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Если ожидаемого эффекта не последовало, то необходимо сильно, но без размаха ударить в область грудины. Общая последовательность действий такова:

• 15 качков;
• 2 вдоха-выдоха;
• Один запуск-удар.

Процедуру проводить не более 10 минут. Правильные действия при инфаркте миокарда позволяют избежать больному осложнений, а иногда и вернуться к жизни.

Предынфарктное состояние

Чтобы не стать жертвой неожиданного сердечного приступа, важно знать симптомы предынфарктного состояния. Это так называемые предвестники надвигающейся опасности. Острый инфаркт миокарда чаще развивается по сценарию усиливающейся стенокардии (боли или дискомфорта за грудиной). Как правило, симптомы типичной стенокардии проходят после принятие пациентом нитроглицерина. Если же средство не помогает, а стенокардия усиливается, то можно говорить о приближающемся приступе инфаркта. Такое состояние называется нестабильной стенокардией. В этом случае больному лучше поменять свои планы и вызвать скорую. Нестабильная стенокардия проявляется несколькими признаками.

1. Боль в грудине отдает в область ключицы и в руку.
2. Болевые ощущения могут сопровождаться жжением (абдоминальный синдром).
3. Появляется слабость и холодный пот.
4. Учащается пульс.
5. Больной ощущает панический страх.

В некоторых случаях болевой синдром может отсутствовать, такой тип известен как атипичный предынфарктный синдром. Его признаками является головокружение, беспричинная

одышка и бессонница. В отдельных случаях отмечаются расстройства со стороны ЖКТ:

Если больной и его окружающие при описанных выше симптомах не предпринимают никаких мер, то синдром будет усиливаться и перейдет непосредственно в инфаркт миокарда. Боль в грудине многократно усиливается, человек бледнеет и, в тяжелых случаях, теряет сознание.

При возникновении признаков нестабильной стенокардии, клинические рекомендации для больного заключаются в отказе от любых физических нагрузок. Нужно выпить нитроглицерин, принять лежачее положение и ждать приезда врача. В комнате, где находится больной, обязательно должен быть обеспечен доступ свежего воздуха.

Причины возникновения

Инфаркт миокарда развивается по причине острой нехватки кислорода в тканях сердечной мышцы, в результате затруднений их кровоснабжения. К такой ситуации чаще всего приводит ишемия миокарда, которая возникает по причине атеросклероза стенок сосудов. Вот почему страдающие атеросклерозом возглавляют группу риска инфаркта миокарда. Но существуют также и другие причины возникновения сердечного приступа.

1. Тромбоз сосудов может привести к полной закупорке артерий и стремительному развитию инфаркта.
2. Септический эндокардит часто приводит к эмболии венечных артерий и образует некротический очаг в сердечной мышце.
3. Врожденные пороки сердца и артерий.

Группы риска инфаркта миокарда

Как было уже сказано, более всех подвержены развитию инфаркта люди, страдающие атеросклерозом сосудов. Также известно, что заболеванию более подвержены мужчины. Возникновению патологии также способствуют:

• сахарный диабет;
• артериальная гипертония;
• эндокардит и ревмокардит;
• избыточный вес и ожирение;
• курение и злоупотребление спиртосодержащими напитками;
• частые стрессы.

При наличии периодической стенокардии и атеросклероза, могут быть опасными чрезмерные физические нагрузки.

Лечение инфаркта миокарда

Терапия наступившего инфаркта преследуют несколько целей. Для снятия болевых ощущений применяется сначала нитроглицерин в виде таблеток, а при необходимости вводится морфин. Также применяются нейролептики и анальгетики:

Снятие симптомов аритмии и сердечной недостаточности достигается с помощью антиаритмических препаратов:

Тромболитические средства применяются для растворения тромба и восстановления кровоснабжения пораженного участка. Сюда входят антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики, например:

Для предотвращения обострения сердечной недостаточности применяются гликозиды, такие как Строфантин и Коргликон. В наиболее тяжелых случаях применяется хирургическое вмешательство, с целью устранения приведшей к инфаркту патологии.

Дальнейший прогноз течения болезни зависит от быстроты и правильности оказанной помощи и последующей терапии, степени и места поражения тканей миокарда, и возраста больного. Немаловажным фактором является наличие или отсутствие осложнений или сопутствующих патологий.

Профилактика повторного инфаркта миокарда

Рассматриваемый сердечный приступ относится к числу крайне опасных заболеваний. Кроме смертельного риска во время приступа, больной рискует получить одно или несколько сопутствующих осложнений.

1. Сердечная недостаточность;
2. Тромбоэмболии;
3. Перикардит;
4. Хроническая аневризма.

И это далеко не полный список. Состояние после инфаркта миокарда требует особой осторожности, особенно в период реабилитации. Исход повторного инфаркта может быть куда более фатальным. Если человек перенес инфаркт миокарда, клинические рекомендации включаются в себя, в первую очередь, соблюдение здорового образа жизни. Исключить из своего рациона пищу, богатую насыщенными жирами, приводящими к образованию холестерина. Также следует употреблять как можно меньше соли, отказаться от кофе и крепкого черного чая.

Полностью отказаться от курения, при этом для некоторых алкогольных напитков в малых дозах может быть сделано исключение от лечащего врача. Физические нагрузки, в том числе и занятия спортом, осуществлять только после консультации с врачом-кардиологом. Особенно это относится к людям старшей возрастной группы.

Цель занятия:усвоение алгоритма решения основных задач в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных инфарктом миокарда.

определение инфаркта миокарда.

классификацию инфаркта миокарда.

патогенез инфаркта миокарда.

варианты клинического течения инфаркта миокарда.

диагностические критерии инфаркта миокарда.

электрокардиографические признаки инфаркта миокарда.

дифференциальный диагноз при инфаркте миокарда.

осложнения инфаркта миокарда.

исходы инфаркта миокарда.

профилактику инфаркта миокарда.

лечение инфаркта миокарда.

неотложную помощь при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке и острой сердечной недостаточности.

выявить инфаркт миокарда путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

установить предварительный диагноз у больных инфарктом миокарда.

определять по ЭКГ локализацию и распространенность инфаркта миокарда.

выполнять основные реанимационные мероприятия при инфаркте миокарда.

оказать медицинскую помощь при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе.

План изучения темы:

Определение инфаркта миокарда.

Классификация инфаркта миокарда.

Патогенез инфаркта миокарда.

Клинические варианты инфаркта миокарда.

Диагностика инфаркта миокарда.

Дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда.

Осложнения инфаркта миокарда.

Лечение инфаркта миокарда.

Профилактика инфаркта миокарда.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке и острой сердечной недостаточности.

Острый инфаркт миокарда– острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого достаточны для развития постоянного повреждения (некроза) миокарда. (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST.Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. В большинстве случаев в итоге развивается инфаркт миокарда с зубцомQ. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей). (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST.Это больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У них могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или МВ-фракции креатинфосфокиназы). В большинстве случаев окончательным диагнозом будет инфаркт миокарда без зубцаQили нестабильная стенокардия. В лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного. (Рекомендации ВНОК, 2001 г.).

Рецидивинфаркт миокарда–вариант болезни, при котором новые участки некроза миокарда возникают в сроки от от 72 ч. до 4 нед. после развития инфаркта миокарда, т.е. до окончания основных процессов рубцевания.

Повторныйинфаркт миокарда– появление новых участков некроза миокарда в сроки, превышающие 28 дней от начала предыдущего инфаркта. (МКБ Х).

Примечание: в зарубежной литературе обычно не разделяют рецидивирующие и повторные инфаркты, используя термин «recurrent» – возвратный, повторный, и иногда выделяя ранние и поздние повторные инфаркты миокарда.

Классификация инфаркта миокарда:

С зубцом Q(трансмуральный и крупноочаговый).

Без зубца Q(мелкоочаговый).

По периодам (стадиям):

Острейший (от нескольких часов до 2-3 суток при затяжном течении).

Острый (обычно до 7 дней).

Подострый (от 7 до 28 суток).

Постинфарктный (от 29 суток и более от момента развития).

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка.

По характеру течения:

С затяжным течением.

В США в 2001 г. было зарегистрировано 1 миллион 680 тысяч пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом. Примерно треть из них составляют больные острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. В РФ среди умерших в стационарах от болезней системы крообращения в 2001 году (177324 человека) доля умерших от острого инфаркта миокарда составила 20,7 %».

Типиная – боль в груди продолжительностью более 20 минут при отсутствии определенной внесердечной или сердечной неатеросклеротической причины.

С атипичной локализацией боли.

Сбор жалоб и анамнеза:

Оценка жалоб должна быть нацелена на боли и дискомфорт в грудной клетке и сопутствующие симптомы (одышку, сердцебиения, потоотделение, тошноту, рвоту, головокружение, слабость, чувство тревоги/страха), а сбор анамнеза – на выявление признаков предшествующей ишемии миокарда (указания в анамнезе на стенокардию, ранее перенесенные инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, чрезкожные коронарные вмешательства). Должны учитываться наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, цереброваскулярной патологии, возможность острого расслоения аорты, риск кровотечения.

Физикальное исследованиенацелено на оценку общего состояния больного, характеристику показателей гемодинамики и поиск признаков, свидетельствующих о некоронарогенной природе заболевания (т.е. имеет дифференциально-диагностическое значение). Патогномоничных физикальных признаков инфаркта миокарда нет. При физикальном исследовании необходимо оценить тяжесть инфаркта миокарда и наличие осложнений.

Сбор жалоб, анамнеза и физикальное исследование не должны существенно задерживать лечебные мероприятия, в частности, проведение реваскуляризации.

Лабораторные методы исследования:

Биомаркеры некроза миокарда – сердечные тропонины, кретинфосфокиназа (КФК) и ее МВ-фракция, миоглобин, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (АСТ).

Для диагностики инфаркта миокарда в настоящее время рекомендованы только тропонины и МВ-КФК.

Кардиоспецифические тропонины (Iили Т) – метод выбора для диагностики некроза миокарда. Это сократительные белки кардиомиоцитов, не встречающиеся в других тканях и в норме в сыворотке крови не определяющиеся. Они появляются в сыворотке крови через 3 – 6 ч. после некроза миокарда и сохраняются в повышенной концентрации до 2 недель.

Миокардиальная фракция КФК (МВ-КФК) – обладает меньшей тканевой специфичностью по сравнению с тропонинами. Активность МВ-КФК начинает повышаться через 4 ч., достигает пика через 18 – 24 ч. и остается повышенной в течение 3 – 4 дней.

Определение общей КФК не рекомендуется из-за недостаточной специфичности.

Миоглобин – наиболее ранний, но неспецифичный маркер некроза миокарда, поэтому его определение имеет небольшое диагностическое значение.

Другие ферменты (ЛДГ, АСТ) не должны использоваться в диагностике инфаркта миокарда.

Всем больным с острым коронарным синдромом следует провести стандартный общий и биохимический анализы крови (скрининг на сахарный диабет, гиперхолестеринемию, оценка функции печени и почек). (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.).

Инструментальные методы исследования:

Электрокардиография. На ЭКГ могут выявляться признаки ишемии миокарда (изменения сегментаSTи зубца Т), и некроза миокарда (изменения комплексаQRS). У 10 % пациентов элевация сегментаSTне связана с инфарктом миокарда, почти половина больных инфарктом миокарда имеют неизмененную или малоинформативную ЭКГ.

Диагностические критерии острого инфаркта миокарда (Европейское общество кардиологов/Американская Коллегия Кардиологов):

Повышение и последующее снижение содержания в крови биохимических маркеров некроза миокарда (тропонинов или МВ-КФК) в сочетании с как минимум одним из следующих признаков:

клинической картиной ишемии миокарда,

появлением патологического зубца Qна ЭКГ,

ишемическими изменениями на ЭКГ (подъем или депрессии сегмента ST),

вмешательством на коронарных артериях (например, ангиопластика)

Другие инструментальные методы исследования:

Рентгенография органов грудной клетки,

Сцинтиграфия миокарда с пирофосфатом технеция,

Нагрузочные тесты перед выпиской.

Дифференциальный диагноз при остром инфаркте миокарда (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.):

Острое расслоение аорты.

Тромбоэмболия легочной артерии.

Разрыв пищевода с медиастинитом.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Другие возможные причины болевого синдрома в грудной клетке:

Патология билиарной системы или поджелудочной железы.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Поддержание и/или восстановление (хотя бы частичное) проходимости пораженной коронарной артерии.

Увеличение кровотока через суженный просвет артерии.

Уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Устранение клинических проявлений.

Профилактика осложнений и смерти.

Обеспечение внутривенного доступа.

Ингаляции кислорода в течение первых 6 часов.

Нитраты (нитроглицерин или изосорбида динитрат) сублингвально или в виде спрея каждые 5 минут до 3 приемов, затем в/в инфузия со скоростью 5-10 мкг/мин.

Наркотические анальгетики (морфин в/в болюс 5-10 мг или промедол в/в болюс 5-10 мг).

Ацетилсалициловая кислота 300-325 мг разжевать.

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемами сегмента ST.

Бета-адреноблокаторы внутрь или в\в.

– покой (постельный режим в течение первых 12 ч с непрерывным мониторированием ЭКГ, более длительный постельный режим при продолжающихся болях в груди),

– отказ от курения,

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST:наркотические анальгетики (морфин), тромболитическая терапия (стрептокиназа, альтеплаза, проурокиназа), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота; тиенопиридины – клопидогрель; блокаторыIIb/IIIaгликопротеиновых рецепторов тромбоцитов – абциксимаб, эптифибатид, тирофибан), бета-адреноблокаторы (первая доза – в/в, затем переход на пероральный прием), ингибиторы АПФ (при их непереносимости – антагонисты ангиотензиновых рецепторов – вальсартан, кандесартан), антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин), нитраты (нитроглицерин в/в в виде длительной инфузии), статины, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем – при неэффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к их применению), транквилизаторы – для купирования синдрома тревоги.

Хирургическое лечение – баллонная ангиопластика со стентированием, коронарное шунтирование.

Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST:наркотические анальгетики (морфин), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота; тиенопиридины – клопидогрель; блокаторыIIb/IIIaгликопротеиновых рецепторов тромбоцитов – абциксимаб, эптифибатид, тирофибан), антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин), бета-адреноблокаторы (первая доза – в/в, затем переход на пероральный прием), нитраты (нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток или спрея с последующей в/в инфузией), ингибиторы АПФ, статины, антагонисты кальция (амлодипиин, верапамил, дилтиазем – при неэффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к их применению).

Хирургическое лечение – баллонная ангиопластика со стентированиеми, коронарное шунтирование.

Профилактика инфаркта миокарда:

нормализация липидного профиля,

адекватный контроль артериального давления,

нормализация уровня глюкозы у больных сахарным диабетом,

обследование пациентов, входящих в категорию высокого риска, с применением нагрузочных проб, а также выявление структурных изменений миокарда (например, гипертрофии левого желудочка, стеноза устья аорты).

Вторичная:рациональная медикаментозная терапия (применение ацетилсалициловой кислоты; бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, статинов), реваскуляризация миокарда при необходимости, модификация факторов риска и диспансерное наблюдение.

Смертность больных острым коронарным синдромом составляет 30 – 50 % за первый месяц; около половины этих смертей приходится на первые 2 часа заболевания, при этом большая часть больных погибает на догоспитальном этапе. Показатели общей смертности от острого коронарного синдрома существенно не изменились за последние десятилетия. Напротив, госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда значительно снизилась: если до появления блоков интенсивной терапии в 60-е годы этот показатель составлял 25-30 %, то в «дотромболитическую» эру в середине 80-х гг. госпитальная летальность снизилась до 18 %, а в настоящее время на фоне современной терапии составляет 6 – 8 %. В Российской Федерации госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда составляет 15 %.

Осложнения инфаркта миокарда:

Осложнения острейшего периода:

Нарушения сердечного ритма (пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков).

Острая сердечная недостаточность:

Кардиогенный шок – истинный, аритмический и рефлекторный (болевой).

Отек легких – альвеолярный и интерстициальный (сердечная астма).

Осложнения острого периода:

Нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков, трепетание и фибрилляция предсердий – мерцательная аритмия, атриовентрикулярные блокады).

Острая сердечная недостаточность:

Кардиогенный шок – истинный, аритмический и рефлекторный (болевой).

Отек легких – альвеолярный и интерстициальный (сердечная астма).

Наружные (разрыв свободной стенки с развитием тампонады сердца).

Внутренние (разрывы межжелудочковой перегородки и сосочковых мышц).

Ранняя постинфарктная стенокардия.

Острая аневризма сердца.

Реактивный перикардит (pericarditisepistenocardicaКернига).

Тромбоэмболические осложнения (в большом и малом круге кровообращения).

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (парез желудка и кишечника, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта с кровотечениями, реактивный панкреатит).

Атония мочевого пузыря.

Психические расстройства – соматогенные (симптоматические) психозы.

Осложнения подострого периода:

Тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом.

Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера.

Хроническая сердечная недостаточность.

Формирование хронической аневризмы сердца.

Психические нарушения – тревожно-депрессивные расстройства.

Синдром передней стенки грудной клетки, синдром плеча.

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: патогенез, клинику, диагностику и принципы лечения неосложненного и осложненного инфаркта миокарда.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

Выявить инфаркт миокарда путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Установить предварительный диагноз у больных инфарктом миокарда.

Оказать медицинскую помощь при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

Физикального обследования больных инфарктом миокарда.

Расшифровки ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

Выполнения основных реанимационных мероприятий при инфаркте миокарда в условиях стоматологических учреждений.

Диагностики инфаркта миокарда.

Оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда, кардиогенном шоке и острой сердечной недостаточности.

Вопросы для самостоятельной работы:

Что такое инфаркт миокарда?

Как классифицируется инфаркт миокарда по периодам, локализации и распространенности.

Дайте характеристику типичному болевому синдрому при инфаркте миокарда?

Какие атипичные варианты клинического течения инфаркта миокарда Вы знаете?

Назовите три основных критерия диагностики острого инфаркта миокарда?

Какой диагностический критерий при остром инфаркте миокарда является основным?

Каковы основные электрокардиографические признаки инфаркта миокарда?

Какие группы лекарственных препаратов используются для лечения больных инфарктом миокарда?

Какие осложнения инфаркта миокарда Вы знаете в зависимости от периода заболевания?

Дайте классификацию острой сердечной недостаточности по Killip.

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и/или ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):

Для болевого синдрома при инфаркте миокарда характерны:

1) выраженная интенсивность боли

2) загрудинная локализация боли

3) боль сжимающего, давящего характера

4) боль уменьшается после приема нитроглицерина

5) часто боль сопровождается снижением АД, признаками шока

Атипичные варианты инфаркта миокарда:

Заболевания, с которыми необходимо в первую очередь дифференцировать инфаркт миокарда:

1) тромбоэмболия легочной артерии

2) расслаивающая аневризма аорты

Ситуационные задачи по материалу темы:

Больной А., 53 лет, в течение 16 суток находился на лечении в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда. При поступлении на ЭКГ: глубокий зубец QвIстандартном отведении и комплексQSс высоким подъемом сегментаSTв отведенияхV1 -V6. В последние дни самочувствие больного несколько улучшилось, боли в сердце не беспокоили. Однако на 16 — й день вновь возникли боли за грудиной и левее ее – выраженные, постоянные, без связи с физической нагрузкой. Появились также боли в левой аксиллярной области и под левой лопаткой, усиливающиеся при глубоких дыхательных движениях, сухой кашель. Температура повысилась до 37,7 о С.

При аускультации сердца выслушивается «скребущий» систоло-диастолический шум. В легких в области проекции нижней доли слева – участок ослабления везикулярного дыхания. Там же определяются влажные мелкопузырчатые хрипы, а непосредственно во время вдоха и выдоха – слышен шум трения плевры. При рентгенологическом обследовании, которое ввиду тяжести заболевания проводилось в положении лежа, определяется участок инфильтрации легочной ткани в нижней доле левого легкого. В клиническом анализе крови: значительное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига.

Сформулируйте развёрнутый диагноз данного заболевания. О каком осложнении инфаркта миокарда идёт речь?

Какие компоненты составляют осложнение, возникшее у больного?

Патогенез этого осложнения? (выберите один или несколько правильных ответов)

1) развитие портальной гипертензии вследствие нарушения венозного оттока к сердцу;

2) развитие острой почечной недостаточности ввиду малого сердечного выброса;

3) сенсибилизация продуктами некроза с развитием иммунного воспаления плевры, перикарда и интерстициальной ткани легких.

Какие изменения ЭКГ характерны для больных с данной патологией? (выберите один или несколько правильных ответов)

1) ЭКГ в форме синусоиды;

2) горизонтальная депрессия сегмента ST;

3) высокие подъемы сегмента STво многих отведениях.

Врачебная тактика при лечении данного больного (общие принципы)?

Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.

Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

Основные классификации внутренних болезней / В.Ф. Виноградов, Л.Е Смирнова. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.

Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 466 с.

Электрокардиография / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. – М.: «Мед. Пресс», 1998.