Определение. Мегалобластные анемии – группа заболеваний крови, общим признаком которых является подавление нормального кроветворения с переходом на эмбриональный мегалобластный тип эритропоэза, что обусловлено дефицитом в организме цианкобаламина (витамин В12) и/или фолиевой кислоты.
МКБ-10: D51. — Витамин-В12-дефицитная анемия.
D52. – Фолиеводефицитная анемия.
Этиология. Причиной мегалобластных анемий являются недостаточное содержание в организме больного витамина В12 (цианкобаламина) и/или фолиевой кислоты.
Витамин В12 и фолиевая кислота эндогенно не продуцируются и поступают в организм с мясными продуктами, дрожжами. Фолиевая кислоты присутствует практически во всех зеленых овощах и фруктах, мясных продуктах, не подвергавшихся длительной и интенсивной термической обработке.
Поступающий с пищей витамин В12 связывается с гастромукопротеином и всасывается в кровь в тонком кишечнике. Депонируется главным образом в печени.
Фолиевая кислота всасывается в кишечнике без посредников. Она лучше всасывается в присутствии аскорбиновой кислоты.
Имеющиеся в организме запасы витамина В12 могут обеспечить нормальное кроветворение в течение 3-4 лет, запасы фолиевой кислоты – 4-5 месяцев.
Длительное недостаточное поступление с пищей. Встречается у строгих вегетарианцев, пожилых малообеспеченных людей
Нарушение усвоения витамина при отсутствии его переносчика — гастромукопротеина, секретируемого слизистой желудка. Причиной такой патологии чаще всего является атрофический гастрит типа А, при котором имеет место гистаминрезистентная ахлоргидрия, аутоиммунная реактивность к обкладочным клеткам. Наблюдается также при опухолях желудка, после операций гастрэктомии.
Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Встречается при хронических заболеваниях кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, опухоли, состояние после резекций тонкой кишки).
Избыточный расход поступающего с пищей витамина на этапах его транспортировки. Встречается при инвазии кишечника широким лентецом, при гемобластозах.
Недостаточная способность накапливать и сохранять витамин в его основном депонирующем органе – печени. Встречается у больных с циррозом, фиброзом печени.
Врожденные дефекты механизмов транспорта и утилизации витамина В12.
К дефициту фолиевой кислоты ведут следующие причины:
Алиментарная недостаточность (однообразная консервированная животная пища – у моряков, участников длительных экспедиций).
Побочные эффекты фармакотерапии (при лечении антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными препаратами, сульфаниламидами и др.).
Хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника, резекции тонкой кишки.
Патогенез. Витамин В12 является предшественником двух коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина.
Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК. При его недостатке нарушается цикл преобразования фолиевой кислоты, обеспечивающий переход уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Возникающие в связи с этим нарушения структуры ДНК аналогичны таковым при дефиците фолиевой кислоты. Происходит торможение деления клеток быстро пролиферирующих тканей, в первую очередь клеток кроветворной системы.
Дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот. При его недостатке не происходит переход метилмалоновой кислоты в янтарную. Метилмалоновая кислота токсична для нервной системы. При ее избытке возникает дегенерация заднебоковых столбов спинного мозга — фуникулярный миелоз. Дефицит фолиевой кислоты таких сдвигов не вызывает.
Клиническая картина. Внешне больные выглядят бледными с легкой зеленоватой иктеричностью – кожа цвета слоновой кости. Для пожилых больных характерна яркая, серебристая седина. Иктеричность, а нередко и выраженная желтуха обусловлены неконьюгированной гипербилирубинемией, являющейся результатом внутрикостномозгового гемолиза гемоглобинсодержащих эритрокариоцитов (шунт-гемолиз). В период обострения заболевания может повышаться температура тела от субфебрилитета до 38 градусов и выше.
В клинической картине мегалобластной анемии можно выделить три синдрома: анемический, поражения органов пищеварения, расстройств нервной системы.
Анемический синдром при мегалобластной анемии в основных чертах такой же, как и при других вариантах анемий. Проявляется общей слабостью, сердцебиением, одышкой при небольшой физической нагрузке. Возможны жалобы на шум в ушах, головокружение, колющие боли в сердце, пастозность нижних конечностей. Выраженность клинических проявлений анемического синдрома зависит от степени и быстроты развития анемии. Быстрая анемизация нередко приводит к ишемии головного мозга с возникновением коматозного состояния, декомпенсированной недостаточности кровообращения.
Синдром патологии органов пищеварения проявляется ощущениями жжения в языке, потерей вкусовых ощущений, жалобами на слабый аппетит, чувство тяжести, боли в подложечной области, поносы. Типично поражение языка — глоссит Гунтера. Характеризуется появлением вначале ярких воспалительных участков, афтозных высыпаний, трещин на кончике и на боковых поверхностях языка. Затем язык становится гладким, блестящим ("лакированным"), темно-малинового цвета. Дистрофические изменения в слизистой оболочке желудка и кишечника проявляются симптомами атрофического гастрита, энтерита. Печень постоянно умеренно увеличена, безболезненная. Изредка выявляется небольшая спленомегалия. У отдельных больных обнаруживаются выраженная гепатоспленомегалия, симптомы нарушения портальной гемодинамики, другие признаки цирроза печени. В некоторых случаях имеют место диарея, симптомы мальабсорбции, что может являться свидетельством нарушения всасывания витамина В12 в кишечнике.
Синдром неврологических расстройств связан с поражением заднебоковых столбов спинного мозга — фуникулярным миелозом. В некоторых случаях это один из ранних признаков заболевания. Характеризуется парастезиями, нарушениями вибрационной и глубокой чувствительности. Расстройства глубокой чувствительности появляются раньше и более выражены в дистальных отделах нижних конечностей. В связи с расстройствами глубокой чувствительности развивается атаксия. Наблюдаются двигательные расстройства, слабость, парезы нижних конечностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов. Появляются патологические симптомы Бабинского, Россолимо. Иногда возникают офтальмоплегия, атония мочевого пузыря, ретробульбарные невриты. Очень редко происходят изменения психики с галлюцинациями, маниакальными вспышками, параноидным состоянием, которые быстро исчезают при своевременно начатом лечении.
Диагностика. Общий анализ крови: отмечается нормохромная или гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Имеет место резко выраженный макроовалоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Наряду с эритроцитами неправильной формы (шизоциты) выявляются крупные клетки — мегалоциты. В эритроцитах повышено содержание гемоглобина – гиперхромия (цветной показатель больше 1). Видны внутриклеточные включения – тельца Жоли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Выявляются гиперсегментированные нейтрофилы. Количество тромбоцитов умеренно снижено.
Биохимическое исследование крови: определяется повышение содержания в плазме крови билирубина за счет неконьюгированной фракции, небольшое увеличение концентрации сывороточного железа.
Иммунологическое исследование: выявляются антитела класса IgG специфичные против антигенов цитоплазмы париетальных клеток желудка и гастромукопротеина.
Анализ мочи: обнаруживается уробилин (свидетельство внутрикостномозгового шунт-гемолиза эритрокариоцитов)
Копрограмма: у отдельных больных выявляются яйца и фрагменты стробилы широкого лентеца.
Стернальная пункция: обнаруживается мегалобластный тип эритропоэза. Эритроидный росток преобладает (соотношение лейко/эритро становится большим, чем 1/2, тогда как в норме – 3/1-4/1). Видны признаки аномального лейкопоэза – необычно большие гранулоциты разных стадий созревания, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы. Уменьшено количество мегакариоцитов. При обработке стернального пунктата ализариновым красным у больных с В12 дефицитной анемией наблюдается окрашивание клеток, тогда как у больных с дефицитом фолиевой кислоты такой окраски не происходит.
По данным лабораторной диагностики желудочной секреции имеет место гистаминоустойчивая ахлоргидрия, с отсутствием секреции гастромукопротеина.
ФГДС: признаки атрофического гастрита. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка определяются признаки кишечной метаплазии желудочного эпителия. В некоторых случаях диагностируется клинически латентный рак желудка.
Рентгенологическое исследование: наблюдается сглаженность, уплощение складок слизистой, снижение тонуса, нарушение моторной функции желудка. Возможна диагностика опухолевого поражения органа.
УЗИ: у некоторых больных выявляются признаки цирроза печени, нарушения портальной гемодинамики.
ЭКГ: тахикардия, диффузные изменения (дистрофия) миокарда желудочков.
ЭхоКГ: дилатация полостей желудочков и предсердий, увеличение систолического индекса (при выраженном анемическом синдроме).
Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностическими критериями В12-дефицитной анемии являются сочетание мегалобластного типа кроветворения по данным стернальной биопсии костного мозга с атрофическим глосситом, атрофическим гастритом, умеренной гипербилирубинемией, нормальным или умеренно повышенным содержанием железа в сыворотке, наличием специфических неврологических расстройств, относительно пожилым возрастом больных.
Для фолиеводефицитной анемии при сходных с обнаруживаемыми у больных с В12-дефицитом морфологических изменениях в костном мозге отсутствует окрашивание мегалобластов ализариновым красным, нет признаков атрофического глоссита, атрофического гастрита, абсолютно не характерны неврологические симптомы фуникулярного миелоза, преобладает молодой возраст больных.
В отличие от микросфероцитарной гемолитической анемии, при которой больные «в большей степени желтушны, чем анемичны» у больных с В12 и/или фолиеводефицитной анемией характерен макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, гиперсегментированные нейтрофилы в периферической крови, мегалобластный тип кроветворения по данным стернальной биопсии костного мозга.
Для диагностики и дифференциальной диагностики В12-дефицитной анемии как причины желтухи и гипербилирубинемии у больных с клиническими признаками цирроза печени обязательно следует выполнять стернальную пункцию и морфологический анализ костного мозга.
Наличие морфологических признаков мегалобластного кроветворения в костном мозге обязательно требует детального обследования всеми методами, включая компьютерную рентгеновскую, ЯМР томография, ультразвуковой скрининг с целью выявления или исключения возможного опухолевого поражения внутренних органов.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимическое исследование крови с обязательным определением концентрации билирубина, железа.
Стернальная пункция и морфологический анализ костного мозга.
Тяжелая прогрессирующая анемия, возникающая при нарушении усвоения витамина B12, поступающего с пищей, вследствие пониженной (или при отсутствии) секреции внутреннего желудочного фактора.
Причины возникновения. Ключевая причина – эндогеннная недостаточность витамина В12, возникающая вследствие нарушения его всасывания из-за прекращения секреции внутреннего фактора (гастромукопротеида). Нарушение всасывания В12 может возникнуть в результате:
поражения желудочно-кишечного тракта воспалительным или злокачественным процессом,
субтотального или тотального удаления желудка,
обширной резекции части тонкого кишечника.
Также B12-анемия может развиться вследствие:
хронического энтерита или глютеновой энтеропатии;
конкурентного поглощения витамина B12 в тонком кишечнике широким лентецом или микроорганизмами;
полного исключения из рациона пищи животного происхождения;
длительного снижения внешнесекреторной активности поджелудочной железы, следствием чего является нарушение расщепления протеина R, без которого витамин В12 не может связаться с мукополисахаридом;
длительного принятия некоторых лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин, триамтерен, 6-меркаптопурин, азатиоприн, ацикловир, фторурацил, цитозар, фенобарбитал и др.
В редких случаях пернициозная анемия развивается при нормальной секреции внутреннего желудочного фактора и обусловлена врожденным отсутствием транскобаламина-2, с которым витамин В12 связывается и доставляется в печень, либо в результате отсутствия в кишечнике белкового акцептора (воспринимающего) витамина В12, необходимого для поступления цианкобаламина из кишечника в кровеносное русло.
В отдельных случаях имеет место генетический фактор развития В12-дефицитной анемии вследствие врожденного нарушения выработки желудочного фактора или наличия антител против париетальных клеток.
1. Возраст старше 40 лет;
2. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.
Симптомы. Заболевание развивается постепенно, с медленным нарастанием симптомов. Набор симптомов очень разнообразен. Наиболее частые проявления:
Слабость, вялость, головокружение, диспепсические расстройства, шум в ушах, склонность к ожирению;
Бледность кожных покровов с лимонно-желтым оттенком, иногда – пожелтение склер;
Со стороны желудка: отрыжка, тошнота, потеря вкусовых ощущений, снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, тяжесть в эпигастрии, иногда дисфагия, чувство жжения языка, слизистой оболочки рта.
Со стороны кишечника: неустойчивый стул, снижение веса;
Кардианальный синдром: одышка, сердцебиение, боли в области сердца, миокардиодистрофия. При аускультации сердца выслушивается функциональный анемический шум. На ЭКГ определяется снижение ST, расширение желудочкового комплекса.
Отечный синдром: периферические отеки, как результат недостаточности кровообращения.
Увеличение печени, селезенки;
Часто – тяжелая анемия в периферической крови (анализ из пальца);
В костном мозге — признаки мегалобластического типа кроветворения.
Осложнение . При нелеченой В12-дефицитной анемии может развиться синдром пернициозной комы, проявляющийся ишемией головного мозга, потерей сознания, арефлексией, падением температуры тела, снижением АД, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием.
Диагностика. Проводится при помощи тщательного гематологического исследования, включающего изучение картины периферической крови, стернального пунктата и сывороточных факторов, участвующих в гемопоэзе. Точный диагноз очень важен, т.к. в ряде случаев больные нуждаются в пожизненном лечении.
Лечение. Включает парентеральное введение витамина В12 или гидрооксикобаламина (метаболит цианкобаламина) в дозах, обеспечивающих удовлетворение дневной потребности и удвоение запасов депо. В12 вводят по 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение двух недель, затем один раз в неделю до нормализации уровня гемоглобина, после чего переходят на введение 1 раз в месяц в течение всей жизни.
При наличии неврологической симптоматики необходимо введение препарата в дозе 1000 мкг каждые две недели в течение шести месяцев.
В отдельных случаях назначаются массивные дозы цианкобаламина по 1000 мкг ежедневно в течение 7–10 дней, далее два раза в неделю до исчезновения неврологических признаков.
Трансфузии эритроцитарной массы показаны для срочной ликвидации симптомов гипоксии.
После терапии кобаламином может наблюдаться нехватка в организме калия, поэтому в процессе лечения витамином В12 необходимо тщательно контролировать содержание калия в крови и при необходимости проводить заместительную терапию.
Наблюдение. Больные В12-дефицитной анемией подлежат диспансерному наблюдению, в ходе которого проводится мониторинг состояния периферической крови 1-2 раза в год, а также лечение заболеваний и состояний, приведших к развитию данного вида анемии.
—>
| Радиомагазин-73 [457] |
Войти через uID
Мегалобластные анемии — группа анемий, общим признаком которых является наличие метал областного костномозгового кроветворения, т. е. появление в костном мозге эритрокариоцитов со структурными ядрами, сохраняющими эти черты на поздних стадиях дифференцировки эритроидного ростка.
Мегалобластное кроветворение возникает в результате нарушения синтеза нуклеиновых кислот, а, следовательно, ДНК и РНК, что приводит к неэффективному гемопоэзу.
Поскольку синтез нуклеиновых кислот касается всех гемопоэтических клеток, мегалобластные анемии характеризуются не только анемией, но и лейкоцитопенией и тромбоцитопенией.
Мегалобластные анемии по цитометрическим характеристикам являются макроцитарными и гаперхромными. Причины для возникновения мегалобластных анемий: дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты.
ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
В12ДА — это заболевание, обусловленное истощением запасов витамина В12 в организме, что влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клетках. Основными проявлениями заболевания являются резкое нарушение гемопоэза с развитием гиперхромной (макроцитарной) анемии, нейтропении, тромбоцитопении и нарушение функции нервной системы.
По МКБ-10 D51 Витамин В12-дефицитная анемия.
Классификация В12ДА: врожденные и приобретенные.
Эпидемиология. Приобретенная В12ДА — распространенное заболевание, частота 1500 на 1 млн населения.
Болеют преимущественно лица старшей возрастной группы.
Соотношение женщин и мужчин составляет 10:7.
Этиология. Дефицит витамина В12 в организме может развиться при нарушении всасывания; нарушении поступления; конкурентного поглощения; нарушения транспорта.
Наиболее частая причина развития дефицита витамина В12 — нарушение его всасывания из-за атрофии слизистой оболочки желудка, вследствие которой нарушается секреция внутреннего фактора, соляной кислоты, пепсина.
Другая причина — изменение нормальной функции рецепторов к внутреннему фактору, расположенных в слизистой оболочке тонкой кишки (при тяжелых энтеритах, глутеновой энтеролатии, при обширных резекциях тонкой кишки).
Поражение ПЖс длительным уменьшением секреции протеолитических ферментов приводит к нарушению диссоциации комплекса витамин В12—R-протеин, что препятствует образованию комплекса с внутренним фактором и нарушает всасывание витамина B12. Еще одна причина дефицита витамина В12 — его конкурентное поглощение при дифиллоботриозе или кишечной микрофлорой в слепых петлях кишки после резекции кишечника.
У части пациентов В12ДА развивается на фоне аутоиммунных заболеваний вследствие появления аутоантител к париетальным клеткам слизистой желудка, секретирующим внутренний фактор, или аутоантител к самому внутреннему фактору, в этих случаях нередко имеет место сочетание В12ДА с другими аутоиммунными заболеваниями.
У небольшого числа больных наблюдается дефицит витамина В!2 вследствие наследственного снижения количества транскобаламина И. Развитие В12ДА вследствие исключения продуктов питания с высоким содержанием витамина (мясо, яйца, молочные продукты) наблюдается у вегетарианцев спустя 3—5 лет.
Патогенез. Витамин В12 является ко-фактором, необходимым для образования тетрагидрофолиевой кислоты из фолиевой кислоты.
Активная тетрагидрофолиевая кислота участвует в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований нуклеиновых кислот, т.е. синтезе ДНК.
Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза ДНК, что лежит в основе изменения нормального гемопоэза.
Изменение гемопоэза затрагивает все клеточные линии. В клетках блокируется синтез ДНК, что приводит к нарушению процесса деления клеточного ядра и преждевременной гибели гемопоэтических предшественников в костном мозге (неэффективный гемопоэз).
Наиболее яркие морфологические изменения отмечаются в клетках эритроидного ростка.
Вторая реакция, зависящая от участия витамина В12, не влияет на кроветворение и представляет собой одну из реакций метаболизма жирных кислот.
Это реакция превращения метилмалонового кофермента А в сукцинил-кофермент А.
Реакция протекает при участии дезоксиаденозилкобаламина.
При дефиците витамина В12 нормальный ход реакции нарушается, что приводит к накоплению метилмалоновой кислоты.
Метилмалоновая кислота является токсичным продуктом.
С ее избыточным накоплением связывают развитие неврологической симптоматики у больных сВ12ДА — Витамин В12 участвует также в процессах синтеза жирных кислот и миелина.
При дефиците витамина В|2 нарушается синтез миелина и происходит демиелинизация периферических нервных волокон, проявляющаяся клиническими признаками фуникулярного миелоза.
Клиническая картина.
Анемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость душных помещений, ощущение сердцебиения, коллаптоидные состояния. У четверти больных с В12ДА имеются жалобы на боли во рту или языке, связанные с развитием глоссита.
Поражение нервной системы — фуникулярный миелоз: нарушение чувствительности, ощущение ползания мурашек, онемения конечностей, ваты или подушки под ногами, легкие болевые ощущения в кончиках пальцев.
При обследовании: бледность кожи и слизистых оболочек, сочетающаяся с их легкой желтушностью. Желтушность обусловлена повышением содержания непрямого билирубина вследствие ускоренной гибели эритрокариоцитов в костном мозге и повышенного разрушения крупных эритроцитов (макроцитов) в селезенке.
Проявления геморрагического диатеза — экхимозы и петехии у пациентов с выраженной тромбоцитопенией. На языке обнаруживаются участки воспаления, афты, атрофия и сглаженность сосочков.
Язык имеет малиновую окраску.
Незначительное увеличение селезенки, которая пальпируется на 1-2 см ниже края реберной дуги.
У большей части больных с В12ДА при ФГДС выявляются признаки атрофического гастрита.
Диагностика.
I этап — первичное представление о наличии у больного анемии формируется на основании жалоб, характерных для анемического синдрома, а появление симптомов фуникулярного миелоза (см. выше) позволяет предположить наличие дефицита витамина В12 — I этап обследования больного любой анемией, в том числе мегалобластной, — констатация самой анемии, что достигается с помощью клинического анализа крови.
В пользу мегалобластной анемии, помимо снижения количества НЬ и эритроцитов, будут свидетельствовать такие признаки, как повышение цветового показателя выше 1,0 (гиперхромная анемия), большие размеры эритроцитов (макроцитарная анемия), количество ретикулоцитов — в пределах нормы (реже — ретикулоцитопения), тенденция к лейкопении (чаще — нейтропения) итромбоцитопении (нередко — значительная).
В гемограмме — правый сдвиг, гиперсегментированные (5 сегментов) нейтрофилы (специфический признак дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты).
В эритроцитах обнаруживают остатки ядра, получившие названия тельца Жоли и кольца Кебота.
При биохимическом исследовании крови может быть обнаружено увеличение содержания билирубина за счет непрямой фракции.
II этап — стернальная пункция и исследование костного мозга.
III этап — установление этиологического фактора мегалобластной анемии, т.е. проведение дифференциального диагноза между В12ДА и фолиеводефицитной анемией, а также выявление причины возникновения анемии.
Диагноз В12ДА подтверждается при уменьшении содержания витамина В12 в сыворотке крови и появлении метилмалоновой кислоты в моче.
Для выяснения причины возникновения В12ДА учитываются данные анамнеза, проводятся исследование кала на обнаружение яиц глистов, главным образом, широкого лентеца, рентгенологические и эндоскопические исследования ЖКТ (признаки атрофического гастрита, ахлоргидрия, опухоли желудка) и некоторые специальные методы исследования. Объем проводимых исследований определяется конкретной клинической ситуацией.
Патоморфология костного мозга.
Характерно мегалобластное кроветворение. В пунктате костного мозга находят раздраженный красный росток (соотношение между миелоидным и эритроидным ростками 1:3 вместо 3:1, как в норме), большое количество мегалобластов, отсутствие оксифильных форм, поэтому костный мозг выглядит базофильным («синий костный мозг»).
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз между В12ДА и фолиеводефицитной анемией проводится на основании отсутствия клинических признаков фуникулярного миелоза и метилмалоновой ацидурии при фолиеводефицитной анемии, определения содержания витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови.
Дифференциальный диагноз с апластической анемией, миелодиспластическим синдромом проводят на основании цитологического и гистологического исследований костного мозга.
Дифференциальный диагноз с гемолитическими анемиями основывается на определении количества ретикулоцитов, выраженности лабораторных и клинических признаков гемолиза и морфологии костного мозга.
Лечение.
Если установлена конкретная причина дефицита витамина В12, обязательно проводится этиотропное лечение.
Имеются в виду дегельминтизация, хирургическое удаление опухоли желудка, лечение заболеваний кишечника, в частности коррекция дисбактериоза и т.д.
Патогенетическое лечение заключается в назначении парентерального введения витамина В12 (цианкобаламина).
В зависимости от исходных показателей красной крови его назначают по 200—500 мкг ежедневно до начала гематологической ремиссии, а затем дозу можно уменьшить или вводить препарат через день.
Первым признаком ремиссии является резкое повышение количества ретикулоцитов — ретикулоцитарный криз.
В дальнейшем постепенно нормализуется количество эритроцитов и гемоглобина, снижается величина цветового показателя.
По достижении нормализации гемограммы больным назначается витамин В12 в поддерживающих дозах по 100-200 мкг 2—4 раза в мес.
Больным анемией Аддисона-Бирмера вводить витамин В12 следует пожизненно.
При симптомах фуникулярного миелоза дозы витамина B12 увеличиваются до 800—1000 мкг ежедневно и уменьшаются при исчезновении не только гематологических, но и неврологических признаков заболевания.
Рекомендации ВОЗ по лечению В12ДА следующие:
Цианкоболамин
Без фуникулярного миелоза
1000 мкг 1 раз в сут в/м х 1 нед
1000 мкт 2 раза в нед в/м х 1 нед
1000 мкг 1 раз в нед в/м х 4 нед
1000 мкг 1 раз в мес в/м пожизненно
С фуникулярным миелозом
1000 мкг 1 раз в сут в/м х 1 нед
1000 мкг 2 раза в нед в/м х 1 нед
1000 мкг 1 раз в нед в/м х 4 нед
1000 мкг 2 раза в мес в/м х 6 мес
1000 мкг 1 раз в мес в/м пожизненно.
Цианкоболамин можно применять как в/м, так и в/в в виде капельных инфузий.
Гемотрансфузии назначаются только при пре- или коматозном состоянии, переливается эритроцитарная масса по 250-300 мл.
Иногда приходится назначать на короткий период ГКС в связи с тем, что у части больных в патогенезе анемии участвуют аутоиммунные механизмы.
Прогноз.
При лечении препаратами витамина B12 неврологическая симптоматика регрессирует медленнее других симптомов, остаточные явления могут сохраняться в течение 6-8 мес после курса терапии.
Профилактика.
Первичная профилактика развития дефицита витамина В12 заключается в предотвращении нарушения его поступления или его конкурентного поглощения.
Это позволяет предотвратить развитие заболевания или избежать наступления рецидивов после завершения курса лечения.
У больных с резецированным желудком необходимо проводить профилактическое лечение препаратами витамина В12.
Назначают цианкобаламин по 400 мкг по одной инъекции в месяц или один раз в год проводят курс из 12 инъекций ежедневно.
Аналогичную профилактическую терапию необходимо проводить у больных с атрофическим гастритом для предотвращения развития анемии и у больных, уже получивших курс лечения по поводу В12ДА.
Следует обратить внимание на то, что при невозможности устранения причины дефицита витамина В12 больные нуждаются в заместительной терапии на протяжении всей жизни.