Левая маточная артерия норма при беременности

Допплерометрия — вид ультразвуковой диагностики, оценивающий характеристику кровотока в сосудах. В акушерской практике данный метод исследования применяется для наблюдения за состоянием артерий и вен в пуповине, матке и плаценте. Также допплерометрия позволяет судить об интенсивности кровоснабжения в крупных сосудах организма будущего ребенка. На основании результатов исследования врачи могут судить о наличии или отсутствии гипоксии плода — его кислородном голодании.

Принцип работы датчика Допплера основывается на отражении ультразвуковых волн от движущегося предмета, благодаря чему меняется частота их колебаний. Во время УЗИ оценивается перемещение крови в сосудах. На мониторе аппарата визуализируется изображение, отражающее скорость и направление тока жидкости в артериях и венах.

Показания

Врачи рекомендуют проведение допплерометрии во время третьего пренатального скрининга на 30-34 неделе беременности. Данный диагностический комплекс не является обязательным для всех будущих матерей, но он помогает вовремя выявить нарушения и выбрать способ родоразрешения и его сроки. Однако третий скрининг — добровольное исследование, акушеры-гинекологи не имеют права проводить его без согласия женщины.

Дополнительная допплерометрия при беременности назначается при наличии следующих показаний:

• артериальная гипертензия беременных (гестоз);
• возраст матери младше 18 и старше 40 лет;
• вынашивание близнецов;
• патологии мочевыделительной системы у матери;
• нарушения углеводного обмена у женщины;
• системные коллагенозы у матери;
• наличие резус конфликта у будущей матери в анамнезе;
• наличие мертворождений и преждевременных родов в акушерском анамнезе;
• внутриутробная задержка роста и развития будущего ребенка;
• патологии количества амниотической жидкости;
• преждевременное старение плаценты;
• перенесенные удары и травмы живота;
• врожденные патологии сердечно-сосудистой системы у будущего ребенка;
• отсутствие родовой деятельности на сроке беременности более 41 недели;
• плохие результаты КТГ (кардиотокограммы)

.

Сроки проведения

Допплерометрия может быть проведена не ранее 18-20 недели периода вынашивания. Более раннее исследование не имеет прогностического значения, поскольку окончательное формирование плацентарных сосудов наблюдается в середине 2 триместра.

Плановая допплерометрия сосудов матки, плаценты, пуповины, аорты и сонной артерии плода рекомендуется проводить с 30 по 34 неделю беременности. Однако ее оптимальным сроком является 32-33 неделя периода вынашивания. При наличии показаний или по желанию будущей матери дополнительное диагностическое исследование может быть проведено с середины 2 по конец 3 триместра.

Допплерометрия для беременных

Подготовка

Допплерометрия маточных артерий и других сосудов не требует специальной подготовки. Будущая мать не должна соблюдать диету за несколько дней до исследования. Также не нужно пить много жидкости для наполнения мочевого пузыря. Перед ультразвуковой диагностикой беременной женщине не следует нервничать и переживать.

Проведение

Перед исследованием будущая мать должна лечь на горизонтальную поверхность, принимая положение на спине или на левом боку. Ей следует освободить от одежды область передней брюшной стенки. Затем на живот матери накладывается прозрачный гель, с помощью которого облегчается скольжение аппарата.

Ультразвуковой датчик, сканируя внутренние органы, выводит изображение на экран прибора. Существует два основных типа допплерометрии:

Дуплексная допплерометрия. Она является более простым видом исследования, при котором прибор посылает ультразвуковые волны через определенные промежутки времени. Результаты допплерометрии видны на экране в виде двухмерного черно-белого изображения.

Триплексная допплерометрия. Данный вид ультразвуковой диагностики является более современным. К дуплексному сканированию присоединяется цветное картирование, которое определяет направление кровотока в сосудах. В результате на мониторе аппарата видно черно-белое изображение с синими и красными участками. Они показывают, куда движется кровь — от прибора или в его сторону.

Отличие от допплерографии

Допплерография — еще один метод исследования сосудов с помощью ультразвукового сканирования. Его единственное отличие заключается в том, что аппарат выдает ленту с записями результатов. По ней можно более детально судить об имеющихся патологиях кровоснабжения.

Расшифровка показаний

Чтобы понять результаты допплерометрии, следует понимать значения некоторых медицинских терминов. Систола — фаза сердечного сокращения, при которой кровь из желудочков поступает в магистральные сосуды. В норме в данное время наблюдается повышение артериального давления и ускорение тока крови.

Диастола — фаза сердечного сокращения, во время которой происходит расслабление миокарда и наполнение желудочков кровью. У здорового человека наблюдается падение артериального давления и снижение скорости кровотока.

Для расшифровки результатов исследования рассчитывается несколько показателей и индексов:

Резистивный индекс. Он рассчитывается путем деления разницы между кровотоком в систолу и диастолу на максимальный кровоток во время систолы. (Vсист – Vдиаст) / Vmax сист. Его повышение говорит о сильном сопротивлении в сосудах и увеличенном давлении в них. При таком типе кровоснабжения ухудшается доставка кислорода к плоду, поскольку просвет артерий сужен. Понижение резистивного индекса говорит о слабом сопротивлении в сосудах и уменьшенном давлении в них. Данный тип кровоснабжения также приводит к гипоксии плода за счет низкой интенсивности обменных процессов.

Нормальные значения реактивного индекса зависят от срока вынашивания:

Допплерометрия – это метод исследования интенсивности, скорости и направления кровотока в различных органах и тканях. Метод безопасен для беременных, так как основан на эффекте Доплера (измерение колебаний звуковых частот, отражающихся от движущегося объекта, в нашем случае от клеток крови) и не несет лучевой (рентгенологической) нагрузки.

На приведенном рисунке показано цветное изображение доплеровского исследования, разным цветом показано разное направление крови, а график внизу отображает пульсирующий характер кровотока в пуповине.

Показания к допплерометрии при беременности:

1) Плановое исследование

В течение беременности каждой женщине минимум два раза выполняется допплерометрическое исследование. По срокам это соответствует II (18-22 недели) и III (30-34 недели) УЗИ-скринингам и проводится в кабинете УЗИ.

2) Экстренное исследование

— подозрение на хромосомную патологию плода и другие аномалии развития

— отсутствие шевелений плода. В случае отсутствия шевелений плода в течение 12 часов необходимо проконтролировать наличие и уровень кровотока в сосудах матки и пуповины и сердцебиение плода.

— бурные непрекращающиеся шевеления. Такие шевеления могут указывать на гипоксию плода, необходимо выполнить допплерометрический контроль кровотока в маточных и пуповинных сосудах, а при наличии риска резус-конфликта и в среднемозговой артерии.

— перенесенное инфекционное заболевание (ОРВИ, грипп, пищевая токсикоинфекция и другие). Инфекции могут оказывать влияние на кровоток в плаценте, поэтому контроль допплерометрии поможет выявить проблему наиболее рано.

— декомпенсация хронического заболевания матери (артериальная гипертония, сахарный диабет, заболевания почек). Декомпенсация хронического заболевания может быть разной тяжести, но тяжесть состояния матери не всегда напрямую связана с тяжестью состояния плода. Поэтому доплер-контроль поможет уточнить состояние плода и выработать дальнейшую тактику.

В указанных случаях производится внеплановое исследование кровотока в сосудах плода и маточных артериях. При исключении угрозы для жизни малыша, дальше наблюдение будет осуществляться в плановом порядке. Если же выявлены нарушения, то тактика может быть разной (мы рассмотрим это ниже), в том числе динамическое наблюдение с измерением определенных параметров кровотока. Наблюдение может осуществляться в амбулаторных условиях, в дневном или круглосуточном стационаре.

3) Контроль допплерометрии в динамике

— преждевременное созревание плаценты
— гемодинамические нарушения
— аномалии пуповины
— маловодие или многоводие
— резус-конфликт / риск гемолитической болезни новорожденного (ГБН)
— длительно текущая преэклампсия
— неиммунная водянка плода
— задержка роста плода, асимметрия развития плода
— неравномерное развитие детей из двойни, особенно монохориальной двойни

Преждевременное созревание плаценты – появление в плаценте изменений, которые присутствуют в норме, но на более поздних сроках.

При проведении УЗИ исследования с допплерометрией ткань плаценты определяется как более плотная, в ней не появляются новые сосуды, граница между стенкой матки и плацентой становится более четкой. Также можно определить участки с нарушенным кровотоком, вероятнее всего это участки жирового перерождения (не пугайтесь, если встретите в заключении «инфаркты плаценты», это небольшие участки, в которых нарушился кровоток и образовался своеобразный рубец), отложения кальция.

Преждевременное старение плаценты ранее связывали с причинами невынашивания, гипотрофии новорожденных, сейчас мнение не столь радикально, если старение плаценты не сопровождается гемодинамическими нарушениями.

Гемодинамические нарушения – нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод. Изменения вызваны различными причинами (инфекции, курение и многие другие) и имеют различную выраженность, от совокупности данных зависит частота наблюдения пациентки и выполнения контроля допплерометрии.

При проведении II скрининга обязательно выполняется допплерометрическое исследование.

При помощи допплерометрии измеряется кровоток в артериях матки (правая и левая маточные артерии), сосудах пуповины, среднемозговой артерии.

Срок беременности	Систоло-диастолическое отношение (СДО)	Индекс резистентности (ИР)
Маточные артерии
20-23 недели	До 2.2	До 0.56
24-27 недель	До 2.15	До 0.53
28-31 неделя	До 2.12	До 0.54
32-35 недель	До 2.14	До 0.52
36-41 неделя	До 2.06	До 0.51
Артерия пуповины
20-23 недели	До 3.9	До 0.79
24-27 недель	До 3.82	До 0.74
28-31 неделя	До 3.17	До 0.71
32-35 недель	До 2.82	До 0.63
36-41 неделя	До 2.55	До 0.62

При нарушении кровотока в сосудах матки и/или пуповины говорят о гемодинамических нарушениях (ГДН):

ГДН I А – нарушение кровотока одной из маточных артерий (левой или правой), кровоснабжение и дыхание плода не страдает. Чаще всего причиной тут служит различные инфекции, поэтому не удивляйтесь, что выявив по результатам допплерометрии нарушение кровотока I А степени врач порекомендует вам антибиотик или направит на дополнительное исследование на инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз и так далее). Наблюдение в этом случае производится в плановом порядке после проведения лечения.

ГДН I Б – нарушение кровотока в обеих маточных артериях, плодово-плацентарный комплекс напрямую не страдает, однако такое состояние требует немедленного лечения и динамического наблюдения. Как правило, допплерометрия выполняется 1 раз в 3-5 дней при наличии удовлетворительного теста шевелений плода. При сохранении изменений после лечения, решается вопрос о госпитализации и родоразрешении.

ГДН II – нарушение кровотока в пуповине, требует лечения и динамического наблюдения в условиях акушерского стационара.

ГДН III – критическое нарушение кровотока, вплоть до регистрации нулевого кровотока в пуповине, требует немедленного врачебного вмешательства.

При гемодинамических нарушениях II и III степени прогноз может быть различным, по разным данным частота антенатальной гибели плода составляет от 14 до 47%. Поэтому эти состояния требуют стационарного наблюдения и решения вопроса о родоразрешении на любом сроке.

Аномалии пуповины – это неправильное анатомическое строение пуповины и ее сосудов, а также неправильно прикрепление к плаценте. Может выявляться обвитие пуповины вокруг шеи и/или туловища плода, предлежание (петли пуповины перекрывают маточный зев), наличие 2х сосудов в пуповине вместо 3х или другие вариации количества и развитости сосудов, опухоли или воспаление пуповины, гиперизвитость или, наоборот, недостаточная извитость пуповины.

Решающую роль в данной группе патологий играет наличие/отсутствие нарушение кровотока в пуповине.

Если обнаружены аномалии развития пуповины, то вам предложат дополнительно пройти обследование на хромосомные аномалии плода, так как это один из маркеров генетических заболеваний.

Если кровоток в пуповине нормальный, малыш развивается соответственно сроку, показатели УЗИ и КТГ в норме, то наблюдение производится в плановом порядке.

В случае предлежания петель пуповины ставится вопрос о способе родоразрешения. Ситуация может меняться, поэтому лучше всего сделать дополнительное УЗИ с допплерометрией ближе к предполагаемой дате родов, чтобы уточнить расположение петель пуповины. В случае полного перекрытия внутреннего зева вопрос решается в сторону оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, так как в родах есть угроза асфиксии плода (полное пережатие сосудов пуповины и острое кислородное голодание плода).

И маловодие, и многоводие являются состояниями, требующими динамического наблюдения и лечения. Допплерометрия проводится для исключения гемодинамических нарушений. При нормальных показателях кровотока далее наблюдение в плановом порядке, при выявлении ГДН тактика разрабатывается индивидуально.

Резус-конфликт – это состояние, кода происходит отторжение плода организмом матери. Это происходит путем выработки защитных белков (антител) и случается у резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом.

Измерение скорости кровотока в среднемозговой артерии – это важный показатель для контроля возникновения гипоксии плода. Этот показатель наиболее часто измеряется у женщин с риском резус-конфликта, так как быстро отражает объективную картину состояния ребенка. Чем выше скорость кровотока, тем больше выражена гипоксия.

Среднемозговая артерия
Срок беременности в неделях	23-25	26-28	29-31	32-34	35-37	38-41
Индекс резистентности	0.94	0.89	0.85	0.80	0.76	0.71

При наличии нормальных показателей кровотока и отсутствии антител в крови, пациентка наблюдается в плановом порядке.

Если выявляются антитела, то допплерометрический контроль кровотока в среднемозговой артерии производится чаще. Частота исследования определяется лечащим врачом и зависит от титра антител, теста шевелений, динамики роста плода (по высоте стояния дна матки) и других показателей.

Если уже зафиксировано ускорение кровотока в среднемозговой артерии, то наблюдение чаще начинают амбулаторно, доплер-контроль кровотока производится с частотой 1 раз в 1-5 дней. В зависимости от динамики состояния и совокупной картины результатов других исследований решается вопрос о госпитализации и родоразрешении на любом сроке. Иногда иммунная реакция так выражена, что приходится родоразрешать женщину в сроке до 30 недель.

Тщательный контроль резус-отрицательных пациенток и назначение дополнительных исследований помогает снизить риск гемолитической болезни новорожденного (болезнь, связанная с массивным распадом клеток крови плода/новорожденного).

Преэклампсия – это патологическое состояние в организме матери, сопровождающееся отеками, артериальной гипертензией и избытком белка в моче. Для плода преэклампсия опасна развитием гипоксических состояний. Поэтому женщины с умеренной преэклампсией подлежат более частому контролю, измеряется кровоток в маточных и пуповинных сосудах. При развитии гемодинамических нарушений тактика разрабатывается строго индивидуально в зависимости от тяжести состояния.

Неиммунная водянка плода – это накопление излишней жидкости в тканях и полостях плода. Причины здесь различные, но прогноз всегда очень серьезный. Контроль допплерометрии проводится в индивидуальном порядке.

Задержка роста плода (ЗРП) – это отставание размеров плода от срока беременности (гестационного срока). Это состояние требует более частого наблюдения, чтобы вовремя выявить появление гемодинамических нарушений.

ЗРП I степени – отставание от гестационного срока на 2 недели
ЗРП II степени – отставание на 2-4 недели
ЗРП III – отставание более 4х недель

ЗРП I степени, при отсутствии других нарушений, наблюдается амбулаторно, возможно назначение лечения (если задержка роста связана с инфекцией или нарушением свертываемости) с доплер-контролем после лечения.

ЗРП II и III степени требуют динамического наблюдения и решения вопроса о досрочном родоразрешении. Если тактика решается в пользу динамического наблюдения, то доплер-контроль проводится с частотой примерно 1 раз в 2-5 дней.

Задержка роста плода может быть симметричной и асимметричной (например, размер головы отстает на 2 недели, а тело на 4-5 недель). В этом случае наблюдение начинают амбулаторно, назначается дополнительное исследование (допплерометрия, кардиотокография), частота исследований индивидуальна. При отсутствии динамики в наблюдении, решается вопрос о госпитализации в отделение патологии беременности.

Неравномерное развитие двойни – состояние, когда один из плодов отстает в развитии. В норме незначительная разница в массе есть всегда. Здесь значительную роль играет допплерометрия, исследование производится отдельно у каждого плода и цифры могут различаться, если у обоих малышей показатели кровотока в пределах нормы, то волноваться не стоит.

Синдром фетофетальной трансфузии. Измерение кровотока в пуповине – очень важный диагностический аспект, так как прямо отражает состояние плода. При двойнях, особенно если это монохориальная моноамниотическая двойня (у которой все питающие и защитные структуры общие на двоих), могут выявляться такие патологические состояния, как синдром фетофетальной трансфузии (неравномерное распределение кровотока, когда один из плодов начинает страдать, вплоть до нулевого кровотока в пуповине одного из плодов). Сейчас в некоторых клиниках есть возможность лечения данного состояния (наложение клемм, разобщающих кровоток плодов).

Противопоказания к допплерометрии

Противопоказаний к проведению допплерометрии нет, метод безопасен и выполняется столько раз, сколько требуется.

Допплерометрия НЕ проводится в случаях, очевидно, подлежащих экстренному вмешательству (выпадение петель пуповины, явное влагалищное кровотечение, тяжелое состояние матери, вызванное эклампсией, острым жировым гепатозом, HELLP-синдромом, травмой, не связанной с беременностью, инсультом и т.д.). Проведение допплерометрии в указанных случаях удлиняет время обследования и ухудшает жизненный прогноз матери и плода.

Как проводится допплерометрия?

Вы приходите в кабинет УЗИ в назначенное время. Специальной подготовки не требуется, исследование проводится трансабдоминальным датчиком, то есть на кожу живота наносится нейтральный проводящий гель и врач водит датчиком, измеряя параметры кровотока, как и при обычном УЗИ. Исследование занимает примерно от 5 до 30 минут.

С результатом допплерометрии вы идете к своему акушеру-гинекологу, при наличии тех или иных нарушений желательно попасть на прием в тот же день, чтобы начать лечение (если потребуется) как можно раньше.

Заключение доплеромерического исследования будет содержать краткую характеристику: «норма», «плацентарные нарушения с ГДН IА», «нулевой кровоток в пуповине II плода» и так далее.

Подробное разъяснение и дальнейшую тактику вам расскажет ваш акушер-гинеколог. Примерные сроки и частоту наблюдения при разных патологических состояниях мы рассмотрели выше, но повторю, что в каждом случае тактика индивидуальна.

Никогда не отказывайтесь от предложенного контрольного исследования, мы не можем спросить малыша о его самочувствии, но имеем возможность провести безопасное исследование, показывающее объективную картину и помогающее подобрать лечение, выбрать тактику наблюдения и решить вопрос о пролонгировании беременности. Следите за собой и будьте здоровы!

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.

Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа

Невозможно представить себе область медицины, где бы не применялись дополнительные методы обследований. Ультразвук благодаря своей безопасности и информативности при многих заболеваниях используется особенно активно. Допплерометрия – это возможность не только оценить размеры и строение органов, но и зафиксировать особенности движущихся объектов, в частности, кровотока.

Ультразвуковое исследование в акушерстве дает огромный объем информации касательно развития плода, с его помощью стало возможным определять не только число зародышей, их пол и особенности строения, но и наблюдать за характером кровообращения в плаценте, плодных сосудах и сердце.

Бытует мнение, что исследование будущих мам с помощью ультразвукового метода может нанести вред будущему малышу, а при допплерометрии интенсивность излучения еще выше, поэтому часть беременных боится и даже отказывается от процедуры. Однако многолетний опыт использования УЗИ позволяет достоверно судить о том, что оно абсолютно безопасно, а такого количества сведений о состоянии плода невозможно получить никаким другим неинвазивным способом.

УЗИ с допплерометрией должны проходить все беременные женщины в третьем триместре, по показаниям оно может быть назначено и раньше. На основании этого исследования врач исключает или подтверждает патологию, ранняя диагностика которой дает возможность своевременно приступить к лечению и предупредить многие опасные осложнения для растущего плода и мамы.

Особенности метода

Допплерометрия относится к числу ультразвуковых методов, поэтому ее проводят с помощью обычного аппарата, но снабженного специальным программным обеспечением. Она основана на способности волны ультразвука отражаться от движущихся объектов, меняя при этом свои физические параметры. Данные отраженного ультразвука представляют в виде кривых, которые характеризуют скорость движения крови по сосудам и камерам сердца.

Активное применение допплерометрии стало настоящим прорывом в диагностике практически всех видов акушерской патологии, которая обычно связана с нарушением кровообращения в системе мать-плацента-плод. Путем клинических наблюдений были определены показатели нормы и отклонений для различных сосудов, по которым судят о той или иной патологии.

Допплерометрия при беременности дает возможность установить величину и расположение сосудов, скорость и особенности движения крови по ним в момент сокращения сердца и его расслабления. Врач может не только объективно судить о патологии, но и указать точное место ее возникновения, что очень важно при выборе методов лечения, так как гипоксия может быть вызвана патологией и маточных артерий, и пуповинных сосудов, и нарушениями развития плодного кровотока.

Допплерометрия бывает дуплексной и триплексной. Последний вариант очень удобен тем, что видна не только скорость кровотока, но и его направление. При дуплексной допплерометрии врач получает черно-белое двухмерное изображение, по которому аппарат может рассчитать скорость движения крови.

пример кадра триплексного допплерометрического обследования

Триплексное исследование более современно и дает больше информации о кровотоке. Получаемое цветное изображение показывает кровоток и его направление. Врач видит на мониторе красные и синие потоки, а обывателю может показаться, что это движется артериальная и венозная кровь. На самом деле, цвет в данном случае говорит не о составе крови, а о ее направлении – в сторону датчика или от него.

Перед проведением допплерографии не требуется какой-либо специальной подготовки, но женщине могут рекомендовать не принимать пищу и воду за пару часов до процедуры. Исследование не причиняет боли и дискомфорта, пациентка лежит на спине, а кожа живота обрабатывается специальным гелем, улучшающим проведение ультразвука.

Показания к допплерометрии

Ультразвуковое исследование с допплерометрией в качестве скрининга показано всем беременным женщинам в третьем триместре. Это значит, что даже при отсутствии патологии оно должно быть проведено в плановом порядке, и врач-акушер гинеколог обязательно направит будущую маму на обследование.

Оптимальным считается промежуток между 30 и 34 неделями беременности. В этот срок плацента уже хорошо развита, а плод сформирован и постепенно набирает массу, готовясь к предстоящим родам. Любое отклонение от нормы в этом периоде хорошо заметно, и вместе с тем, у врачей еще будет время для коррекции нарушений.

К сожалению, далеко не каждая беременность протекает столь благополучно, что будущая мама в положенный срок и, скорее, для профилактики проходит УЗИ с допплерометрией. Есть целый перечень показаний, по которым исследование проводится вне установленных для скрининга рамок и даже неоднократно.

Если есть основания предполагать гипоксию плода, задержку его развития, что заметно при обычном УЗИ, то допплеровское исследование будет рекомендовано уже в 20-24 недели. До этого срока проводить процедуру нецелесообразно ввиду недостаточной развитости плаценты и сосудов плода, что может стать причиной ошибочных заключений.

Показаниями к внеплановой допплерометрии считают:

• Заболевания у матери и патологию беременности – гестоз, болезни почек, высокое артериальное давление, сахарный диабет, резус-конфликт, васкулиты;
• Нарушения со стороны плода – задержка развития, маловодие, врожденные пороки развития органов, несинхронное развитие плодов при многоплодной беременности, когда один из них значительно отстает от остальных, старение плаценты.

Дополнительная допплерометрия плода может быть показана в случае, если размеры его не соответствуют должным на данном сроке беременности, ведь замедление роста – признак возможной гипоксии или пороков.

Среди прочих причин к проведению УЗИ с допплерометрией могут оказаться неблагоприятный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения), возраст будущей мамы старше 35 лет или моложе 20, переношенная беременность, обвитие пуповины вокруг шеи плода с риском гипоксии, изменения на кардиотокограмме, повреждения или травмы живота.

Параметры допплерометрии

При проведении УЗИ с допплерометрией врач оценивает состояние маточных артерий и сосудов пуповины. Они наиболее доступны аппарату и хорошо характеризуют состояние кровообращения. При наличии показаний возможна оценка кровотока в сосудах малыша – аорте, средней мозговой артерии, сосудах почек, камерах сердца. Обычно такая необходимость возникает при подозрении на некоторые пороки, при внутриутробной гидроцефалии, задержке развития.

Важнейшим органом, объединяющим организм мамы и будущего малыша, является плацента. Она приносит питательные вещества и кислород, одновременно удаляя ненужные продукты обмена, реализуя свою защитную функцию. Кроме того, плацента выделяет гормоны, без которых не происходит правильного развития беременности, поэтому без этого органа невозможно созревание и рождение младенца.

Формирование плаценты начинается фактически с момента имплантации. Уже в этот момент происходят активные изменения сосудов, направленные на достаточное обеспечение содержимого матки кровью.

Основными сосудами, обеспечивающими кровью организм растущего плода и увеличивающуюся матку, являются маточные и яичниковые артерии, находящиеся в полости малого таза и контактирующие в толще миометрия друг с другом. Разветвляясь на более мелкие сосуды в направлении внутреннего слоя матки, они превращаются в спиральные артерии, которые несут кровь к межворсинчатому пространству – тому месту, где происходит обмен между кровью мамы и малыша.

В организм плода кровь поступает по сосудам пуповины, диаметр, направление и скорость кровотока в которых также имеет очень важное значение, прежде всего, для растущего организма. Возможно замедление тока крови, реверсивный поток, аномалии количества сосудов.

Видео: серия лекций о кровообращении плода

По мере увеличения срока беременности, спиральные сосуды постепенно расширяются, в их стенках происходят специфические изменения, позволяющие доставлять большой объем крови к постоянно растущим матке и малышу. Потеря мышечных волокон приводит к превращению артерий в крупные сосудистые полости с низким сопротивлением стенок, благодаря чему облегчается процесс обмена кровью. Когда плацента полностью сформирована, маточно-плацентарное кровообращение увеличивается примерно в 10 раз.

При патологии не происходит правильной трансформации сосудов, нарушается внедрение элементов трофобласта в стенку матки, что непременно влечет и патологию развития плаценты. В таких случаях есть большой риск гипоксии вследствие недостатка кровотока.

Гипоксия – одно из мощнейших патогенных условий, при котором нарушается и рост, и дифференцировка клеток, поэтому при гипоксии всегда выявляются те или иные нарушения со стороны плода. Для исключения или подтверждения факта недостатка кислорода показана допплерометрия, оценивающая кровоток в маточных, пуповинных сосудах, межворсинчатом пространстве.

пример гипоксии из-за нарушения плацентарного кровотока

Аппарат УЗИ фиксирует так называемые кривые скорости кровотока. Для каждого сосуда они имеют свои пределы и нормальные значения. Оценка кровообращения происходит в течение всего сердечного цикла, то есть скорость движения крови в систолу (сокращение сердца) и диастолу (расслабление). Для интерпретации данных важны не абсолютные показатели кровотока, а их соотношение в разные фазы работы сердца.

В момент сокращения сердечной мышцы скорость потока крови будет наиболее высокой – максимальная систолическая скорость (МСС). При расслаблении миокарда движение крови замедляется – конечная диастолическая скорость (КДС). Эти значения и отображаются в виде кривых.

При расшифровке данных допплерометрии учитывается несколько индексов:

1. Систолодиастолическое отношение (СДО) – соотношение между конечной диастолической и максимальной скоростью кровотока в момент систолы, высчитываемое путем деления показателя МСС на КДС;
2. Пульсационный индекс (ПИ) – из показателя МСС вычитаем значение КДС, и полученный результат делим на цифру средней скорости (СС) движения крови по данному сосуду ((МСС-КДС)/СС);
3. Индекс резистентности (ИР) – разность систолического и диастолического кровотока делится на показатель МСС ((МСС-КДС)/МСС).

Полученные результаты могут как превышать средние нормальные значения, что говорит о высоком периферическом сопротивлении со стороны сосудистых стенок, так и снижаться. В обоих случаях речь будет идти о патологии, ведь и суженные сосуды, и расширенные, но с низким давлением, одинаково плохо справляются с задачей доставки нужного объема крови к матке, плаценте и плодным тканям.

В соответствии с полученными индексами различают три степени нарушений маточно-плацентарного кровообращения:

• При 1А степени обнаруживается увеличение ИР в артериях матки, при этом кровоток в плацентарно-плодной части сохранен на нормальном уровне;
• обратная ситуация, когда нарушено кровообращение в сосудах пуповины и плаценты, но сохранено в маточных артериях характеризует 1Бстепень (ИР повышен в пуповинных сосудах и нормальный в маточных);
• При 2 степени отмечается расстройство кровотока как со стороны маточных артерий и плаценты, так и в сосудах пуповины, при этом значения еще не достигают критических цифр, КДС в пределах нормы;
• 3 степень сопровождается тяжелыми, подчас критическими, значениями кровотока в плацентарно-плодной системе, а кровоток в маточных артериях может быть как измененным, так и нормальным.

Если при допплерометрии установлена начальная степень нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод, то лечение назначается амбулаторно, а через 1-2 недели беременной необходимо повторное УЗИ с допплером для контроля эффективности терапии. После 32 недель гестации показаны многократные КТГ для исключения гипоксии плода.

Нарушение кровотока 2-3 степени требует лечения в условиях стационара с постоянным наблюдением за состоянием и женщины, и плода. При критических значениях показателей допплерометрии значительно повышается риск отслойки плаценты, внутриутробной гибели плода, преждевременных родов. Раз в 3-4 дня таким пациенткам проводится допплерометрия, а кардиотокография – ежедневно.

Тяжелое нарушение кровотока, соответствующее 3 степени, угрожает жизни плода, поэтому при отсутствии возможности его нормализации ставится вопрос о необходимости родоразрешения, даже если это придется сделать раньше срока.

Преждевременные искусственные роды в части случаев патологически протекающей беременности ставят целью спасти жизнь маме, ведь внутриутробная гибель плода по причине неадекватного кровотока может стать причиной смертельно опасного кровотечения, сепсиса, эмболии. Конечно, такие серьезные вопросы не решаются в одиночку лечащим врачом. Для определения тактики создается консилиум специалистов, учитывающих все возможные риски и вероятные осложнения.

Норма и патология

Поскольку состояние сосудов и матки, и плаценты, и плода постоянно меняется в течение всей беременности, то важно оценивать кровообращение именно соотнося его с конкретным сроком гестации. Для этого установлены средние нормы по неделям, соответствие которым означает норму, а отклонение – патологию.

Иногда при удовлетворительном состоянии мамы и плода в процессе допплерометрии обнаруживаются некоторые отклонения. Не стоит впадать при этом в панику, ведь своевременная диагностика позволит скорректировать кровоток в той стадии, когда изменения его еще не вызвали необратимых последствий.

Нормы по неделям подразумевают определение диаметра маточных, спиральных артерий, сосудов пуповины, плодной средней мозговой артерии. Показатели рассчитаны, начиная с 20 недели и до 41. Для маточной артерии ИР в сроке 20-23 недели составляет в норме не более 0,53. постепенно уменьшаясь к концу гестации, на 36-41 неделе он не более 0,51. В спиральных артериях этот показатель, наоборот, увеличивается: в 20-23 недели он составляет не больше 0,39, к 36 неделе и до родов – до 0,40.

Плодный кровоток характеризуют артерии пуповины, ИР для которых до 23 недели не превышает 0,79, а к 36 неделе снижается до максимального значения в 0,62. Средняя мозговая артерия малыша имеет аналогичные нормальные показатели индекса резистентности.

СДО в течение беременности постепенно снижается для всех сосудов. В маточной артерии показатель в 20-23 недели может достигать 2,2 (это максимальное нормальное значение), к 36 неделе и до конца беременности составляет не более 2,06. В спиральных артериях СДО в 20-23 недели не более 1,73, к 36 – 1,67 и ниже. Сосуды пуповины имеют СДО до 3,9 к 23 неделям гестации и не более 2,55 на 36-41 неделе. В средней мозговой артерии малыша цифры такие же, как в артериях пуповины.

Таблица: нормы СДО на допплерометрии по неделям беременности

Таблица: сводные значения норм плановой допплерометрии

Мы привели лишь некоторые нормальные значения для отдельных артерий, а врач при обследовании оценивает весь комплекс сосудов, соотнося показатели с состоянием матери и плода, данными КТГ и других методов обследования.

Каждая будущая мама должна знать, что проведение УЗИ с допплерометрией – неотъемлемая часть всего периода наблюдения беременности, ведь от состояния сосудов зависит не только развитие и здоровье, но и жизнь растущего организма. Тщательный контроль кровотока – задача специалиста, поэтому лучше доверить расшифровку результатов и их интерпретацию в каждом конкретном случае профессионалу.

Допплерометрия позволяет не только своевременно диагностировать тяжелую гипоксию, гестозы второй половины беременности, задержку развития плода, но и в значительной степени помогает предупредить их появление и прогрессирование. Благодаря этому методу снизился процент внутриутробных смертей и частота тяжелых осложнений в родах в виде асфиксии, дистресс-синдрома новорожденных. Результатом своевременной диагностики становится адекватная терапия при патологии и рождение здорового младенца.