Левая граница относительной сердечной тупости

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца. При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого (высоту стояния диафрагмы) по срединно-ключичной линии, т.к. различная высота стояния диафрагмы может отразиться на размерах сердца и тем самым на положении сердца в грудной клетке. При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает более горизонтальное положение и размеры относительной тупости сердца будут несколько большими, чем в норме. При низком стоянии — наоборот, его размеры уменьшаются, т.к. сердце принимает более вертикальное положение. О высоте стояния диафрагмы можно косвенно судить по расположению нижней границы правого легкого по средне-ключичной линии (или верхней границы печени). Напомним, что для этого палец-плессиметр устанавливают во 2 межреберье справа по средне-ключичной линии и перкутируют строго по межреберьям вниз тихой перкуссией до смены ясного легочного звука на тупой. Перкуторный удар наносят по дистальной фаланге у основания ногтевого ложа. Отметку ставят по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону ясного легочного звука. В норме нижняя граница по указанной линии располагается на уровне нижнего края 6 ребра. Затем определяют непосредственно правую границу относительной тупости сердца. Для этого поднимаются через одно межреберье выше
(в IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу тихой перкуссией до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально (рисунок 3).

Рисунок 3.

Запомните! В норме правая граница находится на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины, в 4-м межреберье и образована правым предсердием.

При изменении высоты стояния диафрагмы правила перкуссии для определения данной границы относительной тупости сердца не изменяются.

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпаторно определен верхушечный толчок (в норме он располагается в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от средне-ключичной линии, образуется левым желудочком и совпадает с левой границей относительной тупости сердца). При этом палец-плессиметр располагают вертикально и перемещают кнутри от передней подмышечной линии до перехода ясного легочного звука на притупленный. Используется тихая перкуссия. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии, передвигая палец плессиметр кнутри. Отметку ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного легочного звука (рисунок 4б).

Запомните!В норме левая граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком и образована левым желудочком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится на левой стороне грудной клетки. Палец плессиметр устанавливается в 1межреберье между стернальной и парастернальной линиями (на 1 см от левого края грудины), параллельно искомой границе. Используется тихая перкуссия до смены ясного легочного звука на притупленный. Отметку ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного легочного звука (рисунок 4а).

Рисунок 4.

Запомните! В норме верхняя граница располагается на уровне 3 ребра и образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

Причины увеличения размеров относительной тупости сердца:

1.Высокое стояние диафрагмы: у гиперстеников, при метеоризме, асците, беременности.

2.При гипертрофии правого предсердия или правого желудочка (стеноз и недостаточностьм 3-х створчатого клапана, стеноз устья легочной артерии, склероз легочной артерии, легочное сердце, митральный стеноз): границы смещаются вправо.

3.При гипертрофии и дилатации левого желудочка (артериальная гипертензия, стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, аневризма стенки левого желудочка): границы сердца смещаются влево.

4.При гипертрофии левого предсердия (стеноз и недостаточность митрального клапана): границы сердца расширены вверх.

При сочетанных и комбинированных пороках сердца наблюдается увеличение размеров сердца во всех направлениях.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют по перпендикуляру расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии.

Запомните! В норме расстояние от правой границы относительной тупости (4 межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой
(5 межреберье) — 8-9 см, этих величин составляет поперечный размер сердца: 11-13 см.

Конфигурация сердца

После определения границ относительной тупости (справа в 4,3 и 2 межреберьях, слева – в 5,4,3 и 2 межреберьях) все полученные точки соединяют, полученные правый и левый контуры сердца дают представление о конфигурации (силуэте) сердца, оценка которой имеет важное значение, особенно при диагностике пороков сердца.

Правый контур образован: до 3ребра — верхней полой веной и восходящей аортой, 3-4 межреберье — правым предсердием. Левый контур: 2 межреберье — сосудистый пучок (левая часть дуги аорты, затем — легочный ствол); 3межреберье — ушко левого предсердия, 4-5 межреберье — полоска левого желудочка сердца. По левому контуру относительной тупости сердца выявляется угол, сверху образованный сосудистым пучком и снизу контуром левого
желудочка, вершина угла — ушко левого предсердия — это талия сердца. В норме этот угол тупой.

Запомните! В норме сердце имеет нормальную конфигурацию.

При нормальной конфигурации сердца правая граница относительной тупости сердца начинается с верхней полой вены в 1 межреберье и направляется вертикально вниз вдоль правого края грудины ил на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края 3ребра. Затем она, образуя тупой угол, в виде плоской дуги, выпуклой кнаружи, идет соответственно контуру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в 4 межреберье. Слева сверху граница сердечно-сосудистого контура начинается частью дуги аорты, затем спускается вниз и во 2 межреберье образует незначительную выпуклость соответственно контуру дуги легочной артерии. На уровне 3 ребра граница огибает ушко левого предсердия и далее идет влево и вниз, образуя дугу левого желудочка, до крайней левой точки относительной тупости сердца в 5 межреберье.

При патологии конфигурация сердца может изменяться (рисунок 5).

Рисунок 5.

При различных заболеваниях сердце может принимать митральную конфигурацию за счет увеличения левого предсердия и выбухания ушка левого предсердия, легочного ствола и левой легочной артерии (митральные пороки сердца). Сердце принимает шарообразную форму, "талия" сердца сглажена. При митральном стенозе граница относительной тупости сердца увеличивается вверх за счет увеличения левого предсердия и вправо за счет гипертрофии правого желудочка, а при митральной недостаточности влево за счет увеличения левого желудочка, вверх за счет увеличения левого предсердия и вправо за счет увеличения правого желудочка. Аортальную конфигурацию сердце принимает при поражении аортальных клапанов и выраженных формах гипертонической болезни. При этом за счет увеличения левого желудочка происходит расширение границ сердца влево и вниз. "Талия" четко выражена в связи с изменением угла между верхней и нижней частью сердечного контура. Угол становится почти прямым, сердце принимает вид "сапога" или "сидячей утки". Треугольную конфигурацию сердце приобретает вследствие скопления большого количества жидкости в перикарде. В результате границы его относительной тупости принимают треугольную форму (широкое основание с постепенным сужением кверху по направлению к сосудистому пучку). Сердце напоминает при этом крышу дома с трубой. При комбинированных и сочетанных пороках могут увеличиваться все отделы сердца. При резком смещении границ сердца во все стороны его называют "бычьим".

Конфигурация зависит также от телосложения, высоты стояния диафрагмы и от сопутствующих заболеваний легких и средостения. Полное представление о конфигурации сердца, его размерах и положении можно получить рентгенологическим и эхокардиографическими методами.

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-15; Нарушение авторского права страницы

Рис.3.63. Определение уровня стояния диафрагмы. 1 — срединно-ключичная линия, 2 — печень.

Вначале определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Предвари-

тельно необходимо получить косвенное представле­ние об уровне стояния диафрагмы, которое влияет на результаты перкуторного определения размеров относительной тупости сердца. Для этого вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии, которая в норме рас­полагается на уровне VI ребра (рис.3.63).

Правую границуотносительной тупости сердца (рис. 3.64),образованную правым предсердием (ПП), находят, перкутируя на одно ребро выше най­денной нижней границы легкого (обычно в IV меж-реберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью (рис.3.65).

Левую границуотносительной тупости сердца (рис. 3.66),образованную левым желудочком (ЛЖ), определяют после предварительного прощупывания верхушечного толчка, обычно в V межреберье, дви­гаясь от передней подмышечной линии по направ­лению к сердцу (рис.3.67).

Верхнюю границуотносительной тупости сердца (рис.3.68и 3.69),образованную ушком левого пред­сердия и стволом легочной артерии, определяют, перкутируя сверху вниз, отступя на 1 см кнаружи (3) от левой грудинной линии (но не по левой парастер-нальной линии!).

1) Правая граница относительной тупости сердца в
норме расположена по правому краю грудины или на 1
см кнаружи от него.

2) Левая граница находится на 1-2 см кнутри от ле-­
вой срединно-ключичной линии и совпадает с верху­-
шечным толчком.

3) Верхняя граница в норме располагается на уров-­
не III ребра (рис.3.70).

Рис.3.64. Определения правой границы относительной тупости сердца:

ПП — правое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; ЛП — левое

предсердие; 1 — срединно-ключичная линия.

Рис.3.65.Определение правой границы относительной тупости сердца.

Рис.3.66.Схема определения левой границы относительной тупости сердца. Обозначения те же, что и на рис.3.64.

Рис.3.67.

Рис.3.69.

Рис.3.68. Схема определения верхней границы относительной тупости сердца.

Обозначения те же, что и на рис.3.64: 1 — срединно-ключичная линия; 2 — левая ерудинная линия;

3 — линия, по которой проводят определение верхней границы.

Рис.3.70. Расположение правой (1), левой (2) иверхней (3) границ относительной тупости сердца в норме (схема), 4 — границы сосудистого пучка.

Рис.3.71. Определение поперечника сердца:

1 — правая граница сердца; 2 — левая граница сердца; 3 — передняя срединная линия.

Измерение поперечника сердца.Для измерения поперечника сердца определяют расстояние от пра­вой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии (рис.3.71).В норме они составляют соответственно 3—4 см и 8—9 см, а поперечник сердца 11- 13 см.

Определение границ сосудистого пучка.Сосуди­стый пучок, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия (рис.3.72),перкутор-но определить достаточно трудно. Перкутируют ти­хой перкуссией, перемещая вертикально располо­женный палец-плессиметр по II межреберью справа (рис.3.73а) и слева (рис.3.73б) по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка сов-

Рис.З.72. Определения границ сосудистого пучка. 1 — срединно-ключичная линия.

падают с правым и левым краем грудины, его шири­на не превышает 5 — 6 см.

Определение конфигурации сердца.Для определе­ния конфигурации сердца дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в III межреберье, а слева — в III и IV межреберьях (рис.3.74).

Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца (рис.3.75).В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком отчетливо определяется тупой угол, так называемая талия сердца (3).

Рис.3.73. Определение границ сосудистого пучка справа (а) и слева (б).

Рис.3.74. Схема определения конфигурации сердца.

Рис.3.75. Нормальная конфигурация сердца.

1 — контуры относительной тупости; 2 — абсолютная тупость; 3 — талия сердца.

Рис.3.76. Определение границ абсолютной тупости сердца: 1 — срединно-ключичная линия; 2 — передняя срединная линия; 3 — левая грудшшая линия; 4 — абсолютная тупость сердца.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8546 — | 7049 — или читать все.

91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Читайте также:

  1. EMCO MAXXTURN 25 Универсальный токарный станок с ЧПУ для высокоточной комплексной обработки деталей малого размера.
  2. I. Средства, влияющие на проводящую систему сердца
  3. II. Средства, влияющие преимущественно на рецепторы эфферентной иннервации сердца
  4. III. Ограничение размеров ишемического поражения.
  5. Nur.kz (Алматы); 25.05.2012, Депутаты обеспокоены размерами пенсионных накоплений у женщин
  6. RКлассификация ишемической болезни сердца.
  7. VI. Основные размеры стиха
  8. А Рабиндранат не был проповедником ненасилия — вовсе нет. Он никогда не говорил о ненасилии, но его подход шел от сердца. Он чувствовал траву.
  9. А) Патологические изменения размера эритроцитов.
  10. А. Определение размеров района аварии
Граница Возраст ребёнка
До 2 лет 2-7 лет 7-12 лет Старше 12 лет
Правая Правая пара-стернальная линия Кнутри от пра-вой парастер-нальной линии. Посредине между правой парастерналь-ной и правой стер-нальной линиями. Посредине между правой па-растернальной и правой стер-нальной линиями, ближе к по-следней, в дальнейшем – правая стернальная линия.
Верхняя II ребро II межрёберный промежуток III ребро III ребро или III межрёберный промежуток
Левая 2 см кнаружи от левой сред неключичной линии 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии 0,5 см кнаружи от ле- вой среднеключичной линии. На левой среднеключичной линии или 0,5 см кнутри от неё.
Поперечный размер 6-9 см 8-12 см 9-14 см 9-14 см

Левая граница совпадает с верхушечным толчком. Если его не удаётся определить, то перкуссию проводят строго по IV или V межреберью, начиная от среднеаксиллярной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и передвигают его по направлению к сердцу так, чтобы тыльная сторона пальца была все время впереди. Таким образом, в подмышечной области палец-плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью. Перкуторно удар должен иметь направление все время перпендикулярно поверхности самого сердца (спереди назад, а не слева направо), а не перпендикулярно поверхности грудной клетки (в последнем случае определяется задняя граница сердца). Перкутируют до появления укороченного звука и отметку ставят также по наружному краю пальца-плессиметра.

Верхняя граница: палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии, перкутируют, начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца (наружному по отношению к сердцу). Поперечник сердца измеряют в сантиметрах — по сумме расстояний от середины грудины до правой границы сердца и от середины грудины до левой границы сердца.

Определение границ абсолютной тупости сердца производят тишайшей перкуссией в том же порядке — правую, левую, верхнюю. В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.

Непосредственная перкуссия границ относительной сердечной тупости проводится по тем же линиям и в том же порядке, что и при посредственной перкуссии.

Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией во II межреберьях с обеих сторон. Палец-плессиметр ставят по среднеключичной линии параллельно грудине и передвигают по направлению к ней до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.

У маленьких детей границы сердца лучше определять непосредственной перкуссией — согнутым под прямым углом средним пальцем в горизонтальном положении ребёнка.

Аускультация.Выслушивание сердца нужно проводить в вертикальном, горизонтальном положении, в положении на левом боку и после физической нагрузки (если позволяет состояние ребенка) мягким биаурикулярным стетоскопом. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.

Точки и порядок выслушивания (рис.5):

1) двухстворчатый клапан (митральный) – у верхушки сердца или в 5 точке (место проекции клапана);

2) аортальные клапаны — во втором межреберье справа у края грудины;

3) клапаны легочной артерии — во втором межреберье слева у края грудины;

4) трёхстворчатый клапан — у правого края грудины, у места прикрепления к ней 5-го рёберного хряща иди у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком;

5) 5-я точка Боткина для выслушивания клапанов аорты находится в месте пересечения линии, соединяющей II ребро справа с верхушкой сердца и левого края грудины или место прикрепления III-IV ребра к грудине, или третье межреберье. У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.

Рис.5. Классические места выслушивания тонов сердца

(по Луисада):1- верхушка сердца (митральный клапан), 2-клапан легочной артерии, второе межреберье слева; 3- клапан аорты, второе межреберье справа; 4-трикуспидальный клапан; 5-точка Боткина

При выслушивании сердца нужно определить ритм сердца, звучность тонов, слышны ли в каждой из пяти точек оба тона, какой из них громче, нет ли раздвоения, прослушиваются ли шумы, если да, то в систолу или диастолу, как шум соотносится с тоном (на протяжении всего тона, в начале, в середине, в конце), каковы продолжительность шума, сила, тембр (грубый, жёсткий, дующий, жестковатый, рокочущий, грохочущий, раскатный, «льющейся воды», «сыплющегося песка», «удлинённого выдоха», мягкий, музыкальный, неопределённый), определяется эпицентр шума, проводимость (в подмышечную область, в подложечную область, на спину, на шейные сосуды, в эпигастрий, на бедренную артерию). Все звуковые явления желательно изображать графически.

Измерение артериального давления (АД). Измерять АД рекомендуется в одни те же часы суток после 10-15-минутного отдыха на правой руке (первый раз и по показаниям на обеих руках и ногах) в сидячем или горизонтальном положении трехкратно с интервалом в 3 минуты. Манжетка должна быть соответствующего размера, а ширина ее составляет половину окружности плеча исследуемого. За искомое АД берут максимальные цифры давления. Полученное АД после 10-мимугного отдыха соответствует обычному или так называемому «случайному» давлению. Если обычное («случайное») давление отклоняется от возрастных норм, то через 30 минут АД вновь измеряется — это будет «остаточное» давление. Разница между «случайным» и «остаточным» АД называется «добавочным» давлением. При тенденции к повышению АД показатели «добавочного» давления увеличиваются на 15 мм рт. ст. и более, достигая иногда 30-50 мм рт. ст. Максимальное АД у новорожденных составляет 76 мм рт. ст., к 1 году оно возрастает до 80 мм рт. ст. У детей старше года АД определяют по формуле А. Ф. Тура: 80 + 2n, где n — число лет жизни ребенка. Минимальное АД составляет 1/2-1/3 максимального. Разность между показателями максимального и минимального АД называется пульсовым давлением.

Для измерения АД у детей используется аускультативный метод Короткова-Яновского, осциллография, тахоосциллография, ультразвуковой метод, прямое измерение АД и другие.

Аускультативный метод по Короткову-Яновскому. Этим методом АД измеряют с помощью тонометра Рива-Роччи или сфигматонометра. Размер манжетки должен соответствовать возрасту ребёнка. Рука должна быть в расслабленном состоянии и лежать ладонью кверху. Манжетка накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между нею и поверхностью плеча проходил указательный палец, перед наложением манжетки воздух из неё удаляется. При измерении АД скорость изменения уровня ртути в манометрической трубке в период декомпрессии не должна превышать 3 мм на каждую пульсацию. Стетоскоп прикладывают в локтевомсгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление сердечных тонов при выслушивании соответствует максимальному давлению, а их исчезновение — минимальному.

При измерении АД после физической нагрузки появление тонов сердца в период декомпрессии соответствует максимальному давлению, а переход громких тонов в тихие совпадает с минимальным давлением лучше, чем их исчезновение. ВОЗ рекомендует также при измерении диастолического давления (минимального) пользоваться двумя величинами, определенными по переходу громких тонов в тихие и по их исчезновению.

Дата добавления: 2015-04-11 ; просмотров: 32 ; Нарушение авторских прав

Добавить комментарий