Содержание:
К сожалению, современные условия жизни, плохая экология, некачественное питание, гиподинамия, неврозы и стрессы вызывают ряд недугов, причины которых известны далеко не всем. А в большинстве случаев они кроются в нарушении липидного (жирового) обмена. Дело в том, что наш организм постоянно осуществляет работу по переработке попадающих в него питательных веществ и необходимую для поддержания жизненных процессов энергию. При расстройстве этих функций развиваются такие заболевания, как:
- атеросклероз сосудов;
- сахарный диабет и другие эндокринные сбои;
- ожирение.
Кроме того, нарушение липидного обмена сказывается на состоянии кожи, вызывая не только косметологические дефекты такие, как целлюлит, но и ряд дерматологических заболеваний.
Между тем нарушенный обмен жиров трудно поддается коррекции, поскольку напрямую зависит от половых гормонов, инсулина, триглина, адреналина и других.
Что такое нарушение липидного обмена
Чтобы понять, что представляет собой это расстройство, нужно рассмотреть некоторые функции организма.
Дело в том, что с пищей к нам поступают различные вещества, это жиры, углеводы, белки, а также аминокислоты, витамины, минеральные соли. Для их переработки в энергию тело выполняет ряд функций:
- Ассимиляцию, которая заключается в синтезировании органических веществ и накоплении энергии. Процесс получил название анаболизма.
- Диссимиляцию, которая представляет собой распад органических соединений и высвобождение энергии. Это катаболизм.
Оба процесса в норме должны находиться в состоянии баланса. При его нарушении, пациенты начинают патологически терять вес, когда преобладает диссимиляция. И, напротив, сдвиг в сторону ассимиляции стимулирует стремительный набор лишних килограммов.
Прежде чем начать лечение липидного обмена, установим причины, выясним, почему так происходит?
Протекание этих функций зависит от баланса потребляемых калорий и их расхода.
Однако на обменный процесс влияют и такие факторы, как:
- Генетическая предрасположенность.
- Неправильное питание, переедание, употребление однотипных и жирных продуктов.
- Недостаточная физическая активность.
- Психоэмоциональные перенапряжения и стрессы.
Однако не только жиры становятся причиной расстройства липидного обмена. В процессе генерации и высвобождения энергии принимают участие углеводы и белки, поэтому крайне важно, чтобы питание было сбалансированным.
Чтобы понять, что организму необходима коррекция, нужно выяснить, как проявляется нарушения обменных процессов.
Симптомы
Прежде всего, расстройство липидного обмена выражается в скоплении подкожного жира. Это не только проявляется интенсивным набором веса, но и влечет за собой развитие сахарного диабета, атеросклероза, бесплодия, болезней сердца, обструктивного апное и других недугов, требующих срочного вмешательства и проведения гиполипидемической терапии. Данный метод лечения подразумевает прием медикаментов и соблюдение диеты.
Однако ожирение может проявляться как скоплением липидов в подкожной ткани, так и переизбытком в крови. Тогда в сосудах образуются атеросклеротические бляшки.
Расстройство метаболизма может сопровождаться сильной беспричинной потерей веса, которая происходит без изменений режима питания.
Кроме того, сигнализировать о патологии могут следующие признаки:
- Цвет лица становится болезненным.
- На коже появляется высыпание.
- Волосы теряют блеск, становятся тусклыми и ломкими, наблюдается повышенная сухость.
- Нарушается терморегуляционная функция организма.
- Сон становится поверхностным и тревожным.
Кроме того, на теле появляются очаги отечности, беспокоят мышечные и суставные боли.
Осложнения
Нарушение метаболизма может привести к развитию разных заболеваний. Как уже сказано выше, избыток липидов вызывает ожирение с вытекающими последствиями. Нехватка белков чревата дистрофией, а избыток нарушением в работе печени и почек, развитии неврозов.
Расстройство углеводного баланса вызывает сахарный диабет.
Минеральный обмен также важен, поскольку при недостатке йода развиваются болезни щитовидной железы, а нехватка фтора провоцирует кариес. При дефиците кальция страдает опорно-двигательный аппарат. Избыток солей ведет к развитию подагры.
Часто, отмечая у себя симптомы нарушения обмена веществ, люди начинают самостоятельно лечиться. Такой подход крайне нежелателен, ведь причины могут крыться в нарушении обменных процессов, связанных с переработкой и усвоением различных веществ. Перед началом лечения, необходимо пройти обследование. Это позволит поставить диагноз и грамотно подобрать методику терапии. Кроме того, лечить приходится и последствия, поэтому крайне важно обращение к врачу.
Лечение народными средствами
При запущенном состоянии и наличии осложнений обойтись без медикаментозной терапии не представляется возможным. Однако на начальных стадиях поможет коррекция питания, занятия спортом и нормализация режима работы и отдыха, стабилизация психоэмоционального фона.
- Сократить потребление жиров, особенно животных.
- Увеличить прием овощей и фруктов с большим содержанием клетчатки.
- Обогащение рациона витаминами.
Однако самостоятельно разрабатывать диеты не рекомендуется, поскольку неправильным питанием можно спровоцировать обратный эффект.
Физические нагрузки поспособствуют снижению веса.
На протяжении веков успешно применялись средства народной медицины для восстановления метаболических процессов. Целители и травники использовали растения для лечения различных недугов. Не составляет исключения и нарушение жирового обмена. Современные врачи не исключают лечение народными средствами, как дополнение к комплексной терапии.
Наиболее эффективными в борьбе с нарушением метаболизма являются травы подорожника, ромашки, зверобоя, бессмертника, иван-чая, боярышника, листьев одуванчика, калины, земляники, березовых почек.
Однако применение народных средств необходимо согласовывать с врачом, который порекомендует нужный состав травяного сбора для каждого конкретного пациента и предложит правильный способ их применения.
- Воспаление кожи
- Выпадение волос
- Жировые отложения в уголках глаз
- Нарушение менструального цикла
- Появление узелков на коже
- Расслоение ногтей
- Снижение массы тела
- Увеличение веса
- Увеличение печени
- Увеличение селезенки
Нарушение липидного обмена – это расстройство процесса выработки и расщепления жиров в организме, что происходит в печени и жировой ткани. Подобное расстройство может быть у любого человека. Наиболее частой причиной развития такой болезни выступает генетическая предрасположенность и неправильное питание. Помимо этого, не последнюю роль в формировании играют гастроэнтерологические заболевания.
Подобное расстройство имеет довольно специфическую симптоматику, а именно увеличение печени и селезёнки, быстрый набор массы тела и образование ксантом на поверхности кожного покрова.
Поставить правильный диагноз можно на основании данных лабораторных исследований, которые покажут изменение состава крови, а также при помощи информации, полученной в ходе объективного физикального осмотра.
Лечить подобное расстройство метаболизма принято при помощи консервативных методик, среди которых основное место отведено диете.
Этиология
Подобное заболевание очень часто развивается при протекании различных патологических процессов. Липиды – это жиры, которые синтезирует печень или поступают в человеческий организм вместе с пищей. Подобный процесс выполняет большое количество важных функций, а любые сбои в нём могут привести к развитию довольно большого количества недугов.
Причины нарушения могут быть как первичными, так и вторичными. Первая категория предрасполагающих факторов заключается в наследственно-генетических источниках, при которых происходят единичные или множественные аномалии тех или иных генов, отвечающих за продуцирование и утилизацию липидов. Провокаторы вторичной природы обуславливаются нерациональным образом жизни и протеканием ряда патологий.
Таким образом, вторая группа причин может быть представлена:
-
атеросклерозом, который также может возникать на фоне отягощённой наследственности;
Помимо этого, клиницисты выделяют несколько групп факторов риска, наиболее подверженных разладам жирового обмена. К ним стоит отнести:
- половую принадлежность – в подавляющем большинстве случаев подобная патология диагностируется у представителей мужского пола;
- возрастную категорию – сюда стоит отнести женщин постменопаузального возраста;
- период вынашивания ребёнка;
- ведение малоподвижного и нездорового образа жизни;
- неправильное питание;
- артериальная гипертензия;
- наличие лишней массы тела;
- диагностированные ранее у человека патологии печени или почек;
- протекание болезни Кушинга или эндокринных недугов;
- наследственные факторы.
Классификация
В медицинской сфере существует несколько разновидностей подобного недуга, первая из которых делит его в зависимости от механизма развития:
- первичное или врождённое нарушение липидного обмена – это означает, что патология не связана с протеканием какого-либо заболевания, а носит наследственный характер. Дефектный ген может быть получен от одного родителя, реже от двух;
- вторичный – зачастую развиваются нарушения липидного обмена при эндокринных заболеваниях, а также болезнях ЖКТ, печени или почек;
- алиментарный – формируется из-за того, что человек употребляет в пищу большое количество жиров животного происхождения.
По уровню того, какие липиды повышены, есть такие формы нарушений липидного обмена:
- чистая или изолированная гиперхолестеринемия – характеризуется повышением уровня холестерина в крови;
- смешанная или комбинированная гиперлипидемия – при этом во время лабораторной диагностики обнаруживается повышенное содержание как холестерина, так и триглицеридов.
Отдельно стоит выделить самую редкую разновидность – гипохолестеринемию. Её развитию способствуют повреждения печени.
Современные методы исследования дали возможность выделить такие типы протекания болезни:
- наследственная гиперхиломикронемия;
- врождённая гиперхолестеринемия;
- наследственная дис-бета-липопротеидемия;
- комбинированная гиперлипидемия;
- эндогенная гиперлипидемия;
- наследственная гипертриглицеридемия.
Симптоматика
Вторичные и наследственные нарушения липидного обмена приводят к большому количеству изменений в человеческом организме, отчего заболевание имеет множество как внешних, так и внутренних клинических признаков, наличие которых можно выявить только после лабораторных диагностических обследований.
Недуг имеет следующие наиболее ярко выраженные симптомы:
- формирование ксантом и ксантелазм любой локализации на кожном покрове, а также на сухожилиях. Первая группа новообразований представляет собой узелки, содержащие в себе холестерин и поражающие кожу стоп и ладоней, спины и груди, плеч и лица. Вторая категория также состоит их холестерина, но имеет жёлтый оттенок и возникает на других участках кожи;
- появление жировых отложений в уголках глаз;
- повышение индекса массы тела;
- гепатоспленомегалия – это состояние, при котором увеличены в объёмах печень и селезёнка;
- возникновение проявлений, характерных для атеросклероза, нефроза и эндокринных заболеваний;
- повышение показателей кровяного тонуса.
Вышеуказанные клинические признаки нарушения липидного обмена появляются при повышении уровня липидов. В случаях их недостатка симптомы могут быть представлены:
- снижением массы тела, вплоть до крайней степени истощения;
- выпадение волос и расслоение ногтевых пластин;
- появление экзем и иных воспалительных поражений кожи;
- нефроз;
- нарушение менструального цикла и репродуктивных функций у женщин.
Всю вышеуказанную симптоматику целесообразно относить как к взрослым, так и к детям.
Диагностика
Чтобы поставить правильный диагноз, клиницисту необходимо ознакомиться с данными широкого спектра лабораторных исследований, однако перед их назначением врач должен в обязательном порядке самостоятельно выполнить несколько манипуляций.
Таким образом, первичная диагностика направлена на:
- изучение истории болезни, причём не только пациента, но и его ближайших родственников, потому что патология может иметь наследственный характер;
- сбор жизненного анамнеза человека – сюда стоит отнести информацию касательно образа жизни и питания;
- выполнение тщательного физикального осмотра – для оценивания состояния кожного покрова, пальпации передней стенки брюшной полости, что укажет на гепатоспленомегалию, а также для измерения АД;
- детальный опрос больного – это необходимо для установления первого времени появления и степени выраженности симптомов.
Лабораторная диагностика нарушенного липидного обмена включает в себя:
- общеклинический анализ крови;
- биохимию крови;
- общий анализ урины;
- липидограмму – укажет на содержание триглицеридов, «хорошего» и «плохого» холестерина, а также на коэффициент атерогенности;
- иммунологический анализ крови;
- анализ крови на гормоны;
- генетическое исследование, направленное на выявление дефектных генов.
Инструментальная диагностика в виде КТ и УЗИ, МРТ и рентгенографии показана в тех случаях, когда у клинициста возникают подозрения касательно развития осложнений.
Лечение
Устранить нарушение липидного обмена можно при помощи консервативных способов терапии, а именно:
- немедикаментозными способами;
- приёмом лекарственных средств;
- соблюдением щадящего рациона;
- применением рецептов народной медицины.
Немедикаментозные методы лечения предполагают:
- нормализацию массы тела;
- выполнение физических упражнений – объёмы и режим нагрузок подбираются в индивидуальном порядке для каждого пациента;
- отказ от пагубных пристрастий.
Диета при подобном нарушении метаболизма основывается на таких правилах:
- обогащение меню витаминами и пищевыми волокнами;
- сведение к минимуму потребления животных жиров;
- употребление большого количества овощей и фруктов богатых клетчаткой;
- замена жирных сортов мяса на жирные разновидности рыбы;
- использование для заправки блюд рапсового, льняного, орехового или конопляного масла.
Все рекомендации относительно питания предоставляет только лечащий врач, поскольку отклонение от диетотерапии может только усугубить протекание недуга.
Лечение при помощи лекарственных средств направлено на приём:
- статинов;
- ингибиторов абсорбции холестерина в кишечнике – для препятствования всасывания подобного вещества;
- секвестрантов желчных кислот – это группа медикаментов, направленная на связывание желчных кислот;
- полиненасыщенных жирных кислот Омега-3 – для снижения уровня триглицеридов.
Помимо этого, допускается терапия народными средствами, но только после предварительной консультации с клиницистом. Наиболее эффективными являются отвары, приготовленные на основе:
- подорожника и хвоща;
- ромашки и спорыша;
- боярышника и зверобоя;
- берёзовых почек и бессмертника;
- листьев калины и земляники;
- иван-чая и тысячелистника;
- корней и листьев одуванчика.
При необходимости используют экстракорпоральные методики терапии, которые заключаются в изменении состава крови вне организма пациента. Для этого используются специальные приборы. Такое лечение разрешено женщинам в положении и детям, вес которых превышает двадцать килограмм. Наиболее часто применяют:
- иммуносорбцию липопротеинов;
- каскадную плазмофильтрацию;
- плазмосорбцию;
- гемосорбцию.
Возможные осложнения
Нарушение липидного обмена при метаболическом синдроме может привести к возникновению таких последствий:
- атеросклероз, который может поражать сосуды сердца и головного мозга, артерий кишечника и почек, нижних конечностей и аорты;
- стеноз просвета сосудов;
- формирование тромбов и эмболов;
- разрыв сосуда.
Профилактика и прогноз
Для снижения вероятности развития нарушения жирового обмена не существует специфических профилактических мероприятий, отчего людям рекомендуется придерживаться общих рекомендаций:
- ведение здорового и активного образа жизни;
- недопущение развития ожирения;
- правильное и спласированное питание – лучше всего соблюдать диетический рацион с низким содержанием животных жиров и соли. Пища должна быть обогащена клетчаткой и витаминами;
- исключение эмоциональных нагрузок;
- своевременная борьба с артериальной гипертензией и иными недугами, которые приводят к вторичным нарушениям обмена веществ;
- регулярное прохождение полного осмотра в медицинском учреждении.
Прогноз будет индивидуальным для каждого пациента, поскольку зависит от нескольких факторов – уровень липидов в крови, скорость развития атеросклеротических процессов, локализация атеросклероза. Тем не менее исход зачастую благоприятный, а осложнения развиваются довольно редко.
Необходимость коррекции нарушений липидного обмена в настоящее время не вызывает сомнений.
Необходимость коррекции нарушений липидного обмена в настоящее время не вызывает сомнений. Многочисленными исследованиями, проведенными до начала 90-х годов, доказана возможность снижения уровня холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и нормализации показателей липидного обмена на фоне гипохолестеринемической терапии.
Но всегда ли выраженное снижение общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) способствует улучшению жизненного прогноза?
В исследовании CARE было показано, что снижение ХС-ЛПНП ниже уровня 3,2 ммоль/л не влекло за собой дальнейшего снижения уровня смертности. В то же время, согласно исследованию POST-CABGT, куда включались больные после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), при снижении холестерина ЛПНП до уровня менее 2,6 ммоль/л (по сравнению с больными с уровнем 3,4-3,5 ммоль/л) необходимость в повторных операциях АКШ сокращается на 29%. Аналогичные результаты были получены в ходе исследования CARS, куда включались больные с ИБС, относительно нормальным уровнем ОХ (от 4,1 до 5,6 ммоль/л) и средним уровнем ХС-ЛПНП (3,17 ммоль/л). В настоящее время целью гипохолестеринемической терапии при вторичной профилактике ИБС европейские кардиологи считают достижение уровня холестерина ЛПНП менее 3,0 ммоль/л, а американские — менее 2,6 ммоль/л.
Показана эффективность как медикаментозных, так и немедикаментозных методов коррекции уровня дислипидемий. При этом любую коррекцию следует начинать с устранения факторов риска, способствующих прогрессированию атеросклероза, таких как курение, гиподинамия, а также с нормализации индекса массы тела.
В случаях возникновения дислипидемии на фоне таких заболеваний, как гипотиреоз, нефротический синдром и др., необходимо прежде всего начать лечение основного заболевания.
 |
| Рисунок. Нормализация уровня липопротеидов в крови позволяет уменьшить потребность в хирургическом лечении |
Одним из основных методов немедикаментозного лечения является соблюдение диеты с ограничением употребления жиров животного происхождения и легкоусваиваемых углеводов, ограничение калорийности питания. В ходе исследования Veterans Administrations больным была предписана диета с увеличенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот и уменьшенным содержанием животных жиров (по сравнению с пациентами, соблюдавшими стандартную североамериканскую диету). Диетотерапия на протяжении восьми лет привела к снижению уровня ОХ на 12,7% и уменьшению частоты развития инфарктов миокарда (ИМ) на 20%. При этом не было отмечено снижения общей смертности в какой-либо из групп больных. В исследовании Finnish Mental Hospital Study за шестилетний период наблюдения у 450 больных обоего пола в возрасте 34—64 лет на фоне диеты с низким содержанием холестерина отмечено снижение его уровня в крови на 15%. При этом достижение среднего уровня ОХ в 5,8 ммоль/л не вызывало достоверного снижения общей смертности или смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании DART, включавшем более 2000 больных, средний возраст которых был 56,5 лет, соблюдение диеты на протяжении двух лет повлекло за собой недостоверное снижение уровня общей смертности и смертности от ИБС. Однако ишемические события (нефатальные ИМ) встречались даже чаще в группе больных, соблюдавших диету. Наиболее крупное исследование Minnesota Coronary Survey, включавшее около 5000 пациентов обоего пола и любого возраста со средним исходным уровнем ОХ 5,3 ммоль/л, выявило, что соблюдение только гипохолестериновой диеты привело к снижению уровня ОХ на 14,5% за 4,5 года по сравнению с контрольной группой, придерживавшейся стандартной диеты. Это исследование также не показало уменьшения развития сердечно-сосудистых заболеваний и снижения общей смертности.
На наш взгляд, лечение больных с гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией необходимо во всех случаях начинать с устранения факторов риска и назначения гипохолестеринемической диеты. При этом, если диета эффективна, то рассматривать ее в качестве монотерапии можно только в том случае, если больной действительно в состоянии соблюдать диету в течение всей оставшейся жизни. Однако больным с ИБС в период обострения заболевания и при наличии выраженной гиперхолестеринемии показано, наряду с соблюдением диеты, одновременное назначение гипохолестеринемических препаратов в адекватных дозах. Нормализация уровня показателей липидного обмена только на фоне диеты у таких больных не представляется возможной, а несвоевременное начало лечения может привести к развитию неблагоприятных осложнений.
При отсутствии «острой» ситуации неэффективность немедикаментозной терапии в течение трех месяцев является показанием к подключению медикаментозной терапии. Следует отметить, что применение гиполипидемических препаратов, к какому бы классу они ни относились, ни в коем случае не означает отказа от соблюдения диеты. Наоборот, любая гипохолестеринемическая терапия будет эффективна при условии соблюдения диеты.
В настоящее время используются пять основных классов лекарственных средств, применяемых с учетом механизма их действия, эффективности и наличия побочных эффектов, а также противопоказаний при том или ином типе дислипидемии.
I Статины.
II Никотиновая кислота и ее производные.
III Фибраты.
IV Секвестранты желчных кислот.
V Антиоксиданты.
На сегодняшний день влияние на общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и риск развития сердечно-сосудистых осложнений доказано только для препаратов из группы статинов. Действие этих препаратов основано на ингибировании фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А (ГМГ-ко-А)-редуктазы. Благодаря торможению биосинтеза холестерина в печени и кишечнике статины уменьшают внутриклеточные запасы холестерина. Это вызывает образование повышенного количества рецепторов к ЛПНП и ускоряет удаление их из плазмы.
Другие механизмы действия статинов на эндотелий сосудов, агрегацию тромбоцитов окончательно не изучены.
Эффект статинов преимущественно направлен на снижение уровня холестерина ЛПНП и общего холестерина. В работах последних лет показано, что применение высоких доз статинов может заметно снижать уровень триглицеридов, и конкурировать с эффектом фибратов.
На сегодняшний день в России зарегистрированы следующие препараты из группы статинов:
- ловастатин (мевакор, фирма Merck Sharp & Dohme)
- симвастатин (зокор, той же фирмы)
- правастатин (липостат, Bristol Mayer Scweeb)
- флювастатин (лескол, Novartis)
- аторвастатин (липримар, Pfizer)
- церивастатин (липобай, Bayer)
По данным W. C. Roberts (1997), доза симвастатина в 10 мг приблизительно эквивалентна 20 мг ловастатина или правастатина и 40 мг флювастатина. Согласно его исследованиям, двукратное повышение дозы статинов по отношению к начальной дозе приводит к дополнительному снижению ОХ приблизительно на 5% и ХС-ЛПНП на 7%. При этом повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) не зависит от увеличения дозы препарата.
Препараты из группы статинов используются для первичной и вторичной профилактики ИБС. Под вторичной профилактикой понимают применение препаратов у больных с доказанной ИБС.
Нам представляется, что наибольшая эффективность при назначении статинов должна определяться не только по уровню исходных показателей липидного обмена, но и по сочетанию суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и клиническому течению заболевания. Так, у больных с острым коронарным синдромом клинический эффект применения статинов может быть более выраженным, чем у больных со стабильной стенокардией, а тактика должна быть более агрессивной. Однако эти выводы основаны на нашем практическом опыте, они не получили пока подтверждения в ходе многоцентровых рандомизированных исследований.
Статины, так же как аспирин и β-блокаторы, относятся к средствам, влияющим на прогноз заболевания у больных с ИБС.
Эффективность применения статинов доказана также в ходе исследований, посвященных первичной профилактике.
Исследования 4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, AFCAPS/TEXCAPS и другие демонстрируют действенность терапии статинами для вторичной и первичной профилактики ИБС. При этом влияние статинов на «конечные точки» при вторичной профилактике более выражено и экономически более оправданно. Поэтому применение статинов у больных с диагностированной ИБС в сочетании с дислипидемиями может быть рекомендовано всем больным. Эффективность терапии статинами выше в группе больных с более выраженными нарушениями липидного обмена. Развитие «коронарных событий» у ряда больных ИБС на фоне нормальных значений показателей липидного обмена указывает на многофакторность генеза этих осложнений и подчеркивает значение не только уровня дислипидемии, но и совокупности ряда факторов, важнейшими из которых являются клинические проявления обострения заболевания.
Одной из возможных причин эффективности гипохолестеринемических препаратов в профилактике ИБС является продемонстрированная в ряде работ их способность к замедлению прогрессирования и даже возможность регресса атеросклеротического процесса. Эти эффекты изучались путем измерения диаметра сосудов с помощью артериографии или внутрисосудистого ультразвукового исследования.
В исследовании MAAS у больных с ИБС лечение симвастатином в дозе 20 мг в течение четырех лет позволило выявить статистически достоверное уменьшение развития новых стенозов коронарных артерий и регресс уже имевшихся коронарных стенозов; просвет сосудов увеличивался от 0,06 до 0,17 мм при наличии исходного стеноза более 50%.
Замедление прогрессирования или регресс атеросклероза достигаются благодаря интенсивной и агрессивной гипохолестеринемической терапии при значительном снижении уровня ХС-ЛПНП. Наибольшей гипохолестеринемической активностью в одинаковой дозировке обладают симвастатин и аторвастатин. В исследовании SMAC применение аторвастатина и симвастатина в дозе 10-20 мг в сутки позволило почти у 50% больных с ИБС и исходным уровнем ХС-ЛПНП от 4,2 до 7,8 ммоль/л достичь целевого уровня на фоне 52 недель лечения. При этом эффект аторвастатина наступал несколько быстрее, и через 16 недель лечения он был достигнут у 46% больных по сравнению с 27% на фоне лечения симвастатином. К концу года эта разница нивелировалась, составив 50% при лечении аторвастатином и 48% на фоне лечения симвастатином, и была статистически недостоверной. Это исследование показало выраженную гипохолестеринемическую эффективность обоих статинов и примерно одинаковый эффект через год лечения тем и другим препаратами. При этом в большинстве европейских стран стоимость симвастатина была несколько ниже, чем аторвастатина. В данном исследовании не наблюдалось каких-либо серьезных побочных эффектов, потребовавших отмены препаратов.
Другим важным гиполипидемическим средством, используемым для нормализации липидного обмена, является никотиновая кислота и ее производные (ниацин). По мнению В. Парсона, преимущество этой группы препаратов в том, что «они все делают так, как надо». Наряду со снижением уровня ОХ и ХС-ЛПНП препараты этой группы снижают уровень триглицеридов и успешнее, чем любые другие гиполипидемические средства, увеличивают уровень ХС-ЛПВП. Эти препараты обладают и рядом других преимуществ. Например, они снижают уровень липопротеина «а», которому придается большое значение в качестве важного самостоятельного фактора риска развития таких осложнений, как инфаркт и инсульт. Препараты никотиновой кислоты и ее производные уменьшают уровень ЛПНП, воздействуя преимущественно на мелкие, наиболее атерогенные их частицы. Эти лекарственные средства увеличивают уровень ХС-ЛПВП за счет фракции ЛПВП2, которая является наиболее активной в плане удаления липидов из бляшек, и тем самым препятствуют прогрессированию атеросклероза.
В ряде работ показана возможность уменьшения сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности при применении ниацина.
В программе сердечно-сосудистых препаратов (США) сравнивался ряд лекарственных средств, изменяющих уровень холестерина. Исследование проводилось у мужчин 30—65 лет, имевших в анамнезе хотя бы один сердечный приступ. Изучалось влияние эстрогенов, тироксина, клофибрата и ниацина. Каждая группа состояла приблизительно из 1100 больных, а группа плацебо была в два раза больше. Предполагаемая продолжительность исследования составляла 5 лет, но для первых двух средств оно было досрочно прекращено в связи с развитием большого количества инфарктов и других осложнений. Клофибрат не оказывал благоприятного воздействия на уровень смертности и количество сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, никотиновая кислота была единственным средством, при применении которого удалось уменьшить число нефатальных инфарктов примерно на 27%, инсультов — на 24%, количество госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений — на 12% и необходимость в хирургическом лечении на сердце и сосудах — на 46%.
Тенденция к снижению смертности, отмечавшаяся за 5 лет наблюдения на фоне приема ниацина, оказалась статистически недостоверной.
Важным преимуществом этой группы лекарственных средств является относительно низкая их стоимость по сравнению с другими гиполипидемическими препаратами. В настоящее время чаще всего применяются медленно высвобождающиеся формы никотиновой кислоты. Они обеспечивают более длительное и постепенное высвобождение активного соединения и обусловливают значительное снижение побочных эффектов. К этим препаратам относятся:
- соединение никотиновой кислоты с полигелем;
- никотиновая кислота в капсулах с инертным наполнителем;
- никотиновая кислота в матрице из тропического воска (препарат эндурацин, который нашел наиболее широкое применение в дозе 500 мг три раза в день.
Эффективность этих препаратов также несколько различается. По данным Figge с соавт. (1988), биодоступность препаратов ниацина пролонгированного действия, имеющих восковую матрицу, почти в два раза выше, чем с дозированным высвобождением. Поэтому эффективность эндурацина в дозе 1500 мг в сутки в отношении ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, по данным Д. Кинана, была даже несколько большей, чем при приеме 3000 мг ниацина с пролонгированным высвобождением.
Крупномасштабные исследования по сравнению характеристик эффективности, дозировки, побочных эффектов различных пролонгированных форм никотиновой кислоты до настоящего времени отсутствуют.
Максимальная суточная доза препаратов никотиновой кислоты не должна превышать 6 г, а для эндурацина — 3 г. Увеличение дозы не привело к улучшению результатов, а количество побочных эффектов при этом может увеличиваться. Общая особенность всех препаратов никотиновой кислоты — это необходимость постепенного повышения дозы под контролем уровня показателей липидного обмена даже при хорошей их переносимости. Чаще всего лечение начинается с дозы 500 мг в сутки в течение недели, затем 500 мг два раза в день в течение еще 1-3 недель, а затем происходит корректирование дозы в зависимости от показателей липидного обмена. Для уменьшения побочных реакций препараты применяют во время еды, ограничивают употребление горячих напитков, а также при появлении первых признаков гиперемии добавляют небольшие дозы аспирина (100—325 мг), что помогает уменьшить эти проявления в первые 3-4 дня до последующего полного их исчезновения.
Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при приеме ниацина — это чувство жара в виде «приливов» и кожный зуд, а также чувство гиперестезии и парестезии; запоры, диарея, головокружение, сердцебиение, нарушение аккомодации, сухость кожных покровов или нарушение ее пигментации. Все эти побочные эффекты составляют от 2 до 7%
(Д. Кинан) и достоверно не отличаются от побочных эффектов в группе плацебо. Обычно для контроля за нежелательными осложнениями со стороны печени каждые четыре недели проводятся биохимические исследования. Появление тошноты, рвоты или других недомоганий требует временной отмены препарата и дополнительного исследования печеночных проб. При этом незначительное повышение уровня АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТП при лечения ниацином допускается. Кроме печеночных проб, при лечении препаратами никотиновой кислоты должны регулярно контролироваться уровень сахара, мочевой кислоты.
Использование других групп лекарственных препаратов, таких как фибраты, ионообменные смолы (секвестранты желчных кислот) и антиоксиданты, также позволяет в целом ряде случаев улучшить нарушенные показатели липидного обмена. Однако до настоящего времени не получены данные об их влиянии на общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, развитие сердечно-сосудистых осложнений, необходимость в хирургических методах лечения, частоту госпитализаций и т. д. Ведущиеся в последнее время крупномасштабные исследования по применению фибратов и антиоксидантов, возможно, позволят более точно определить их роль и место в лечении дислипидемий у широкого контингента пациентов.
По вопросу литературы обращайтесь на кафедру терапии и подростковой медицины РМАПО по тел. (095) 945-48-70