Баллонная вальвулопластика легочной артерии

Содержание:

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения.
Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным
медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Что такое стеноз легочной артерии у детей и у взрослых

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Стеноз легочной артерии представляет собой патологический процесс, который проявляется в сужении в районе клапана правого желудочка, где и проходит легочная артерия. Такое явление выступает в роли препятствия на пути кровотока, поэтому через это место кровь приходится проталкивать с некоторым усилием. Все это приводит к усиленной работе сердечной мышцы, что вызывает ряд проблем со здоровьем.

Степени развития болезни

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Стеноз легочной артерии у новорожденных встречается достаточно часто, так как относится к одному из видов врожденных пороков. Помимо обычного стеноза, встречается комплексный, который может развиться из-за патологии подклапанного и надклапанного отделов. В большинстве случаев диагностируется только клапанный стеноз.

Такое явление характеризуется отсутствием перегородки самого клапана, а также изменением его формы. Помимо этого, наблюдается разрастание фиброзной ткани, сужается выносящая часть в правом желудочке.

Классификация заболевания определяется по наличию давления в клапанном отделе сердечной мышцы:

  1. Стадия первая самая легкая. Здесь диагностируется стеноз устья легочной артерии в умеренной форме. Давление колеблется в промежутках от 30—60 мм рт. ст.
  2. На этой стадии наблюдают увеличение давления в проблемной области.
  3. Третья стадия характеризуется сильным увеличением давления, которое превышает отметку 100 мм рт. ст.
  4. Четвертая стадия определяется как самая тяжелая. Она характеризуется развитием дистрофии сердечной мышцы. В результате такого состояния возникает затруднение с кровотоком. Усиленное давление идет на спад, появляется сердечная недостаточность.

В зависимости от степени тяжести болезни определяется ряд клинических проявлений. Всего существует 4 стадии развития стеноза, которые необходимо начать лечить как можно скорее.

Проявления у детей и взрослых

Стеноз легочной артерии у детей проявляется по-разному и коррелируется со степенью сужения просвета. Первые степени патологии могут абсолютно не проявляться на протяжении нескольких лет. Обычно такой стеноз клапана легочной артерии выявляется в ходе профилактического осмотра.

Начиная с третьей степени, проявляются симптомы, которые заключаются в следующем:

  • посинение отдельных участков кожных покровов;
  • появление одышки в спокойном состоянии, во время кормления;

  • усталость в выраженной степени;
  • нехарактерное беспокойство новорожденных;
  • отставание в росте;
  • маленький вес;
  • одышка при развитии двигательных навыков.

Такие клинические проявления беспокоят детей только с выраженным стенозом. Четвертая форма считается самой тяжелой и требует немедленного хирургического вмешательства.

У взрослых клапанный стеноз легочной артерии имеет совершенно другие симптомы. Он может не проявляться на протяжении многих лет, если не был диагностирован в детском возрасте. Пациент может не знать о наличии проблемы на протяжении всей жизни.

Среди симптомов выделяют следующие:

  • головокружения;
  • сниженная работоспособность;
  • слабость;
  • одышка;
  • сильные отеки.

В случае наличия таких клинических проявлений следует как можно раньше посетить доктора. Обращаться нужно к участковому врачу и кардиологу.

Стеноз легочной артерии у только что родившихся малышей чаще всего диагностируют в роддоме. При осмотре неонатолог составляет план мероприятий, которые помогут точно установить диагноз у ребенка. Затем детей наблюдает педиатр.

При появлении первых симптомов стеноза, если он не был выявлен ранее, следует как можно быстрее обратиться к врачу. После определенных процедур по диагностике болезни специалист сможет поставить диагноз и назначить лечение.

Почему возникает патология и как ее диагностировать

Сужение легочной артерии является врожденной или приобретенной патологией, которая может образоваться в результате следующих причин:

  • во время вынашивания крохи мать перенесла опасные болезни (краснуха);
  • будущая мама принимала не по назначению врача лекарственные препараты;
  • в результате перенесенных человеком за всю жизнь болезней может развиваться сжатие артерии.

Диагностировать болезнь можно только в ходе комплексного обследования, которое включает в себя:

  • Прослушивание шумов в сердце. При развитии стеноза прослушивается грубый систолический шум. В основном прослушивается между лопатками. Шум появляется только на третьей стадии развития болезни, на первых двух может отсутствовать.

  • ЭКГ (электрокардиограмма) не показывает отклонения, если стеноз незначительный. Однако при тяжелой форме патологии появляются отклонения, выражающиеся в гипертрофии правого желудочка сердечной мышцы и аритмии.
  • Доплер позволяет выявить различия между желудочками (правым и левым), что свидетельствует о наличии нарушений.
  • Рентген показывает изменения в легочном рисунке, в том числе — расширенную легочную артерию.

После прохождения полного обследования специалист ставит диагноз. В соответствии с формой стеноза назначается лечение, делаются прогнозы.

Решение проблемы

Терапия такого диагноза, как стеноз легочной артерии, его лечение проводится в стационаре, состоит из хирургического вмешательства и подготовительного этапа к нему.

Подготовительный этап включает в себя:

  • мониторинг на ЭКГ;
  • профилактика развития инфекций;
  • прием антибиотиков;
  • мониторинг наличия стрептококковых инфекций.

Порок сердца данного типа лечится только при помощи хирургического вмешательства. Легче всего операция переносится, пока пациент является ребенком.

Самые успешные операции проводятся на второй и третьей стадии развития болезни. При первой стадии пациент просто находится под постоянным наблюдением врача, операции в данном случае не требуется.

Для устранения порока сердца используется несколько видов хирургического вмешательства:

  • закрытая легочная вальвулопластика;
  • легочная вальвулотомия;
  • открытая вальвулотомия.

Каждый вид операции имеет свои плюсы и минусы. Подход к хирургическому вмешательству определяется лечащим врачом (исходя из индивидуальных особенностей течения болезни и самочувствия пациента).

Среди самых популярных средств выделяют следующие:

  • чесночная настойка;
  • рябиновая кора;
  • настойка из чеснока, лимона и меда;
  • смесь лимона, хрена, чеснока и сельдерея;
  • настойка боярышника;
  • сбор из трав.

Использовать средства народной медицины можно только после консультации с лечащим врачом. Они не могут заменить полноценного традиционного терапевтического воздействия, в том числе — не помогут избежать операции. Однако такие средства смогут стать отличной профилактикой и поддержкой общего состояния организма.

Лечение стеноза заключается в трех этапах: подготовке, операции, восстановлении. На протяжении всех трех этапов пациент находится под пристальным наблюдением медиков. В качестве поддерживающей терапии можно применять средства нетрадиционной медицины.

Прогноз и профилактика

Ранние стадии болезни не беспокоят пациента и не ухудшают качества его жизни. На развитие болезни может оказать влияние неблагоприятное вынашивание беременности, генетические предрасположенности, сниженный иммунитет во взрослом возрасте.

Среди самых неблагоприятных прогнозов выделяют следующие:

  • сердечная недостаточность;
  • инфекции сердечной мышцы;
  • воспаления легких;
  • нарушение кровообращения в мозге.

Самой лучшей профилактикой болезни является благоприятное вынашивание плода. Если мама совершенно здорова и не болела во время беременности, вела правильный образ жизни, то ребенок родится здоровым.

Чтобы не получить приобретенное заболевание, необходимо не забывать о следующем:

  • не принимать лекарства без назначения специалиста;
  • избегать осложнений после гриппа, краснухи, кори, герпеса;
  • хорошо питаться;
  • проводить много времени на свежем воздухе;
  • заниматься спортом;
  • отказаться от алкоголя и табака;
  • не допускать избыточного веса.

Если соблюдать эти простые правила, то можно уберечь себя не только от развития стеноза, но и от других заболеваний.

Диагностика и лечение стеноза легочной артерии

Стеноз легочной артерии — заболевание, которое считается одним из видов врожденного порока сердца (ВПС) и характеризуется нарушением оттока крови из правого желудочка сердца в области легочной артерии, где наблюдается значительное сужение. Различают несколько видов стеноза:

  • Причины и особенности гемодинамики
  • Симптоматика заболевания
  • Диагностика
  • Методы лечения
  • Прогноз и профилактика
  • клапанный;
  • подклапанный;
  • надклапанный;
  • комбинированный.

У 90 % всех пациентов диагностируют клапанный стеноз устья легочной артерии. В зависимости от тяжести заболевания выделяют несколько стадий:

В практических целях, врачами используется классификация, основанная на уровне определения систолического артериального давления в правом желудочке сердца и градиента давления между правым желудочком и легочной артерией:

  1. І умеренная степень — систолическое АД 60 мм.рт.ст., градиент – 20-30 мм.рт.ст.
  2. ІІ умеренная степень – систолическое АД 60-100 мм.рт.ст., градиент – 30-80 мм.рт.ст.
  3. ІІІ резко выраженная степень – систолическое давление больше 100 мм.рт.ст, а градиент превышает 80 мм.рт.ст.
  4. IV декомпенсаторная стадия – развивается недостаточность сократительной функции желудочка сердца, наступает дистрофия миокарда, давление в желудочке падает ниже нормы.

Причины и особенности гемодинамики

Чтобы назначить адекватное лечение стеноза, необходимо знать причину и механизм развития заболевания. По механизму развития различают два вида стеноза:

Стеноз устья легочной артерии может быть приобретенным. Причиной возникновения такого патологического состояния являются инфекционные (сифилитические, ревматические) поражения, онкологические новообразования, увеличенные лимфоузлы, аневризма аорты.

Данное заболевание характеризуется нарушением гемодинамики, которое связано с наличием препятствий на пути кровотока с правого желудочка в легочный ствол. Функционирование сердца с постоянной нагрузкой приводит к гипертрофии миокарда. Чем меньше площадь выходного отверстия желудочка, тем выше систолическое АД в нем.

Симптоматика заболевания

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от степени тяжести и вида стеноза. Если систолическое АД в желудочке не превышает 75 мм.рт.ст., симптомы заболевания могут практически отсутствовать. Когда давление нарастает, то могут появиться первые симптомы заболевания в виде головокружения, быстрой утомляемости, учащенного сердцебиения, сонливости и одышки.

При врожденном стенозе у детей может наблюдаться незначительное отставание в физическом и умственном развитии, склонность к простудным заболеваниям, обморочных состояниях. При IV декомпенсированной степени возможны частые обмороки и приступы стенокардии.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Если патологические процессы нарастают, а лечение отсутствует, то возможно открытие овального окна, через который осуществляется сброс венозно-артериальной крови.

Во время осмотра пациента при стенозе легочного ствола объективно можно выявить: цианоз конечностей или всего тела, кожные покровы бледные, вены в области шеи набухают и пульсируют.

В груди можно заметить наличие систолического дрожания, появление сердечного горба, синюшность конечностей или всего тела.

Чаще всего, при отсутствии адекватного лечения у пациента может развиться сердечная недостаточность или септический эндокардит, которые стают причиной летального исхода.

Диагностика

От своевременности лечения и диагностики зависит жизнь пациента. С целью уточнения диагноза врач назначит такие методы дополнительного исследования:

  • общий и биохимический анализ крови и мочи;
  • УЗИ сердца;
  • ЭКГ;
  • рентгенологическое исследование;
  • фонокардиография;
  • эхокардиография;
  • зондирование.

Дифференцироваться изолированный стеноз легочной артерии должен с такими заболеваниями, как тетрада Фалло, открытым артериальным протоком, дефектом межпредсердной перегородки.

Методы лечения

Изолированный стеноз легочной артерии лечат только с помощью хирургического вмешательства. На начальной стадии заболевания, когда явные признаки отсутствуют, нет необходимости в применении дорогих лекарств и операций. Но когда степень тяжести заболевания, мешает пациенту вести нормальный активный образ жизни, то оперативное лечение стеноза легочной артерии дает шанс на продление и сохранение качества жизни пациента. Особенно это касается детей, страдающих врожденным пороком сердца (ВПС).

В зависимости от степени тяжести и вида заболевания вальвулопластику проводят несколькими способами:

Открытая вальвулопластика – полостная операция, которая проводится под общим наркозом с применением аппарата искусственного кровообращения. Этот вид оперативного лечения отлично восстанавливает гемодинамику, но опасен развитием осложнения в виде недостаточности клапана легочной артерии.

Закрытая вальвулопластика – оперативное вмешательство, при котором используется вальвулотом, который иссекает лишние ткани, препятствующие нормальному кровотоку.

Баллонная вальвулопластика считается самым безопасным методом хирургического лечения

Баллонная вальвулопластика – наименее травматичный метод лечения, при котором нет необходимости проводить полостные разрезы, а достаточно провести несколько небольших проколом в области бедра.

Прогноз и профилактика

Стеноз устья легочной артерии – серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может иметь летальный исход. Для взрослых пациентов незначительные разлады в гемодинамике никак не отражаются на общем самочувствии. Стеноз легочного ствола у детей требует постоянного контроля и неоднократного оперативного вмешательства.

При выявлении такого диагноза как стеноз легочного ствола, не стоит впадать в панику. Сегодня медицина не стоит на месте и при надлежащем уходе и лечении, пациенты могут вести вполне активный образ жизни. Как показывает практика, после проведения оперативного лечения процент пятилетней выживаемости составляет 91%, что является хорошим показателем.

Профилактикой стеноза легочной артерии является:

  1. Ведение здорового и активного образа жизни.
  2. Создание идеальных условий во время беременности.
  3. Ранняя диагностика и лечение заболеваний.
  4. При появлении первых признаков заболевания, не стоит заниматься самолечением, а лучше сразу же обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
  5. После лечения пациенты должны находиться под наблюдением кардиолога, строго выполняя все рекомендации.

Помните! Здоровье – самая большая ценность, подаренная нам природой, которую нужно беречь!

– оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

  • Аритмия
  • Атеросклероз
  • Варикоз
  • Варикоцеле
  • Вены
  • Геморрой
  • Гипертония
  • Гипотония
  • Диагностика
  • Дистония
  • Инсульт
  • Инфаркт
  • Ишемия
  • Кровь
  • Операции
  • Сердце
  • Сосуды
  • Стенокардия
  • Тахикардия
  • Тромбоз и тромбофлебит
  • Сердечный чай
  • Гипертониум
  • Браслет от давления
  • Normalife
  • Аллапинин
  • Аспаркам
  • Детралекс

Осложнения во время эндоваскулярной операции могут возникнуть на двух этапах: диагностическом и лечебном. Неспецифические осложнения хорошо известны, они могут возникать во время любого диагностического исследования и у любого пациента. Специфические осложнения возникают во время процедуры вальвулопластики из-за особенностей воздействия баллонного дилататора и вспомогательных инструментов. Данные литературы об осложнениях катетерной баллонной вальвулопластики аортального отверстия весьма противоречивы. В настоящее время составлен список возможных осложнений катетерной баллонной вальвулопластики, среди которых выделяют увеличение объема аортальной недостаточности, сосудистые осложнения, связанные с манипуляциями на артериях, перфорацию левого желудочка, острый инфаркт миокарда. Описываются и такие редко встречающиеся осложнения как преходящие блокады проводящих путей сердца на различном уровне, устойчивая предсердная и желудочковая тахиаритмия, брадиа-ритмии, травма аппарата митрального клапана, сепсис, развившийся в результате инфицирования области доступа [1-8].

Мы отметили осложнение, связанное с катетериза-ционными манипуляциями на кальцинированном клапане у одной больной из группы ревматических поражений, характеризующихся краевым расположением кальцинатов в створках клапана. Во время попыток ретроградного проведения катетера в левый желудочек произошла материальная эмболия в бассейн корковой ветви левой средней мозговой артерии. Из-за тяжелого состояния больной операцию было решено не продолжать. Далее больная лечилась консервативно и была выписана на амбулаторное лечение. Пациентка страдала алкоголизмом и больше не обращалась за медицинской помощью.

Умерла через год из-за недостаточности кровообращения.

Еще одним осложнением, которое можно отнести к катетеризационным, явилось повреждение бедренной артерии с кровотечением в двух наблюдениях и одна эмболия бедренной артерии, которая потребовала хирургической реконструкции. Эти осложнения возникли у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями артерий.

Вальвулопластику не удалось выполнить двум больным. Одному — из группы врожденного стеноза из-за невозможности ретроградно провести баллон в отверстие клапана. Учитывая предыдущий опыт, решено воздержаться от антеградного проведения баллона. Второй пациент страдал идиопатическим кальцинозом аортального клапана с критическим стенозом. Во время катетеризационных манипуляций у него произошла декомпенсация сердечной деятельности, развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Лечебные мероприятия оказались неэффективными и больной умер в отделении реанимации через 1 час. Это был единственный летальный исход в группе больных, страдавших идиопатическим аортальным стенозом.

Остальные осложнения возникли в процессе лечебного воздействия на клапан. Такими осложнениями были: гемоперикард, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, разрыв створок клапана баллоном (табл. 1). Причинами острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда были материальные эмболии. Причиной возникновения гемоперикарда было ранение стенки левого желудочка жестким проводником. Ни в одном случае это осложнение не требовало торакотомии и не привело к летальному исходу. Лечение проводилось с применением подмечевидной пункции полости перикарда, удалением излившейся

Таблица 1. Осложнения катетерной баллонной аортальной вальвулопластики

Врожденный (п = 12)

Ревматический (п = 15)

Идиопатический (п = 19)

¦ Острое нарушение мозговою кровообращения

а Повреждение аортального клапана

а Острый инфаркт миокарда

крови и ее внутривенной реинфузии. Экстренное протезирование аортального клапана потребовалось двум пациентам.

Больная Я., 31 год (история болезни № 9/235, протокол операции № 571), поступила в клинику кардиохирургии НИИ кардиологии М3 РФ (г. Санкт-Петербург) в марте 1995 года. Диагноз: врожденный порок сердца — клапанный стеноз устья аорты, кальциноз I степени, фиброз клапана. Недостаточность кровообращения I степени. Учитывая незначительный кальциноз и сращения по комиссурам, решено выполнить катетерную баллонную аортальную вальву-лопластику. По данным эхокардиографии фиброзное кольцо аортального клапана составляло в диаметре 21 мм. Использован катетер с баллоном диаметром 28 мм. В результате трех компрессий транс-вальвулярный градиент снизился с 65 до 30 мм рт. ст. При этом возникла регургитация крови через аортальный клапан III степени. После завершения операции проводилось динамическое эхокардиографическое наблюдение. В течение суток на фоне ухудшения клинического состояния, усиления недостаточности кровообращения до II степени отмечено увеличение полости левого желудочка с 51 до 57 мм. Однако при этом не развилась острая левожелудочковая недостаточность. От экстренной операции решено воздержаться. Начата подготовка к плановой операции. Через шесть дней в условиях искусственного кровообращения выполнено протезирование аортального клапана. При ревизии выявлен отрыв левой коронарной створки аортального клапана от фиброзного кольца на протяжении двух третей дуги прикрепления. Створки резко фиброзированы, деформированы. После резекции ткани сворок аортального клапана имплантирован искусственный клапан ЛИКС-23. Послеоперационный период протекал благополучно, больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Анализ этого клинического случая показывает, что диаметр дилатациионного баллона значительно превышал размер фиброзного кольца аортального клапана. Мотивом такого выбора, учитывая незначительную степень кальциноза, явилось желание добиться максимального эффекта катетерной баллонной аортальной вальвулопластики. Однако створки оказались более жесткими, чем это представлялось, а процедура выполнялась недостаточно дробно. Было сделано всего три компрессии. При такой методике не успела развиться пластическая деформация тканей створок, в результате чего и произошел отрыв створки. Несмотря на признаки острой недостаточности клапана, больная была достаточно компенсирована. Это позволило воздержаться от экстренного кардиохирургического вмешательства. Операция была выполнена после соответствующей подготовки и прошла успешно.

В группе пациентов с ревматической этиологией порока было два осложнения, вызвавших летальный исход. У одной больной произошел разрыв клапана и надрыв фиброзного кольца. Этой больной выполнили экстренное протезирование клапана, однако на третьи сутки после операции наступил летальный исход. У второй больной произошел эмболический инфаркт миокарда, вызвавший смерть.

В группе больных с аортальным стенозом крайней степени риска осложнения зафиксированы у 21,2% пациентов. Такая относительно большая частота осложнений обусловлена тяжестью состояния больных аортальным стенозом крайней степени риска и зависит от функционального состояния миокарда левого желудочка.

Всех пациентов с осложнениями мы подразделяем на несколько групп. Первую группу составляют пациенты, у которых во время манипуляции или непосредственно после нее развивается острая коронарная недостаточность. Ко второй группе относим пациентов с такими осложнениями как активизация воспалительного процесса на аортальном клапане. К третьей группе — пациентов с осложнениями, связанными с манипуляциями на артерии, через которую проводится вмешательство.

Наиболее грозным осложнением является развитие острой коронарной недостаточности. Одной из причин развития этого осложнения может стать материальная эмболия коронарной артерии с развитием острого инфаркта миокарда.

Больной Л., 46 лет, история болезни № 3547, находился на лечениии в клинке Нижегородской медицинской академии. При дооперационном обследовании пациента площадь аортального клапана составила 0,89 см 2 с диаметром кольца 26 мм. Линейная скорость трансвальвулярного аортального кровотока составила 4,39 м/с. Средний градиент давления на уровне аортального клапана по данным допплеро-кардиографии — 77 мм рт. ст., конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка — 39 мм рт. ст., фракция выброса — 30%. При внутрисердечном исследовании выявлена I степень легочной гипертензии, аортальная регургитация I степени. Пиковый систолический градиент давления «левый желудочек-аорта» составил 114 мм рт. ст. При селективной коронарографии выявлен правый тип коронарного кровообращения без гемодинамически значимых сужений в коронарных артериях.

Пациенту была выполнена декомпрессия левого желудочка путем катетерной баллонной аортальной вальвулопластики баллонным катетером конструкции Силина-Сухова диаметром 26 мм. В результате вмешательства градиент систолического давления был снижен с 114 до 47 мм рт. ст. и увеличена площадь аортального отверстия с 0,89 до 1,49 см 2 . Объем аортальной регургитации не увеличился. Необходимо отметить затруднения при проведении баллонного катетера в отверстие аортального клапана. Удаление баллона из выносящего тракта левого желудочка после вальвулопластики также происходило со значительным усилием. Через шесть минут после удаления баллонного катетера у больного развился приступ загрудинных болей с электрокардиографическими признаками ишемии миокарда в заднедиафрагмальной области левого желудочка. Выполнена контрольная селективная коронарогра-фия, на которой обнаружены признаки эмболии правой коронарной артерии на границе средней и дистальной ее трети. Электрокардиографически диагностирован заднедиафрагмальный трансмуральный инфаркт миокарда.

Несмотря на реанимационные мероприятия, у больного нарастали признаки левожелудочковой недо статочности, развился отек легких, крупноволновая фибрилляция желудочков и необратимая остановка сердца. Констатирована смерть больного на операционном столе.

При патологоанатомическом исследовании размеры аортального отверстия 1,0×1,5 см. Обнаружен разрыв по комиссуре между правой коронарной и некоронарной створками. На левой коронарной створке имелись рыхлые массы фиброзной ткани с вкраплениями кальция, нависавшими над аортальным отверстием и частично прикрывавшими его. В правой коронарной артерии на границе средней и дистальной ее трети был обнаружен фрагмент кальция размерам 4×3 мм с восходящим тромбозом артерии. Макро- и микроскопически в заднедиафрагмальной области определялась обширная зона трансмурального инфаркта миокарда. На основании патологоанатомического исследования мы пришли к выводу, что причиной эмболии коронарной артерии стал фрагмент кальция, срезанный жесткой направляющей петлей катетера с рыхлой фиброзной ткани клапана во время тракции баллона в аорту после выполнения аортальной вальвулопластики и декомпрессии левого желудочка.

Единственно возможная мера профилактики отрыва фрагментов кальция при манипуляции на аортальном клапане видится в недопущении чрезмерно энергичных попыток продвижения баллона через отверстие клапана при жесткой фиксации в нем направляющей петли катетера. В такой ситуации в каждом конкретном случае необходимо сделать выбор: продолжать попытки проведения баллона и последующей катетерной баллонной вальвулопластики, выполняемой по жизненным показаниям, но с высоким риском последующей материальной эмболии в какой-либо из артериальных сосудов, или прекратить манипуляцию.

Другой причиной развития острой коронарной недостаточности, которая может привести к развитию острого инфаркта миокарда и смерти пациентов, является несоответствие энергетических потребностей миокарда и притока крови по коронарным сосудам в момент обструкции левого желудочка баллонным катетером. Анализируя этот тип осложнений стоит подчеркнуть факт отсутствия морфологического субстрата острой коронарной недостаточности и ишемии миокарда на фоне развития выраженных клинических, эхокардиографических, патологоанатомических признаков острого инфаркта миокарда.

В момент выполнения дилатации, при обтурации выводного тракта левого желудочка баллонным катетером, миокард хоть и на короткое время (в среднем на 2,7±0,5 с) попадет в условия острой ишемии с резким снижением коронарного кровотока. У больных с аортальным стенозом крайней степени риска даже острая кратковременная ишемия мышцы сердца в момент окклюзии баллоном левого желудочка может привести к необратимым морфологическим изменениям миокарда, функционирующего в условиях хронической ишемии на грани срыва компенсаторных возможностей. Более того, вероятность развития этого осложнения не зависит от характера и тяжести поражения коронарного русла при сопутствующей ишемической болезни сердца.

Сценарий течения этого осложнения практически одинаковый как у пациентов с поражением коронарных артерий, так и без него. Через 10-15 минут после выполнения дилатации по клиническим и электрокардиографическим данным обнаруживаются признаки ишемии миокарда и его повреждения. В ближайшем послеоперационном периоде, как правило, в первые сутки, диагностируется острый инфаркт миокарда. Несмотря на достигнутую декомпрессию левого желудочка во время операции катетерной баллонной аортальной вальвулопластики состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастают признаки левожелудочковой недостаточности, связанной с некрозом сердечной мышцы. «Декомпенсированный» и вновь «поврежденный» ишемией миокард уже не обладает компенсаторными возможностями поддержания достаточного для жизни кровотока.

В целях предупреждения острой коронарной недостаточности вследствие перекрытия баллонным катетером аортального отверстия необходимо стремиться к максимальному сокращению времени окклюзии выводного тракта левого желудочка. Сопутствующие морфологические изменения в коронарных артериях, безусловно, являются отягощающими, но, как показали наши исследования, не определяющими факторами развития этого грозного осложнения, и не могут быть причиной отказа от катетерной баллонной аортальной вальвулопластики у больных аортальным стенозом крайней степени риска, у которых эта процедура выполняется по жизненным показаниям [9,10].

Среди осложнений второй группы необходимо остановиться на анализе такого известного в мировой и отечественной литературе осложнения как увеличение степени аортальной регургитации. В нашей серии операций такое осложнение не наблюдалось. Мы согласны с мнением Б. КиИск и соавт., что при правильно выбранном диаметре баллонного катетера и соблюдении методики «возникновение массивной аортальной недостаточности — казуистика» [11].

После аортальной дилатации происходит значительное и быстрое уменьшение конечно-диастолического давления в полости левого желудочка, за счет чего наблюдается увеличение диастолической разницы давления в желудочке и аорте. По данным допплерокардиографического исследования ретроградная струя крови в диастолу из аорты достигает задней стенки левого желудочка, что является критерием аортальной недостаточности III степени. Однако по данным аортографии объем регургитации крови в левый желудочек остается в пределах исходной степени. Неправильная интерпретация данных ЭхоКГ и допплеро-кардиографии также является причиной ошибочного мнения об увеличении аортальной недостаточности после катетерной баллонной вальвулопластики. Механизм воздействия механического дилататора, используемого в кардиохирургии, отличается от воздействия баллонного катетера. Особенность баллона заключается в том, что он своими стенками оказывает равномерное воздействие на структуры клапана по всей окружности и, в первую очередь, в менее пораженной, а значит, более эластичной зоне, вызывая ее растяжение и разрыв. В наших наблюдениях даже при линейном разрыве створки клапана, что подтверждено во время открытой операции у двух пациентов, не наблюдалось увеличения аортальной недостаточности. Вследствие воздействия баллонного катетера на аортальный клапан в ряде случаев может наблюдаться активизация воспалительного процесса на створках — 5% наблюдений в нашей серии. Примечательно, что до катетерной баллонной вальвулопластики у этих пациентов не было клинических, лабораторных и эхокардиографических признаков активности воспалительного процесса на клапане. После успешной аортальной катетерной вальвулопластики у этих больных на пятые сутки отмечались клинические и лабораторные признаки активного воспаления. У них, начиная с 20 суток после катетерной баллонной вальвулопластики, при эхокардиографическом исследовании визуализировались «свежие» вегетации на аортальном клапане.

Жесткое воздействие на клапан и повреждение его структур может стать провоцирующим фактором для активизации воспалительного процесса на аортальном клапане. Такое осложнение грозит склеротическими изменениями створок клапана, что, в конечном итоге, становится причиной рестеноза клапана в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. Для предупреждения развития подобного осложнения следует считать обязательным превентивное проведение в дооперационном периоде, во время рентгенохирургической операции и в ближайшем послеоперационном периоде противовоспалительной терапии.

Кровотечение и тромбоз артерии доступа составляют третью группу осложнений. Наиболее вероятное время развития кровотечения — второй-третий час после катетерной баллонной аортальной вальвуло-пластики, что связано с ретракцией тромба в области пункции артерии на фоне возросшего артериального давления после дилатации.

Тщательный гемостаз прижатием пунктированной артерии после катетерной баллонной вальвулоплас-тики, строгое соблюдение постельного режима в первые сутки после операции являются достаточной профилактикой кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде.

Тромбоз общей бедренной артерии в ряде случаев связан с частичным отслоением интимы в области

Список литературы 1. Safian R.D., Berman A.D., Diver D.J., et al. Balloon aortic valvuloplasty in 170 consecutive patients. New Engl. J. Med. 1988; 319(3): 125-130.

2. Carlson M.D., Palcios I.F., Thomas J.D., et al. Cardiac conduction abnormalities during percutaneous balloon mitral and aortic valvulotomy. Circulation. 1989; 79; 1197-1203.

3. Cribier A., Gerber L., Bernard J., et al. Percutaneous balloon valvuloplasty: The state of art: A review of two years experience in Rouen. J. Intervent. Cardiol. 1988; 1: 237-250.

4. Cujec B., McMeekin 3., Lopez J. Bacterial endocarditis after percutaneous aortic valvuloplasty. Am. Heart J. 1988; 178-179.

5. 106. Davidson C.J., Skelton T.N., Kisslo K.B., et al. The risk for systemic embolization associated with percutaneous balloon valvuloplasty in adults. Ann. Intern. Med. 1988; 108: 557-560.

6. Lembo N.J., King S.B., Roubin G.S., et al. Fatal aortic rupture during percutaneous balloon valvuloplasty for valvular aortic stenosis. Am. J. Cardiol.l9S7; 60: 733-736.

пункции сосуда и формированием так называемого «кармана» интимы, частично перекрывающего просвет артерии. У некоторых больных тромбоз инициируется в области локального спазма артерии доступа.

Профилактика тромбоза должна начинаться с первых же минут операции. Осторожное, без усилий введение интродьюсера и инструментария по артериям в аорту, введение во время операции раствора гепарина снижает частоту тромботических осложнений. При развитии таких осложнений как тромбоз или кровотечение показано экстренное хирургическое вмешательство — тромбоэктомия или ушивание пункционного отверстия в стенке артерии.

7. Sadaniantz A., Malhotra R., Korr K.S. Transient acute severe aortic regurgitation complicating balloon aortic valvuloplasty. Cathet Cardiovasc. Diagn. 1989; 17: 186-189.

8. Vrolix M., Piessens J., Moerman P., et al. Fatal aortice rupture: an unusual complication of percutaneous balloon valvuloplasty for acquired valvular aortic stenosis. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989; 16:119-122.

9. Шахов Б.Е. Филиппов Ю.Н. Шарабрин Е.Г. Тюрина Т.Ю. Новые взгляды на лечение больных аортальным стенозом крайней степени риска, сопровождающимся декомпенсацией кровообращения. Российские мед. вести. 2000; 3, 52-54.

Добавить комментарий