Аортальный клапанный стеноз с недостаточностью

Содержание:

Частота аортального стеноза (АС) составляет 22-23% среди всех пороков. Соотношение мужчин и женщин составляет 2.4:1. АС интересен как пограничное состояние, оказавшееся на рубеже таких областей клинической медицины, как терапия, ревматология, кардиология и геронтология. За рубежом эта нозология прекрасно изучена, до сих пор появляются сообщения об удивительных открытиях, связанных с петрифицированным аортальным клапаном, о тончайших механизмах формирования болезни, о биохимических, иммунологических, иммуногенетических находках.

Этиология. В России на протяжении десятилетий выделяют три основных фактора: ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит и атеросклероз, за рубежом тоже три: 1) кальцификацию и дистрофические изменения нормального клапана, 2) кальцификацию и фиброз врожденного двустворчатого аор­тального клапана, 3) ревматическое поражение клапана. Ревматическая лихорадка, таким образом, присутствует в обоих случаях.

Инфекционный эндокардит в рабо­тах современных авторов исключен из числа сущест­венных причин АС (Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1997; Delahaye J. Et al, 1988).

Патологическая анатомия и морфогенез. Липоидоз и кальциноз аортального клапана не идентичны процессу атеросклероза аорты и артерий. Главные их них, по мнению А.В. Вальтера, состоят в следующем: 1) липоидоз аортального клапа­на развивается местно, независимо от атеросклеротических изменений в аорте; 2) для аортального клапана характерно отсутствие пролиферативных явлений вок­руг очагов липоидной инфильтрации, тогда как в интиме аорты (артерий) отложение липидов, как правило, сопровождается пролиферативными измене­ниями, ведущими к возникновению атеросклеротической бляшки.В последние годы морфологи все чаще выдвигаюттезис о сходстве кальциноза аортального клапана с процессом остеогенеза.

Патогенез. Этиология кальциноза аортального кла­пана неизвестна, он по-прежнему обозначается как идиопатический. Сенильный аортальный стеноз— результат генети­чески детерминированного аутоиммунного воспалитель­ного процесса в створках аортального клапана, приводя­щего, как правило, после 60 лет к патологическому фиброзированию и/или эктопической оссификации в них, при которых уплотнение и кальциевое (гидроксиапатитовое) утяжеление створок приводит к возникновениюобструкции выносящего тракта без первичного формиро­вания комиссуральных сращений.,

Диагностика. Клиника аортального стеноза обусловлена гемодинамическими нарушениями. Перегрузка давлением левого желудочка развивается в результате неполного опорожнения левого желудочка в систолу через суженное аортальное отверстие, следствием чего является компенсаторная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Повышение конечного диастолического давления, уменьшение сердечного выброса приводят к коронарной недостаточности.

Основными жалобами и наибо­лее специфическими анамнестическими признаками при сенильном АС являются одышка, боль в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, обмороки и головокружение, эмболические осложнения и желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.

Заподозрить дегенеративный кальциниро­ванный АС и поставить его в качестве предварительно­го диагноза можно. Для этой цели подойдут следующие "критерии": 1) грубый систолический шум над аортальными точками; 2) возраст больных 65 лет и старше; 3) отсутствие при тщательном опросе данных о перенесенной ревматической лихорадке; 4) сочетание стенокардии, одышки, сердцебиения (перебоев в работе сердца) с редкими или частыми эпизодами синкопальных состояний (головокружения) при нагрузке; 5) анамнестические данные об эмболических осложнениях (таких как инсульт, инфаркт миокарда, острая потеря зрения, госпитализация в связи с острой окклюзией какой-либо артерии конечностей и т.д.) или желудочно-кишечных кровотечениях, развившихся 60—65 лет и не связанных с язвенной болезнью; 6) при статистическом шифровании диагнозов по данным анамнеза, после 55 лет; 7) спонтанное нивелирование системной артериальной гипертензии. Первые три обязательны, а остальные лишь повышают вероятность этого порока.

Характерных рентгенографических признаков всегодва: обнаружение петрификатов в проекции аортального клапана и аортальная конфигурация сердца. Три группы электрокардиографических изменений: 1) признаки гипертрофии миокарда левого желудочка; 2) признаки коронарной недостаточности; 3) признаки нарушения и/или проводимости. При ФКГ над зоной аортального клапана выявляются классический ромбовидный систолический шум и снижение амплитуды колебаний II тона.

Основным же методом верификации диагноза является эхокардиография. Ее использование позволяет уточнить тяжесть стеноза (по площади аортального отверстия и трансвальвулярным градиентам давления), степень петрификации, массу миокарда левого желудочка и его сократительную способность, степень дилатации камер сердца и особенности трансвальвулярных (в том числе регургитационных) потоков При подготовке к кардиохирургическому вмешательству всегда проводится катетеризация сердца, позволяющая уточнить трансаортальный градиентдавления и давление в легочном стволе.

Для диагностики клапанных поражений сердца стали использовать маг- нитно-резонансную томографию, в том числе дляточной оценки кальцинированного АС.

На основании клинического обследования и данных инструментальных методов следует правильно сформулировать клинический диагноз.

Диагноз должен быть дополнен указанием тяжести стеноза и кальциноза (определяются при эхо кардиографии), вариантом течения и степенью компенсации порока. для обозначения более распространенного процесса обызвествления внутрисердечных структур (так называемая "триада Робертса": сочетание кальциноза митрального кольца, кальциноза аортальных створок папиллярных мышц) вместо имеющих место в России понятий типа "атеросклеротическое поражение клапанов (створок, фиброзных колец)"следует использовать термин "первичная кальцинирующая болезнь сердца".

Осложнения аортального стеноза:

Коронарная недостаточность (с развитием инфаркта миокарда).

Нарушение ритма (блокада левой ножки пучка Гиса).

Лечение. До тех пор пока стеноз протекает латентно, его не лечат; когда же он переходит в свою манифестную стадию, производят оперативное вмешательство разного объема. Последнее относится и к лица старческого возраста. Поэтому решение о терапевтическом ведении больного встает или при абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению, или при отказе больного операции либо по материальным соображениям, из-за суеверности и психологических особенностей. Порок Менкеберга является единственной формой АС, при которой разработка лекарственной терапии оказывается перспективной. Отсутствие изначальных комиссуральных сращений или каких бы то ни было врожденных изменений ставит во главу угла предотвращение процесса дальнейшей кальцификации после обнаружения при эхокардиографическом исследовании мелких петрификатов в клапане. После перехода АС в манифестное течение или при уменьшении площади аортального отверстия менее 1 см 2 больному противопоказаны такие чрезвычайно распространенные группы препаратов, как нитраты, ИАПФ, блокаторы кальциевых каналов.

Промежуточный этап для протезирования клапана при нестабильной гемодинамике и высоком риске операции.

Паллиативное лечение при тяжелых сопутствующих заболеваниях, препятствующих протезированию.

Показания для протезирования

Тяжелый аортальный стеноз +

показания к коронарному шунтированию

показания к хирургии аорты или других клапанов

Аортальный стеноз сердца – это сужение устья аорты, которое нарушает нормальный отток крови из левого желудочка в аорту. В месте выхода аорты из левого желудочка есть аортальный клапан.
Соответственно аортальный стеноз различают:

Чаще встречается стеноз аортального клапана. При этом створки клапана срастаются между собой. Довольно редко наблюдается надклапанный стеноз аорты. Согласно статистике врожденный стеноз аортального клапана встречается в 10% случаев. Среди приобретенных пороков сердца преобладает аортальный стеноз (80%).

Среди симптоматических пациентов с медикаментозным лечением стеноза аорты средней и тяжелой степени смертность от появления симптомов составляет приблизительно 25% через 1 год и 50% через 2 года. Симптомы аортального стеноза обычно развиваются постепенно после бессимптомного латентного периода 10-20 лет.

Причины приобретенного аортального стеноза сердца разделяются на частые и редкие. К частым причинам относят кальциноз аортального клапана и ревматизм. К редким причинам относят различные воспалительные заболевания соединительной ткани.

Признаки и симптомы

Классическая триада симптомов у пациентов с аортальным стенозом выглядит следующим образом [ 1 ] :

Боль в груди: стенокардия у пациентов с аортальным стенозом обычно ускоряется при физической нагрузке и облегчается отдыхом

Сердечная недостаточность: Симптомы включают пароксизмальную ночную одышку, ортопноэ, одышку при физической нагрузке и одышку

Обморок: часто возникает при физической нагрузке, когда системная вазодилатация при наличии фиксированного объема прямого удара вызывает снижение артериального систолического артериального давления

Систолическая гипертония может сосуществовать с аортальным стенозом. Однако систолическое артериальное давление выше 200 мм рт. Ст. Встречается редко у пациентов с критическим аортальным стенозом.

При тяжелом стенозе аорты пульс на сонной артерии обычно имеет отсроченный и плато-пик, пониженную амплитуду и постепенный спад (pulsus parvus et tardus).

Другие симптомы аортального стеноза включают следующее:

Pulsus alternans: может возникать при наличии систолической дисфункции левого желудочка

Гипердинамия левого желудочка: необычная; предлагает сопутствующую аортальную регургитацию или митральную регургитацию

Мягкий или нормальный S1

Уменьшенный или отсутствующий А2: наличие нормального или акцентированного А2 говорит о существовании тяжелого аортального стеноза

Парадоксальное расщепление S2: в результате позднего закрытия аортального клапана с задержкой А2

Подчеркнуто P2: при наличии вторичной легочной гипертонии

Щелчок выброса: часто встречается у детей и молодых людей с врожденным аортальным стенозом и подвижными створками клапана

Видный S4: в результате сильного сокращения предсердия в гипертрофированный левый желудочек

Систолический шум: классический crescendo-decrescendo систолический шум аортального стеноза начинается вскоре после первого тона сердца; интенсивность увеличивается в сторону средней систолы, а затем уменьшается, шум заканчивается сразу перед вторым тоном сердца

Патофизиология

Когда аортальный клапан становится стенотическим, возникает сопротивление систолическому выбросу и развивается градиент систолического давления между левым желудочком и аортой. Эта обструкция оттока приводит к увеличению систолического давления в левом желудочке (ЛЖ). В качестве компенсаторного механизма для нормализации напряжения на стенке ЛЖ толщина стенки ЛЖ увеличивается при параллельной репликации саркомеров, вызывая концентрическую гипертрофию. На этом этапе камера не расширена и желудочковая функция сохраняется, хотя диастолическая податливость снижается.

В конце концов, однако, конечное диастолическое давление ЛЖ (LVEDP) повышается, что вызывает соответствующее увеличение легочных капиллярных артериальных давлений и снижение сердечного выброса из-за диастолической дисфункции. Сократительная способность миокарда также может уменьшиться, что приводит к снижению сердечного выброса из-за систолической дисфункции. В конечном итоге сердечная недостаточность развивается.

У большинства пациентов с аортальным стенозом систолическая функция ЛЖ сохраняется, а сердечный выброс сохраняется в течение многих лет, несмотря на повышенное систолическое давление ЛЖ. Хотя сердечный выброс является нормальным в состоянии покоя, он часто не увеличивается соответствующим образом во время упражнений, что может привести к появлению симптомов, вызванных физическими упражнениями.

Диастолическая дисфункция может возникать вследствие нарушения расслабления ЛЖ и / или снижения комплаентности левого желудочка, в результате увеличения постнагрузки, гипертрофии ЛЖ или ишемии миокарда. Гипертрофия ЛЖ часто регрессирует после облегчения обструкции клапанов. Однако у некоторых людей развивается обширный фиброз миокарда, который может не разрешиться, несмотря на регресс гипертрофии.

У пациентов с тяжелым аортальным стенозом сокращение предсердий играет особенно важную роль в диастолическом наполнении ЛЖ. Таким образом, развитие мерцательной аритмии при стенозе аорты часто приводит к сердечной недостаточности из-за неспособности поддерживать сердечный выброс.

Увеличение массы ЛЖ, повышение систолического давления ЛЖ и продление фазы систолического выброса – все это повышает потребность миокарда в кислороде, особенно в субэндокардиальной области. Хотя коронарный кровоток может быть нормальным при коррекции на массу ЛЖ, резерв коронарного кровотока часто уменьшается.

Таким образом, перфузия миокарда нарушается относительным снижением плотности капилляров миокарда и снижением градиента диастолической трансмиокардиальной (коронарной) перфузии вследствие повышения диастолического давления ЛЖ. Следовательно, субэндокард подвержен недостаточной перфузии, что приводит к ишемии миокарда.

Стенокардия возникает из-за сопутствующего повышенного потребления кислорода гипертрофированным миокардом и уменьшенной доставки кислорода, вторичной по отношению к уменьшенному резерву коронарного кровотока, пониженному диастолическому перфузионному давлению и относительной субэндокардиальной ишемии миокарда.

Может существовать причинно-следственная связь между генетическими вариантами, связанными с ХС-ЛПНП, и заболеванием аортального клапана. В исследовании, основанном на сообществе, в котором приняли участие 6942 человека с данными по кальцию аортального клапана и более 28 000 пациентов со стенозом аорты (наблюдение> 16 лет), Смит и др. Обнаружили, что генетическая предрасположенность к повышению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности ( ЛПНП-Х) (как указано генетическими показателями риска [GRSs]) – но не повышенный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-Х) или триглицеридов GRSs – были связаны с наличием кальция в аортальном клапане и частотой стеноза аорты. Может ли раннее вмешательство, направленное на снижение уровня ЛПНП, помочь предотвратить заболевание аортального клапана, неизвестно.

Стеноз аортального клапана делят на следующие степени тяжести:

  • умеренный стеноз – снижение степени раскрытия створок аортального клапана, левый желудочек имеет толщину стенки 1,2 см.
  • выраженный стеноз – появляется типичная аускультативная картина, систолический шум проводится на сонные артерии, степень раскрытия створок аортального клапана снижается, толщина стенки левого желудочка около 1,5 см.
  • резкий стеноз – выражена клиническая картина, нарастает утолщение стенки левого желудочка и имеет более 1,5 см.

Спаяние и кальцинирование створок аортального клапана при заболевании аортальным стенозом

Симптомы стеноза аортального клапана проявляются не сразу. Левый желудочек может компенсировать длительное время недостаточность аортального клапана. Но со временем происходит декомпенсация и появляются жалобы у больных.

Основные симптомы аортального порока:

  • Стенокардия – проявляется ангинозными болями в сердце.
  • Синкопальные состояния – артериальная гипотония и приводит к обморочным состояниям и проявляется приступами головной боли, головокружением и обмороками при физической нагрузке.
  • Сердечная недостаточность – проявляется одышкой и утомляемостью при выполнении физической нагрузки, при выраженном аортальном пороке эти симптомы наблюдаются и в покое.

Диагноз ставят на основании:

  1. Аускультативных данных — замедления и уменьшения пульса на сонных артериях, систолического шума изгнания, разлитого верхушечного толчка. Возможно парадоксальное расщепление 11 тона.
  2. Инструментальных исследований.
  • электрокардиография –блокада левой ножки пучка Гиса, ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.
  • рентген -исследование органов грудной клетки – видно закругление левой границы сердца, расширение аорты.
  • Эхо КГ– оценивается тяжесть аортального стеноза: толщина стенок сердца, функции и размеры левого желудочка.
  • нагрузочные тесты – проводят если отсутствуют симптомы заболевания. С их помощью выявляют пациентов с низкой переносимостью нагрузок, симптомы, проявляющиеся только при нагрузке.
  • коронарография – выполняется больным с аортальным стенозом с сопутствующим диагнозом ИБС перед оперативным лечением.

Причины

Врожденный клапанный аортальный стеноз

Врожденно односторонние, двустворчатые, трехстворчатые или даже четырехугольные клапаны могут вызывать стеноз аорты. У новорожденных и детей младше 1 года одностворчатый клапан может вызывать тяжелую обструкцию и является наиболее распространенной аномалией у детей с фатальным клапанным стенозом аорты. У пациентов моложе 15 лет односторонние клапаны наиболее часты в случаях симптоматического аортального стеноза.

У взрослых, у которых развиваются симптомы врожденного аортального стеноза, обычно проблема заключается в двустворчатом клапане. Двустворчатые клапаны не вызывают значительного сужения отверстия аорты в детском возрасте. Измененная архитектура двустворчатого аортального клапана вызывает турбулентный поток с непрерывной травмой к листочкам, что в конечном итоге приводит к фиброзу, повышенной жесткости и кальцификации листочков и сужению отверстия аорты в зрелом возрасте.

Когортное исследование, проведенное среди 642 взрослых амбулаторных пациентов с двустворчатыми аортальными клапанами, показало, что в течение средней продолжительности наблюдения 9 лет показатели выживаемости были не ниже, чем в общей популяции. Тем не менее, молодые люди с двустворчатым аортальным клапаном имели высокую вероятность того, что в конечном итоге потребуется вмешательство аортального клапана.

Врожденно деформированные трехстворчатые аортальные клапаны с острыми шипами неравномерного размера и спаечным слиянием («функционально двустворчатые» клапаны) также могут вызывать турбулентное течение, приводящее к фиброзу и, в конечном итоге, к кальцификации и стенозу. Клинические проявления врожденного аортального стеноза у взрослых обычно появляются после четвертого десятилетия жизни.

Приобретенный клапанный аортальный стеноз

Основными причинами приобретенного аортального стеноза являются дегенеративная кальцификация и, реже, ревматическая болезнь сердца.

Дегенеративный кальцинозный аортальный стеноз (также называемый старческим кальцинозным аортальным стенозом) включает в себя прогрессивную кальцификацию тел створки, что приводит к ограничению нормального раскрытия створки во время систолы. Это является следствием давней гемодинамической нагрузки на клапан и в настоящее время является наиболее частой причиной аортального стеноза, требующего замены аортального клапана. Кальцификация может также включать митральное кольцо или проходить в проводящую систему, что приводит к дефектам атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости.

Факторы риска дегенеративного кальцинозного аортального стеноза включают пожилой возраст, гипертонию, гиперхолестеринемию, сахарный диабет и курение. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что развитие и прогрессирование заболевания обусловлены активным процессом заболевания на клеточном и молекулярном уровне, который демонстрирует много сходства с атеросклерозом, начиная от эндотелиальной дисфункции и заканчивая, в конечном счете, кальцификацией.

При ревматическом аортальном стенозе лежащий в основе процесс включает прогрессирующий фиброз створок клапана с различной степенью спаечного слияния, часто с втягиванием краев створки и, в некоторых случаях, кальцификацией. Как следствие, ревматический клапан часто бывает срыгивающим и стенотическим. Сосуществующее заболевание митрального клапана является распространенным явлением.

Другие, нечастые причины аортального стеноза включают обструктивные вегетации, гомозиготную гиперхолестеринемию II типа, болезнь Педжета, болезнь Фабри, хроноз и облучение.

Стоит отметить, что, хотя часто проводится дифференциация между стенками трехстворчатого и двустворчатого аортального клапана, часто трудно определить количество створок аортального клапана. Исследование, сравнивающее оперативно вырезанную оценку структуры аортального клапана кардиохирургами и патологами, обнаружило, что определение структуры клапана часто было несоответствующим.

Лечение аортального стеноза

  1. Медикаментозное лечение назначают неоперабельным больным для лечения сопутствующих заболеваний:
    • пролонгированные препараты нитратов (нитронг, сустак) при выраженной боли в сердце.
      • β – адреноблокаторы (обзидан, анаприлин) в средне терапевтических дозах, назначают под контролем артериального давления.
      • сердечные гликозиды назначаются осторожно, применяют коргликон или строфантин. Назначаются внутрь для поддерживающей терапии таблетированные препараты (изоланид, целанид).
      • амиодарон (кордарон) – назначается вместо β – адреноблокаторов.
    • Хирургическое лечение выполняют при:
    • появлении тяжелых клинических симптомов при тяжелом течении аортального стеноза (стенокардия, одышка, обморок).
    • запланированном коронарном шунтировании.
    • запланированном вмешательстве на аорте и других клапанах.
    • сочетание систолической дисфункции левого желудочка с тяжелым аортальным стенозом.
    • умеренном аортальном стенозе при запланированном коронарном шунтировании, вмешательстве на аорте и других клапанах сердца.

    Имплантация искусственного аортального клапана как метод хирургического лечения при аортальном стенозе

    Методами хирургического лечения являются:

    • Имплантация искусственного клапана.
    • Баллонная вальвулопластика.

    Похожие материалы:

    Комментарии Отменить ответ

    Рейтинг записей


    Брадикардия: понятие, виды


    Синоатриальная блокада


    Патофизиология электрической активности сердца


    Антиаритмические препараты: обзор

    Аортальный стеноз – это сужение просвета аорты до такой степени, когда затрудняется движение крови от левого желудочка. Такая патология встречается как у взрослых, так и у детей (даже младенческого возраста), в виде врожденной патологии. Но даже в этом случае правильная терапевтическая тактика способна сохранить нормальное качество жизни.

    Описание заболевания

    Левый желудочек сердечной мышцы выбрасывает кровь в клапан аорты. Аортальный стеноз – это сужение этого клапана сердца, которое вызывает нарушения в работе самого миокарда. В первую очередь, изменяется давления в камере левого желудочка по сравнению с аортой. Кроме того, выброс крови из желудочка сильно затрудняется.

    Это можно сравнить с пережимом шланга, по которому подается вода под напором – сузив просвет этого шланга в одной из областей, подача воды будет затруднена, а по обе стороны от узкого просвета давление будет разным.

    Такая патология среди всех сердечных пороков встречается у одного из пяти пациентов. Чаще всего аортальный стеноз сопровождается и другими кардиологическими патологиями – недостаточностью, стенозом митрального клапана.

    Причины возникновения

    Для уточнения этиологии стеноза клапана, необходимо выделить два вида этого заболевания – приобретенный стеноз и врожденный.

    Врожденное заболевание может быть вызвано генетическими отклонениями, тяжелой беременностью и родами. При этом наблюдается:

    • Врожденная аномалия развития сердечной мышцы;
    • Врожденный узкий просвет аорты;
    • При обнаружении в младенческом возрасте – гипоксия тканей и органов в результате нарушений в системе кровообращения.

    Врожденный аортальный стеноз обычно проявляет себя до тридцати лет, на первых порах может быть зафиксирована тахикардия, брадикардия, аритмия.

    Приобретенный аортальный стеноз проявляется в более позднем возрасте, начиная от шестидесяти лет. Патологический процесс усугубляется параллельными хроническими заболеваниями, курением, хронической гиперхолестеринемией.

    Приобретенная форма заболевания характеризуется:

    • Поражением сердечного клапана в результате ревматизма;
    • Поражением створки клапана;
    • Сращиванием створок клапана, их жесткостью.

    Причинами такой патологии могут быть:

    Под кальцинозом подразумевается обызвествление клапана – отложение известковых солей, приводящих к его деформации, плотности и жесткости.

    Симптоматика

    Симптомы стеноза различны для взрослых и детей, потому имеет смысл четкое разделение симптоматики для этих возрастных групп.

    У детей

    По статистике, новорожденные и грудные дети страдают именно врожденной формой стеноза. У подростков, как правило, стеноз аортального клапана является приобретенным. Кардиологи называют нарушения эмбриогенеза, как главную причину врожденного стеноза – вредные привычки матери во время беременности, инфекционные заболевания и экология.

    Симптомы у детей следующие:

    • Вялость ребенка в первые же трое суток после рождения;
    • Синеватый оттенок кожи лица, кистей, ног;
    • Отказ от груди;
    • Тахикардия;
    • Одышка;
    • Низкая двигательная активность.

    Стеноз аортального клапана может проявиться и позже – в течение первого года жизни, если стадия стеноза не критическая. Тем не менее, симптомы остаются прежними и требуют срочного обращения к педиатру и кардиологу.

    У взрослых

    Симптомы этой патологии у взрослых зависят от стадии развития заболевания.

    • В начальной стадии, когда стеноз аортального клапана не слишком выражен, симптомы умеренны или вовсе не проявляются. Больного тревожит одышка при высокой физической активности, внезапные приступы сердцебиения, иногда – болезненность в загрудинной области.
    • Вторая степень характеризуется больше выраженностью симптомов – обнаруживается одышка при любой нагрузке, стенокардические боли сердца, бледная кожа, вялость, быстрая утомляемость, возможны обмороки, отечность ног и приступы удушья.
    • Критические степени стеноза характеризуются выраженностью симптомов даже в спокойствии. Обнаруживается тяжелая сердечная недостаточность – отечность ног, бедер, рук и лица, приступы удушья, синеватый оттенок кожи, постоянная ноющая боль в сердце.

    Подобные симптомы даже на начальной стадии требуют обращения к кардиологу, так как скорость развития заболевания индивидуальна.

    Классификация патологии

    По этиологии заболевания различают:

    • Приобретенный;
    • Врожденный стеноз устья аорты.

    По локализации сужения стеноз аорты подразделяется на:

    Клапанный стеноз устья аорты встречается более чем в половине случаев, подклапанный – у трети пациентов.

    Стадию стеноза определяют по разнице давления в левом желудочке и клапане. Если эта разница до 35 единиц, диагностируют стеноз первой степени. До 65 единиц – вторая степень, больше 65 единиц – тяжелая степень стеноза.

    • Первая стадия – также называется полной компенсацией. Стеноз устья аорты определяется только при целенаправленном исследовании, выраженность сужения небольшая. Пациентам показан учет у кардиолога, операция в этом случае не требуется.
    • Вторая стадия – в медицине также называется скрытой сердечной недостаточностью. Пациент жалуется на повышенную утомляемость, трудности с дыханием при умеренной нагрузке. Показано прохождение электрокардиограммы и рентгена, если эти исследования покажут разницу в давлении до 65 единиц, рекомендуется оперативное вмешательство.
    • Третья стадия – коронарная недостаточность. Усиливается одышка, появляется выраженная стенокардия, частые обмороки. Разница в давлении составляет больше 65 единиц. Хирургическое вмешательство считается необходимым.
    • Четвертая стадия характеризуется выраженной сердечной недостаточностью. Ночью пациента беспокоит сердечная астма и одышка. На данной стадии вероятность эффективной хирургической коррекции снижается, потому к хирургическому лечению не прибегают.
    • Пятая стадия. Прогрессирующая сердечная недостаточность, отечность и одышка в спокойном состоянии говорят о терминальной стадии стеноза. Хирургическое вмешательство в этом случае противопоказано, а медикаментозное лечение приносит лишь временный эффект.

    Исходя из этого, лечение необходимо начинать как можно раньше, чтобы повысить шансы на скорейшее выздоровление.

    Диагностика

    Стеноз может быть предположен врачом еще на стадии опроса пациента, а также его осмотра – выраженная бледность, отечность, одышка, жалобы на болезненность в загрудинной области уже указывают на патологию.

    Прослушивание стетоскопом укажет на стеноз в том случае, если в грудной клетке будет прослушивать шум справа от груди, а также хрипы в легких.

    Для окончательной установки диагноза проводятся следующие исследования:

    • Ультразвуковое исследование сердца, которое позволяет визуализировать состояние клапанного аппарата и оценить движение крови в сердечной мышце, функционирование левого желудочка.
    • Электрокардиограмма, иногда с дополнительной нагрузкой, позволяющей выявить работу сердца при нагрузке и ее переносимость пациентом.
    • Эхокардиография, позволяющая оценить утолщение стенок клапана и гипертрофию желудочка.
    • Коронарография и аортография при имеющихся аневризмах и ишемической болезни сердца в анамнезе пациента.
    • Зондирование, позволяющее измерить разность давления в аорте и левом желудочке.

    Традиционно назначаются и общие анализы, так как без них есть вероятность упустить из виду параллельное заболевание, например, ревматизм.

    Методы лечения

    Лечение аортального стеноза может быть медикаментозным и хирургическим – все зависит от стадии заболевания, показаний и сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать проведению хирургического вмешательства.

    Медикаментозная терапия

    Медикаментозное лечение подразумевает прием лекарств, которые улучшат сократительную функцию сердечной мышцы и усилят кровоток из левого желудочка к аорте.

    • Сердечные гликозиды – Строфантин, Дигоксин.
    • Мочегонные лекарства, снижающие отечность и улучшающие движение крови по сосудам – Фуросемид, Диувер.

    Стоит отметить, что медикаментозное лечение проявляет наибольшую эффективность лишь на начальных стадиях стеноза. В остальных случаях действие медикаментов кратковременное и способно лишь облегчить проявление стеноза.

    Хирургические методы

    Хирургическое лечение применимо до терминальной стадии. Здесь главная задача кардиохирурга исследовать состояние клапана и определить, возможно ли еще вмешательство таким образом, чтобы оно принесло больше пользы, чем вреда организму.

    Различают три типа хирургического вмешательства при стенозе.

    • Кардиопластика. Подразумевает вмешательство под общим наркозом. При этом рассекается грудина, пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения. Аортальный клапан рассекается, ушивается до необходимых размеров так, чтобы максимально приближенно соответствовать натуральному просвету в нормальном состоянии. Операция проводится как для лечения взрослого, так и для лечения детского стеноза.
    • Вальвулопластика. Через артерии к сердцу подводится катетер со спаянным баллончиком на конце. По достижении аорты, в нее вводится этот баллончик и раздувается, разрывая сросшиеся створки. Такая операция также допустима и для детей, и для взрослых.
    • Протезирование. Подразумевается полное удаление собственных створок клапана пациента и внедрение протеза – механического или биологического. Такая операция показана взрослым, так как подразумевает постоянный прием препаратов-антикоагулянтов, препятствующих образованию тромбов. При пересадке биологического протеза может развиться рецидив заболевания.

    Выбор метода зависит от стадии и полной картины анамнеза пациента.

    Показания и противопоказания

    Показанием к операции служит размер просвета в аорте, составляющий менее квадратного сантиметра, врожденный стеноз и сердечная недостаточность. При критическом стенозе во время беременности проводится вульвопластика.

    Противопоказанием служит возраст пациента старше семидесяти лет, терминальная стадия стеноза и тяжелые параллельные патологии – астма, сахарный диабет, онкологии.

    Образ жизни больного

    Сердечные пороки и стеноз не считается критическим приговором больному. Правильное подобранное и осуществленное лечение позволяет пациентам с диагностированным стенозом жить нормальной жизнью, рожать детей и заниматься физической активностью.

    Но чтобы лечение не было безрезультативным, необходимо придерживаться таких рекомендаций:

    • Умеренная физическая нагрузка – пешие прогулки, плавание, лыжный спорт. Все это должно быть не быстрым, а размеренным и только по соглашению с лечащим врачом-кардиологом.
    • Правильная диета – ограничение для жареной пищи и продуктов высокой жирности, отказ от курения и алкоголя, увеличение в рационе количества овощей, фруктов, молочной продукции, зерновых и злаковых.

    Если стеноз не в терминальной стадии, женщина вполне может забеременеть и родить ребенка, прерывание беременности показано только при резком ухудшении кровообращения и гипоксии плода.

    При сильной недостаточности кровообращения пациент может рассчитывать на назначение группы инвалидности. После проведения оперативного вмешательства исключается физическая активность на три месяца, а также ограничивается посещение многолюдных мест для предотвращения респираторных инфекционных заболеваний.

    Осложнения

    Осложнения, которые могут ожидать пациентов, отказавшихся от рекомендованной операции, заключаются в быстро прогрессирующей сердечной недостаточности вплоть до летального исхода. Кроме того, возможен отек легких, фибрилляция желудочков сердца, тромбообразование.

    После операции возможны такие осложнения, как кровотечения и нагноения рубцов, что предотвращается правильным прижиганием ран во время проведения вмешательства, а также частыми перевязками в период реабилитации.

    В послереабилитационный период могут развиваться инфекционные поражения клапана и рецидив сращивания аорты. Для профилактики этих явлений назначаются антибиотики.

    Прогноз

    Без проведения операции прогноз неблагоприятный, в частности, в детском возрасте – десять процентов детей погибают при остром врожденном стенозе аорты. При некритической врожденной форме дети живут долго, а по достижении совершеннолетия поднимается вопрос о хирургической пластике патологического клапана.

    То, насколько долго живет взрослый пациент со стенозом, зависит от стадии и методов лечения. Дольше живут пациенты, вовремя согласившиеся на хирургическую кардиопластику. Отрицание современных методов лечения приводит к более неблагоприятным прогнозам.

    Заключение

    Сколько проживет пациент со стенозом аортального клапана, зависит от его готовности лечиться и своевременного обращения к кардиологу при обнаружении симптомов. При своевременном лечении пациенты живут долгую и ничем не обремененную жизнь, посещая кардиолога только для учета состояния.

    Добавить комментарий