Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда

Содержание:

В наше время медицина предлагает широкий выбор групп медикаментов нового поколения, которые помогают лечить тромбоз на стадии развития. Такие препараты характеризуются высокой эффективностью и относительной безобидностью. На этой почве появляется вопрос: что такое антикоагулянтная терапия и какие могут быть осложнения.

Что такое антикоагулянтная терапия?

Антикоагулянтная терапия — один из самых востребованных подходов. Она применяется для лечения заболеваний, которые сопутствуются повышенной свертываемостью крови. Лечение основано на приеме медикаментов, действие которого устремлено на предупреждение развития тромбоза и тромбоэмболии.

Антикоагулянтные лекарственные средства замедляют свертывание крови и разжижают ее.

Читайте подробнее какие средства относятся к антикоагулянтам и их классификацию в этой статье.

Когда назначается?

Показаниями к использованию этого вида терапии выступают профилактика и терапия тромбозов и тромбоэмболий, которые провоцируются такими патологиями:

  • прогрессирование аневризмы левого желудочка;
  • операцией на сердце или капиллярах;
  • тромбоэмболией легочных артерий;
  • инфарктом миокарда;
  • мерцательной аритмией;
  • тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей;
  • сглаживающим эндартериит;
  • облитерирующим тромбангиитом.

В момент терапии подбираются антикоагулянты прямого и непрямого воздействия. К препаратам, обладающим прямым действием относятся медикаменты, разработанные при помощи гепарина и его заменителей. К таким средствам относят те, которые имеют в своем составе герудин.

Важно! Необходимые препараты назначает лечащий врач. Им выступает флеболог.

Особенности применения

Антикоагулянтные препараты непрямого воздействия приступают к действию не моментально, а по мере накопления главного компонента в организме. Такие медикаменты предопределены только для приема внутрь. Средства выпускаются в форме таблеток и капсул. Лекарствами выбора выступают медикаменты на основе:

Такие медикаменты предполагают продолжительный прием. Средства на основе варфарина показаны даже при установленных сердечных имплантатах и острых тяжелых венозных тромбозах.

Препараты непрямого воздействия способны менять свойства крови только в организме, в отличие от средств прямого воздействия.

Резкая отмена препаратов этой группы может возбудить прогрессирование тромбоза. Дозировку необходимо понижать последовательно и строго под контролем доктора. На постоянной основе необходимо отслеживать изменения показателей крови.

Одними из самых востребованных медикаментов, направленных на излечение, выступают лекарства, произведенные на основе Варфарина. Применение таких средств целесообразно при лечении больных, с искусственными протезами клапанов.

Антикоагулянт после операции

По итогам многочисленных экспериментов, антикоагулянтное лечение в постоперационное время проводится употреблением медикаментов, в содержанием низкомолекулярн варфарина или гепарина. Тромбоэмболические осложнения антикоагулянтной терапии появляются чаще всего в течении первых 7 суток после проведения операции.

Доктора считают наиболее безвредным для применения средство Фраксипарин.
Данный медикамент характеризуется длительным воздействием, благодаря чему понижается риск появления сторонних реакций. Лекарство содействует оказанию антитромботического и антикоагулянтного действия.

Фраксипарин рассчитан для внутреннего внедрения. Запрещается внутримышечное внедрение этого медикамента. Доза определяется доктором в зависимости от степени риска, веса больного и вида оперативного вмешательства. Дозволяется однократное введение препарата в сутки.

В случае домысла на тромбоз глубоких вен, который документально подкрепляется итогом анализов, показан прием препарата дважды в день через каждые 12 часов.

Данный медикамент можно употреблять во втором и третьем триместре вынашивания плода, но только в случае повышенного риска возникновения тромбоза вен конечностей. При терапии беременных препарат не рекомендуется употреблять для длительной терапии. Внедрение медикамента должно происходить под наблюдением доктора.

Проведение тройной антикоагулянтной терапии

Тройная антикоагулянтная терапия значительно понижает вероятность прогрессирования тромботического и тромбоэмболического обострения. Выбор необходимого метода лечения осуществляется по совету доктора.
Параллельное применение лекарств, содействующих произведению антикоагулянтного и антитромбоцитарного действия, широко употребляется в момент терапии таких недугов:

  • ишемической болезни сердца;
  • инсульта;
  • сердечной недостаточности;
  • фибрилляции предсердий;
  • острого коронарного синдрома.

При лечении применяют сочетание таких медикаментов:

  • варфарина;
  • клопидогрела;
  • средств, главным компонентом которых выступает ацетилсалициловая кислота.

При фибрилляции предсердий антикоагулянтная терапия помогает снизить опасность появления обострений. Первым симптомом фибрилляции предсердий выступают тромбоэмболические осложнения.

Антикоагулянтное действие Варфарина усиливают вещества, имеющиеся в составе ацетилсалициловой кислоты. По этой причине потребуется корректировка дозировки. Кратность использования, дозировку и продолжительность сможет определить только лечащий доктор. Во внимание принимаются показания к употреблению и индивидуальные особенности организма больного. Из минусов такого способа терапии можно выделить лишь увеличенная вероятность возникновения кровотечений.

Длительность подобной тройной терапии должна быть не меньше трех месяцев. У больных, которые не имеют опасности появления истечения крови, терапия может быть продолжена до полугода. Во всех иных случаях терапию продолжать с употреблением Варфарина в сочетании с медикаментами, в основе которых лежит клопидогрел.

Противопоказания к проведению

Медикаменты из данной группы запрещается употреблять при таких недугах:

  1. При язвах в кишечнике и иных недугах желудочно-кишечного тракта, сопутствующихся увеличенной опасностью появления истечения крови.
  2. Сложные изменения естественной работы почек. Прогрессирование почечной недостаточности.
  3. Болезни крови.
  4. Прогрессирование С- и К-витаминной недостаточности.
  5. Моменты вынашивания плода. Это предопределено опасностью появления кровотечения после родов. Медикаменты из группы коагулянтов непрямого воздействия оказывают тератогенное влияние на ребенка.
  6. При определении кровянистых подмесей в спинномозговой жидкости.
  7. Наличии в истории больного: цирроза печенки, хронического гепатита и иных недугов печенки, которые сопутствуются изменением желчевыделительных функций.

Запрещается использование данных препаратов больным с повреждениями головного мозга, сопровождаемые медлительностью.

Возможные осложнения

После приема таких препаратов могут возникнуть некоторые осложнения. Наиболее вероятными и часто встречающимися становятся кровотечения из открытых ран и язв.

Прием опасен следующей группе пациентов:

  • вынужденных употреблять препараты данной группы в большом количестве;
  • страдающих неконтролируемой гипертензией;
  • употребляющих медикаменты, которые вступают в активную реакцию с антикоагулянтами;
  • люди преклонного возраста.

Возможно возникновение сторонних реакций, связанные с особенностями конкретного лекарства. При употреблении варфина повышается риск появления некроза кожного покрова, а при приеме гепарина можно значительно понизить количество тромбоцитов в крови.

Заключение

Из всего сказанного можно подвести итог, что антикоагулянтные препараты обладают высокой эффективностью в отношении тромбоза. Применять средства необходимо только после предварительной консультации с лечащим доктором. Запрещается заниматься самолечением, чтобы не вызвать осложнения.

Вопрос, который все еще остается предметом дискуссии, это применение антикоагулянтов в лечении инфаркта миокарда. Сторонники применения антикоагулянтов указывают на значительное уменьшение тромбоэмболических явлений и снижение смертности среди леченых больных.

Противника антикоагулянтной терапии считают, что обычно приводимые данные об осложнениях в группе нелеченных больных слишком преувеличены и что существенных различий в этом отношении в обеих группах больных нет. Очевидно, что исследования, проведенные в различных лечебных учреждениях, нельзя точно сопоставить, так как осложнения и смертность от инфаркта миокарда в городских больницах, вероятно, более высоки. Другое возражение, которое обычно приводят противники антикоагулянтной терапии, состоит в том, что среди леченных антикоагулянтами больных чаще отмечаются разрывы желудочка с развитием тампонады сердца или образованием гемоперикарда на почве просачивания крови из капилляров. Однако если даже разница эта статистически достоверна, процент таких случаев все же очень невелик. Более того, нельзя сомневаться, что очень большое значение имеет правильное практическое применение антикоагулянтной терапии. Можно думать, что по крайней мере у части больных с геморрагиями и разрывом сердца лечение проводилось слишком большими дозами.

Помимо сторонников антикоагулянтной терапии, советующих проводить ее всем больным с инфарктом миокарда (и даже с тяжелой коронарной недостаточностью), а также, принципиальных противников этой терапии, можно назвать еще авторов, которые рекомендуют применять антикоагулянтную терапию, но только в тяжелых случаях. Согласно этим авторам, ангикоагулянты следует назначать больным старше 60 лет, а также при обширном инфаркте миокарда, инфаркте, осложненном шоком, отеком легких и периферическим застоем, мерцанием предсердий, инфарктом легких, или больным с тромбофлебитом в анамнезе. Поэтому только при легком течении инфаркта миокарда у относительно молодых или среднего возраста больных эта терапия не должна проводиться. Однако при таком подходе к лечению возникают затруднения в связи с тем, что у некоторых больных с легким течением инфаркта миокарда развиваются тромбоэмболические явления. Предварительная антикоагулянтная терапия может предотвратить это опасное осложнение.

Антикоагулянтную терапию стали впервые применять в начале 40-х годов 20-го века. В настоящее время она является составной частью медикаментозного лечения инфаркта миокарда, хотя время от времени раздаются голоса, требующие ограничить или даже прекратить ее применение. Важным является вопрос о том, какого снижения свертываемости крови следует добиваться. Теоретически резкое снижение уровня свертываемости крови является идеальным, но это, несомненно, может вызвать ряд осложнений. Поэтому оптимальным считается снижение свертываемости крови до 20-30% (обозначаемое в протромбиновом времени или в других лабораторных тестах).

По мнению большинства авторитетных исследователей, лучше всего начинать лечение с быстродействующих антикоагулянтов, таких, как гепарин, который следует назначать внутривенно капельным путем. Можно рекомендовать дозу 100 мг гепарина в 500 мл 5% раствора глюкозы, вводимого со скоростью 20 капель в минуту в течение 12-48 часов. Такое медленное введение рекомендуется для того, чтобы не перегружать сердечно-сосудистую систему больных со скрытой сердечной недостаточностью. Можно также вводить гепарин внутримышечно по 100 мг каждые 12 часов в течение 12-48 часов. Гепарин удлиняет время свертывания крови, но не изменяет протромбиновое время. Вместе с гепарином внутрь назначают антикоатулянты медленного действия с тем расчетом, что их действие начинается, когда прекращают введение гепарина. В связи с этим необходимо помнить, что действие дикумарола начинается через 48-72 часа, тромексана — через 18-24 часа, варфарина — приблизительно через 12 часов. Введение гепарина прекращают через 48, 24 или 12 часов, в зависимости от того, какое из этих средств назначают, и от того, когда лабораторные данные показывают, что нет необходимости в продолжении его введения.

У больных могут быть небольшие носовые кровотечения или гематурия, а иногда и петехии. Если возникают эти явления, рекомендуется уменьшить дозу антикоагулянта. Если применяют дикумарол, нужно помнить, что любое изменение дозы отразится на клиническом состоянии и лабораторных данных лишь спустя 2-3 дня, поэтому нет нужды в каких-либо быстрых изменениях в лечении, что только может отражать нетерпение врача.

Лечение тромексаном труднее контролировать, чем лечение дикумаролом. Напротив, варфарин применять проще, так как, хотя его действие и начинается раньше, чем действие дикумарола, оно так же длительно, как у последнего. Дикумарол назначают в дозе от 200 до 400 мг в первый день и около 150 мг во второй день, а затем, когда устанавливается нужное время свертывания крови, доза может варьировать от 25 до 75 мг. Тромексан назначают в дозах, в 4-6 раз больших, чем дикумарол, в первый день от 1000 до 1200 мг, а затем дневная доза от 100 до 400 мг. Варфарин назначают в меньших дозах — от 20 до 50 мг в первый день. Его поддерживающая дневная доза равна 5-15 мг.

Противопоказания к применению антикоагулянтов — острая язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки, каверна в легких, кровоточащий геморрой. Вот почему всегда необходимо расспрашивать больного о перенесенных ранее заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При возможных геморрагических осложнениях следует применять витамин К или другие средства, восстанавливающие нормальную концентрацию протромбина. При кровотечениях витамин К вводят внутривенно в дозе от 30 до 50 мг. Чаще всего применяют синтетический препарат — менадион натрий-бисульфат.

Грудная жаба и инфаркт миокарда (антикоагулянты)

В настоящее время при лечении больного с инфарктом миокарда всегда должен возникнуть вопрос о применении антикоагулянтов.

Антикоагулирующая терапия при инфаркте миокарда имеет своим назначением предупреждение прогрессирования начавшегося внутрисосудистого тромбоза, а также появления новых тромбозов в коронарных сосудах и образования вторичного пристеночного тромбоза в полостях сердца. В терапии инфаркта имеет значение еще обезболивающее и сосудорасширяющее влияние антикоагулянтов.

Многолетнее изучение эффективности антикоагулирующего лечения инфаркта показало заметное уменьшение летальности и тромбоэмболических осложнений у больных, леченных антикоагулянтами, по сравнению с не леченными ими.

Большой интерес в этом отношении представляет сводная статистика Комитета по антикоагулянтам (США): среди 2513 больных, леченных антикоагулянтами, летальность составляла 15%, среди 3254 — не леченных антикоагулянтами — 28,7%.

По данным Е. М. Тареева, среди 236 больных, леченных антикоагулянтами, летальность равна 7,2%, среди не леченных антикоагулянтами 863 больных летальность — 20%, у П. Е. Лукомского среди леченных антикоагулянтами летальность составляла 7,7%, в контрольной группе — 13,9 %. В настоящее время лишь единичные авторы вообще отрицают целесообразность лечения антикоагулянтами при инфаркте миокарда.

Дискуссия идет лишь о том, применять ли антикоагулянты во всех случаях инфаркта миокарда, или, как предлагают некоторые авторы, отбирать тяжелые с самого начала формы, имеющие тенденцию к тромбоэмболическим осложнениям и прогностически малоблагоприятные.

Большинство же случаев инфаркта, как указывают эти авторы, протекает легко, без особой наклонности к тромбоэмболиям и дает небольшой процент летальности, который не превышает процента смертельных осложнений при самой антикоагулянтной терапии. Этой точке зрения, однако, противопоставляются следующие очень важные возражения: прогноз при инфаркте всегда серьезный и точное предсказание здесь невозможно.

Нетяжелое по началу течение болезни в любой момент может стать тяжелым и осложниться тромботическими процессами. В то же время при правильном применении антикоагулянтов с учетом всех противопоказаний можно избежать развития тяжелых кровотечений.

Последняя точка зрения имеет наибольшее число сторонников. Всемирный конгресс по проблеме свертывания крови высказался за применение антикоагулянтов при отсутствии противопоказаний у всех больных инфарктом миокарда.

Ведущие советские клиницисты также рекомендуют применение антикоагулянтов под контролем показателей свертываемости (протромбиновый показатель, время свертывания) с самого начала болезни во всех случаях инфаркта миокарда.

«Неотложные состояния в клинике внуренних болезней»,

Применение антикоагулянтов при хронической ИБС

Вопрос о значении антикоагулянтной терапии в профилактике развития повторных инфарктов миокарда у больных, уже перенесших ранее инфаркт, или в предупреждении инфаркта миокарда у лиц, страдающих стенокардией напряжения, представляется столь же неясным, как и вопрос о роли антикоагулянтов в лечении острого инфаркта миокарда. Эта неясность в большой степени связана с тем, что в этих случаях, в частности у больных стенокардией, трудно соблюсти принцип адекватности сравниваемых групп.

Учитывая особенности внутрисосудистого артериального тромбообразования, трудно представить, чтобы даже самая интенсивная антикоагулянтная терапия могла предотвратить развитие коронарного тромбоза. Клинические наблюдения такого рода, касающиеся лечения антикоагулянтами больных стенокардией, показали, что удовлетворительные результаты были отмечены в основном у больных, у которых продолжительность заболевания была не более одного года (Waaler, 1957; Borchgrevink, 1960). Dawber и Thomas (1971) также отмечают, что попытки лечения антикоагулянтами стенокардии не принесли особого успеха.

В настоящее время антитромботическая терапия у больных стенокардией связывается в первую очередь с применением средств, влияющих на агрегационные и адгезивные свойства тромбоцитов (персантин, ацетилсалициловая кислота, карбохромен и др.) и на состояние сосудистой стенки (пиридинол-карбамат).

Более изучена проблема использования антикоагулянтов для профилактики повторных инфарктов миокарда, хотя и здесь мнения различных исследователей достаточно противоречивы. Антикоагулянтная терапия предупреждала развитие инфаркта у больных с промежуточными формами коронарной болезни (мелкоочаговыми некрозами миокарда).

Назначаемая в течение длительного времени (2 — 3 года), она уменьшала частоту повторных инфарктов и летальных исходов, особенно у молодых лиц, в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда (Dawber, Thomas, 1971). Tewari и Fletcher (1968), изучая влияние длительной антикоагулянтной терапии на течение постинфарктного периода, также обнаружили уменьшения частоты повторных инфарктов миокарда и, главное, частоты тромбоэмболических осложнений у больных более пожилой группы (средний возраст 61 год), в течение 5 лет получавших антикоагулянты.

«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной

Схемы тромболитической терапии

Антикоагулянты при инфаркте миокарда. Кумарины при инфаркте миокарда

Применение антикоагулянтов при инфаркте миокарда, осложненном аневризмой сердца, является спорным. Так, Шнур (S. Schnur) считает, что лечение антикоагулянтами предрасполагает к разрыву сердца в связи с разрушением пристеночного тромба. Б. П. Ку-шелевский полагает, что при подозрении на развитие аневризмы гепарин противопоказан. У нас нет оснований поддерживать точку зрения Шнура. Гепарин нам не пришлось применять у больных инфарктом миокарда, осложненным аневризмой.

Другие исследователи отмечают, что под влиянием антикоагулянтов у больных инфарктом миокарда быстрее нормализуется температура и прекращаются боли в области сердца. Уменьшаются сроки постельного режима и стационарного лечения. М. Н. Егоров и В. И. Ларикова отмечают, что при применении антикоагулянтов процент инвалидизации снизился в l,5 раза.

Е. Жорпес (Е. Jorpes, 1952) считает применение антикоагулянтов при инфарктах миокарда, особенно в острый период, обязательным. По данным Райта (Wright), частота тромбоэмболических осложнений у не леченных антикоагулянтами равнялась 26%. У леченых — 10,6%.

Дикумарин. неодикумарин и пелентан применяются наиболее часто при лечении больных инфарктом миокарда, осложненным аневризмой сердца, и для профилактики тромбоэмболических осложнений. Дикумарин способен задерживать свертывание крови, нарушая образование протромбина в печени, тормозит образование проконвертина, тромботропина и других факторов свертывания. При лечении дикумарином инфаркта миокарда Б. П. Кушелевский рекомендует начинать с дозы 0,3 г в первый день, на 2-й и последующие дни — 0,2 г. При низком исходном протромбиновом индексе дозу дикумарина следует уменьшать.

С. В. Шестаков, Е. В. Касаткин и др. считают, что следует в начале лечения назначать небольшие дозы.

Для поддержания сниженного уровня протромбина в целом ряде случаев оказываются достаточными дозы дикумарина 0,05—0,15 г в сутки. Неодикумарин (пелентан) оказывает более быстрое действие, чем дикумарин, но после отмены препарата протромбиновое время столь же быстро возвращается к исходному уровню. Поэтому во многих случаях целесообразно переходить от неодикумарина, применяемого в первые дни болезни, к дикумарину в последующие (Б. П. Кушелевский).

Неодикумарин (0,2 г в таблетке) назначают по две таблетки в день в течение 2—3 дней. Затем доза неодикумарина может быть снижена до одной таблетки в сутки. В общем при лечении инфаркта, осложненного аневризмой сердца, следует устанавливать такую ежедневную дозу, чтобы держать протромбиновый индекс на уровне 40—50%. По нашим наблюдениям, хорошее профилактическое действие в указанных случаях оказывает фенилин (Phenylinum). Назначают фенилин внутрь в таблетках или порошках по 0,03—0,04 г 3—4 раза в день.

На следующий день или через день дозу снижают до 0,06 г в сутки, затем дают по 0,03—0,04 г в сутки. Фенилин обладает меньшим кумулятивным действием, чем дикумарин.

В случаях развития острого тромбоза рекомендуется введение гепарина по 5000—10 000 единиц внутривенно 3—4—5 раз в день под контролем времени свертывания крови. Существуют наблюдения, указывающие на возможность при лечении гепарином рассасывания свежих тромбов.

— Вернуться в оглавление раздела « Кардиология. «

Оглавление темы «Лечение аневризмы сердца и инфаркта миокарда»:

Добавить комментарий