Анемии классификация клиника диагностика лечение

АНЕМИЯ — состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин). Обычно при этом также происходит и снижение количества красных кровяных телец (эритроцитов).

Различные виды анемий выявляются у 10-20% населения, в большинстве случаев у женщин. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже анемии при хронических заболеваниях, еще реже анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические. Необходимо помнить, что анемия может иметь сложное происхождение. Возможно сочетание железодефицитной и В12-дефицитной анемий.

В клинической практике наиболее распространена следующая классификация анемий:

1. Анемии, обусловленные острой кровопотерей
2. Анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов
3. Апластические
4. Железодефицитные
5. Мегалобластные
6. Сидеробластные
7. Хронических заболеваний
8. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов
9. Гемолитические

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

Легкая — уровень гемоглобина выше 90 г/л;
Средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
Тяжелая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

• Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость
• Головокружение, головные боли, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами,
• Сердцебиение при небольшой физической нагрузке или в покое
• Одышка при небольшой физической нагрузке или в покое

Нередко первой жалобой у пожилых пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, является учащение приступов стенокардии, даже после небольшой физической нагрузки. Характер и выраженность жалоб при анемии разнообразны и зависят от вида, степени тяжести анемии, скорости ее развития и индивидуальных особенностей больного.

Для выявления анемии необходимы:

1. Врачебный осмотр
2. Общий клинический анализ крови с обязательным определением:
3. Количества эритроцитов
4. Количества ретикулоцитов
5. Гемоглобина
6. Гематокрита
7. Среднего объема эритроцитов (MCV)
8. Ширины распределения эритроцитов по объему (RDW)
9. Среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH)
10. Средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC)
11. Количества лейкоцитов
12. Количества тромбоцитов

Дополнительные методы исследования используются для более детальной диагностики отдельных видов анемии.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики железодефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

• Определение уровня железа сыворотки крови, ферритина и насыщенных трансферринов; общей железосвязывающей способности и ненасыщенных трансферринов.
• Аспирационная биопсия костного мозга не является обязательным исследованием для диагностики железодефицитной анемии и проводится лишь по особым показаниям.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа.
2. Диета с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.).
3. Длительный прием препаратов железа (4-6 мес.).
4. Парентеральные препараты железа (по показаниям).
5. Переливания эритроцитарной массы при тяжелой анемии.
6. Профилактический прием препаратов железа в группах риска.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики В12-дефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

1. Определение уровня витамина В12 в крови.
2. Аспирационная биопсия костного мозга (при отсутствии возможности определения витамина В12 в крови, либо при отсутствии ответа на лечение в течение 5-8 дней).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Диетическое питание.
2. Заместительная терапия препаратами витамина В12 (цианкобаламин и др.)

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики фолиеводефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

1. Определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.
2. Показания для проведения аспирационной биопсии костного мозга такие же, как и при В12-дефицитной анемии.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Профилактическое назначение фолиевой кислоты беременным; больным, принимающим противосудорожные препараты и некоторые другие медикаменты.
2. Назначение лечебной дозы фолиевой кислоты при заместительной терапии.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики анемии при хронических заболеваниях необходимо проведение дополнительных исследований:

1. Определение уровня железа сыворотки крови, общей железосвязывающей способности и степени насыщения трансферрина, уровня ферритина сыворотки крови, уровня эритропоэтина в крови.
2. Аспирационная биопсия костного мозга проводится по показаниям.
3. Исследования, направленные на диагностику основного заболевания, вызвавшего анемию.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Лечение основного заболевания.
2. Лечение рекомбинантным эритропоэтином
3. Назначение фолиевой кислоты при ее дефиците.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики приобретенной гемолитической анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

1. Определение содержания свободного и связанного билирубина в сыворотке крови и моче.
2. Определение осмотической стойкости эритроцитов.
3. Проведение прямой пробы Кумбса.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Глюкокортикостероиды.
2. Спленэктомия (удаление селезенки).
3. Иммунодепрессанты.
4. Антилимфоцитарный глобулин.
5. Плазмаферез.

Как правило, перечисленные методы лечения приобретенной гемолитической анемии используются последовательно. Плазмаферез является дополнительным методом и может сопровождать любое медикаментозное или хирургическое лечение. При тяжелых формах заболевания, не отвечающих на вышеперечисленные методы лечения, может быть проведена высокодозная иммуносупрессивная терапия с последующим использованием колониестимулирующих факторов и/или кроветворных стволовых клеток.

Абсолютно любой человек может услышать диагноз «анемия». Это серьезное заболевание, которое может развиваться совершенно по разным причинам и в силу различных обстоятельств. И потому все виды анемии классифицируются по разным признакам, а также по причинам, которые стали провокаторами развития патологического процесса. Только детальное изучение классификация по различным признакам поможет лучше понять суть такого заболевания, как анемия.

Виды анемии

Знакомство с этим заболеванием лучше всего начинать с вопроса, какие бывают виды анемии. К основным видам относится четыре анемии, для которых будут характерны общие признаки заболевания. Основные виды прогрессируют за счет обширных кровотечений или нарушениями процесса создания кровяных телец. Основной и общий признак – усталость и учащенный сердечный ритм.

В таблице виды анемий. Здесь показаны основные причины, которые вызвали развитие заболевания.

Вид анемии	Причина анемии
Постгеморрагическая	Острая и хроническая кровопотеря (ранения, кровотечения)
Гемолитическая	Усиленное разрушение эритроцитов
Дефицитная	Недостаток витаминов, железа или других элементов, необходимых для процесса кроветворения
Гипопластическая	Наиболее тяжелый вид, который связан с нарушением процесса кроветворения в костном мозгу

Какие бывают анемии

Различают разновидности анемий по типу кроветворения. К ним относятся: нормобластическая анемия и мегалобластическая анемия. Также различают наследственные, приобретенные, аутоиммунные и смешанные анемии. Врожденные дизэритропоэтические анемии относятся к особой группе наследственной патологии, которая характеризуется неэффективным процессом образования кровяных телец.

Дифференциальная диагностика определяет следующие важнейшие разновидности, которые определяются по цветовому показателю:

1. Нормохромия. К ней относится острая постгеморрагическая анемия, иногда гемолитическая (чаще приобретенная). Гипопластическая и апластическая анемии также являются нормохромными. Показатель равен 0,82 – 1, 05.
2. Гипохромия. Гипохромной часто является жд анемия, а также большинство гемолитических анемий. Показатель этой разновидности будет меньше 0, 82.
3. Гиперхромия. Происходит повышение цветового показателя – выше 1, 05. Такое явление наблюдается в случае увеличения среднего размера диаметра кровяных телец. Анемия, которая вызвана недостатком фолиевой кислоты (витамин В12), зачастую является гиперхромной.

Классификация анемий по воз (Всемирная организация здравоохранения) основывается на следующих показателях: снижение концентрации гемоглобина у мужчин – ниже 130г/л, у женщин – ниже 120 г/л, у беременных – ниже 110 г/л.

Классификация анемий по степени тяжести

Существует принятая классификация анемии по степени тяжести, которая включает в себя легкую, среднюю и тяжелую степень. Классификация анемии по тяжести базируется на показателях уровня содержания гемоглобина и красных кровяных телец в крови. Тяжесть анемии определяется клиницистами, которые руководствуются принятой рабочей классификацией.

1. Легкая анемия, а точнее легкая степень тяжести, определяется, когда уровень гемоглобина находится в пределах от 90-120 г/л.
2. Анемия средней тяжести характеризуется уровнем гемоглобина от 70 до 90 г/л.
3. Тяжелая степень анемии определяется, когда уровень гемоглобина в крови падает ниже 70 г/л.

Анемия 1 степени – это наиболее легкая патология, которая объединяет комплекс заболеваний. Прогрессирование происходит практически без каких-либо признаков, только в редких случаях пациент поступает с жалобами на усталость, слабость в мышцах, отсутствие аппетита.

Анемия 2 степени проявляется более ярко: пациенты жалуются на сильные головные боли, головокружение, предобморочные состояния. Дети со второй стадией плохо учатся, устают от малейшей нагрузки. Еще одни характерные признаки – сухая кожа, ранки возле рта и проблемы с пищеварительным трактом.

Анемия последней стадии протекает с серьезными изменениями: волосы и ногти становятся ломкими, тусклыми. Пациенты жалуются на изменение вкусовых предпочтений, появляется чувство онемения конечностей. При игнорировании третьей степени могут появиться достаточно серьезные и опасные последствия.

Первая степень анемического расстройства протекает достаточно легко и зачастую пациентам не требуется специального медикаментозного лечения. В большинстве случаев подбирается сбалансированный рацион и правильный режим дня. Остальные степени заболевания требует лечебной терапии.

Стадии анемии

Анемическое заболевание, которое было вызвано критическим недостатком железа в крови, называется железодефицитной анемией. Существует общепринятая классификация железодефицитной анемии по стадиям. В зависимости от того, насколько выражен недостаток этого элемента в организме человека, различают несколько стадий.

Анемия 1 стадии характеризуется дефицитом этого микроэлемента без каких-либо клинических проявлений (скрытая анемия, прелатентная). На этой стадии только происходит истощение железа. Определить наличие этой стадии невозможно без проведения лабораторных обследований.

Развернутая клинико-лабораторная картина железодефицитной анемии происходит на второй стадии, которая следует за первой при отсутствии адекватной лечебной терапии. Эта стадия характеризуется критически недостаточным поступлением железа в ткани организма. Картина симптоматика протекает следующим образом: изменение вкусовых пристрастий, слабость в мышцах, структурные изменения волос и ногтей, бледность кожных покровов.

Лабораторные показатели намного более выражены при этой стадии прогрессирования заболевания. Если на первой стадии происходит истощение запасов необходимого микроэлемента, то на второй стадии происходит уменьшение содержания сывороточного ферритина. На этой стадии чрезвычайно важно подобрать необходимое адекватное лечение, которое направлено на купирование симптоматики и причины, которая вызвала прогрессирование заболевания.

Малокровие
Гистологическая картина крови, при железодефицитной анемии
МКБ-10	D50 — D89
МКБ-10-КМ	D64.9
МКБ-9-КМ	285.9 [1] [2] и 285.8 [2]
DiseasesDB	663
MedlinePlus	000560
eMedicine	med/132
MeSH	D000740

Анеми́я (греческий anaemia; приставка an со значением отрицания и haima— кровь), синоним — малокровие, — состояние, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина в единице объема крови.

Термин «анемия» без уточнения не определяет конкретного заболевания, так как анемию относят к одному из симптомов различных патологических состояний организма. Следует различать гидремию (псевдоанемию, например, у беременных) и собственно анемию — при гидремии число форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и гемоглобина остается прежним, но увеличивается объём жидкой части крови [3] .

Содержание

Особенности классификации [ править | править код ]

Анемия не является заболеванием, она проявляется как симптом, сопутствующий целому ряду болезней и патологий, которые могут быть либо связаны с первичным поражением системы крови, либо не зависеть от него. Для классификации анемии принято использовать принцип практической целесообразности [4] . Сложившаяся клиническая практика соответствует классификации:

– анемии, обусловленные острой кровопотерей;

– анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов: апластические, железодефицитные, мегалобластные, сидеробластные, хронических заболеваний;

– анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов: гемолитические [5] .

Современная классификация анемии основывается на клинико-лабораторных признаках, позволяющих проводить дифференциальную диагностику анемий. Особое место при проведении комплекса медицинских исследований в процессе выявления причины анемического синдрома, отводится показателю «ферритин сыворотки крови» [6] .

Определение анемии [ править | править код ]

Снижение концентрации гемоглобина в крови часто происходит при одновременном уменьшении количества эритроцитов и изменении их качественного состава. Любая анемия приводит к снижению дыхательной функции крови и развитию кислородного голодания тканей. В зависимости от пола и возраста норма показателя содержания гемоглобина в литре крови может отличаться.

Возраст и пол	Порог Hb(Г/Л)	Порог Hb(Г/%)
Дети (3 мес.—5 лет)	110	11,0
Дети (5—12 лет)	115	11,5
Дети (12—15 лет)	120	12,0
Мужчины (>15 лет)	130—160	13,0—16,0
Женщины небеременные (>15 лет)	120—140	12,0—14,0
Женщины беременные	110	11,0

По цветовому показателю [ править | править код ]

Цветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,86—1,1, как у мужчин, так и у женщин [7] . В зависимости от него различают такие анемии:

Гипохромная анемия [ править | править код ]

• Гипохромные — ЦП Нормохромная анемия [ править | править код ]

• Нормохромные — ЦП 0,86—1,1:

• гемолитические анемии (когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их продукции)
• постгеморрагическая (как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния)
• неопластические заболевания костного мозга
• апластические анемии
• внекостномозговые опухоли
• анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина

Гиперхромная анемия [ править | править код ]

• Гиперхромные — ЦП > 1,1:

• витамин B₁₂-дефицитная анемия
• фолиеводефицитная анемия
• миелодиспластический синдром

По степени тяжести [ править | править код ]

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

• Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
• Средняя — гемоглобин в пределах 90—70 г/л;
• Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л [8] .

По способности костного мозга к регенерации [ править | править код ]

Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма — 0,5—2 %.

• Арегенераторная (к примеру, апластическая анемия) — характерно отсутствие ретикулоцитов.
• Гипорегенераторная (витамин B₁₂-дефицитная анемия, железодефицитная анемия) — характерно количество ретикулоцитов ниже 0,5 %.
• Норморегенераторная или регенераторная (постгеморрагическая) — количество ретикулоцитов в норме (0,5—2 %).
• Гиперрегенераторная (гемолитические анемии) — количество ретикулоцитов более 2 %.

Патогенетическая классификация [ править | править код ]

Основана на механизмах развития анемий как патологического процесса

• Железодефицитные анемии — связаны с дефицитом железа
• Дисгемопоэтические анемии — анемии, связанные с нарушением кровообразования в красном костном мозге
• Постгеморрагические анемии — связанные с острой или хронической кровопотерей
• Гемолитические анемии — связанные с повышенным разрушением эритроцитов
• В₁₂ (мегалобластные анемии) — связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК.
• Фолиеводефицитные анемии

По этиологии [ править | править код ]

• Анемии при хронических воспалениях:

• При инфекциях:

• туберкулёз
• бактериальный эндокардит
• бронхоэктатическая болезнь
• абсцесс лёгкого
• бруцеллёз
• пиелонефрит
• остеомиелит
• микозы

При коллагенозах:

системная красная волчанка

ревматоидный артрит

узелковый полиартериит

болезнь Хортона

Мегалобластные анемии:

Пернициозная анемия

Гемолитический миокардит

Этиология [ править | править код ]

В зависимости от типа анемии этиологические факторы могут достаточно сильно различаться.

• одностороннее питание (преобладание молочных продуктов)
• недостаток витаминов
• нерегулярный приём пищи
• перенесённые острые респираторные заболевания, детские инфекции
• глистные инвазии

Патогенез [ править | править код ]

Различают три основных механизма развития анемии:

• Анемия как следствие нарушения образования нормальных эритроцитов и синтеза гемоглобина. Такой механизм развития наблюдается в случае недостатка железа, витамина B₁₂, фолиевой кислоты, во время заболеваний красного костного мозга. Иногда анемия возникает при приёме больших доз витамина С (витамин С в больших дозах блокирует действие витамина B₁₂, необходимого для кроветворения [источник не указан 55 дней] ).
• Анемия как следствие потери эритроцитов является, главным образом, следствием острых кровотечений (травмы, операции). Следует отметить, что при хронических кровотечениях малого объёма причиной анемии является не столько потеря эритроцитов, сколько недостаток железа, который развивается на фоне хронической потери крови.
• Анемия как следствие ускоренного разрушения эритроцитов крови. В норме длительность жизни эритроцитов составляет около 120 дней. В некоторых случаях (гемолитическая анемия, гемоглобинопатии и пр.) эритроциты разрушаются быстрее, что и становится причиной анемии. Иногда разрушению эритроцитов способствует употребление значительных количеств уксуса, вызывающего ускоренный распад эритроцитов [9] .

Клинические проявления [ править | править код ]

Нередко анемия протекает без выраженных проявлений и часто остаётся незамеченной, во многих случаях становясь случайной лабораторной находкой у людей, не предъявляющих специфических жалоб.

Как правило, страдающие анемией отмечают проявления, обусловленные развитием анемической гипоксии. При лёгких формах это может быть слабость, быстрая утомляемость, общее недомогание, а также снижение концентрации внимания. Люди с более выраженной анемией могут жаловаться на одышку при незначительной или умеренной нагрузке, сердцебиения, головную боль, шум в ушах, могут также встречаться нарушения сна, аппетита, полового влечения. При очень сильной анемии, или при наличии сопутствующей патологии, возможно развитие сердечной недостаточности.

Часто встречаемым диагностически важным симптомом умеренной или выраженной анемии является бледность (кожных покровов, видимых слизистых и ногтевых лож). Также ценное значение имеют такие симптомы, как развитие хейлоза и койлонихии, усиление сердечного толчка и появление функционального систолического шума.

Проявления острых и тяжёлых анемий всегда более выражены, чем хронических и средней тяжести.

Кроме общих симптомов, непосредственно связанных с гипоксией, у анемий могут быть и другие проявления в зависимости от их этиологии и патогенеза. Например, развитие нарушений чувствительности при B₁₂-дефицитной анемии, желтуха — при гемолитической анемии и пр.

Анемия при беременности [ править | править код ]

Из всех видов анемий при беременности наиболее часто возникает железодефицитная анемия [10] . Это связано с увеличивающейся потребностью железа с 0,6 до 3,5 мг/сутки, что превышает способность всасывания его из пищи (1,8—2 мг/сутки). Железо расходуется на формирование плода и плаценты [10] .

Если заболевание сохраняется при беременности, это может привести к серьёзным последствиям:

• плод может недополучить кислород, который нужен для нормального развития, особенно головного мозга;
• женщины с тяжёлыми формами анемии хуже себя чувствуют во время беременности;
• растёт вероятность преждевременных родов;
• после родов выше риск развития инфекций [11] .

От анемии беременных следует отличать физиологическую гиперплазию, при которой из-за увеличения на 23-24 % массы крови показатели гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов снижаются. Гиперплазия проходит бессимптомно, не требует лечения и в течение 1—2 недель после родов исчезает. [10]

Средние величины гемопоказателей во время нормальной беременности и вне её [10]

Показатели	У не беременной	У беременной
Hb, г/л	145-125	105-110
Эритроциты ×10 12 /л	3,7±0,25	3,25±0,25
Ретикулоциты, ‰	5-10	10-25
Гематокрит, ‰	40-42	33-35
Лейкоциты ×10 9 /л	7±3	10±5
Тромбоциты ×10 9 /л	300	150
СОЭ мм/час	13-26	50-80

Лечение [ править | править код ]

В основном при лечении анемии используют витамин В₁₂ и препараты железа. Также при низком уровне гемоглобина могут быть применены переливания эритроцитарной массы. В целом тактика лечения зависит от типа анемии и тяжести состояния больного.

• Лечение анемий проводится в условиях стационара.
• Диета должна быть полноценной, содержать достаточное количество белка, железа и витаминов.
• По жизненным показаниям, при резком нарушении гемодинамики, падении гемоглобина ниже 70—80 г/л применяются гемотрансфузии.
• Терапия отдельных форм анемий проводится с учётом их этиологии и патогенеза.
• В случае острой постгеморрагической анемии в первую очередь необходима остановка кровотечения. После массивной кровопотери назначаются препараты железа.
• Патогенетическая терапия железодефицитной анемии базируется на использовании препаратов железа путём введения его внутрь (гемостимулин, ферроплекс, тардиферон) или парентерально (феррум-лек, фербитол, эктофер).
• Лечение витамин В₁₂-дефицитной анемии осуществляется парентеральным применением препаратов витамина, иногда с добавлением кофермента — аденозинкобаламина. Критерием эффективности проводимой терапии является ретикулоцитарный криз — увеличение количества ретикулоцитов до 20—30 % на 5—8 день лечения.
• Лечение апластической анемии включает проведение гемотрансфузий, трансплантацию костного мозга, терапию глюкокортикоидными и анаболическими гормонами.

Профилактика [ править | править код ]

Основным средством в профилактике анемии является сбалансированное и богатое витаминами питание, а также применение препаратов, содержащих железо, по рекомендациям лечащего врача. Ежедневная норма железа для нормальной жизнедеятельности человека – 20-25 мг. Основную часть этого количества (90%) составляет эндогенное железо, которое освобождается при распаде эритроцитов, 10% – это экзогенное железо, поступающее из пищи. Норма железа для мужчин – 1 мг, для женщин – 2 мг (из-за циклической потери крови) [12] .