Анализ крови мочевая кислота норма у женщин

Мочевая кислота очищает органы от азотистых соединений. Являет собой соли натрия, входящие в состав плазмы крови и межклеточной жидкости. Содержание солей уратов в крови отражает баланс их синтеза и утилизации.

Мочевая кислота, норма для женщин

Последнее время подагра, которая ранее считалась сугубо мужским заболеванием, все чаще стала диагностироваться у женщин.

В здоровом организме всегда присутствует мочевая кислота. Норма в крови у женщин характеризует ее приближение к насыщению, но при увеличении ее процентного состава, соли уратов начинают откладываться в наших суставах, подкожном слое и на внутренних органах, вызывая развитие подагры и артроза.

Предельно допустимые показатели в крови у детей младше 14 лет составляют 0,12-0,32 ммоль/л.

Норма мочевой кислоты у женщин и мужчин разная и допускается от 0,21 до 0,32 у взрослых мужчин и от 0,18 до 0,38 у женщин до 60 лет. С возрастом, в связи с изменением гормонального фона, эти показатели увеличиваются.

После достижения 60 лет нормы содержания мочевой кислоты в крови у женщин вырастают до 0,19-0,43 ммоль/л.

Симптомы превышения содержания мочевой кислоты

Помимо результатов анализов, о развитии болезни могут сигнализировать некоторые факторы.

Дети нередко страдают диатезом, который выражается красными пятнами на щеках.
У взрослых образуются зубные налет и камни, возникают специфические гранулемы, утолщаются суставы и появляются боли, мышечная слабость, быстрая усталость.

Причины повышения содержания солей уратов в крови

Увеличение количества мочевой кислоты обычно случается из-за ослабления ее утилизации почками либо с превышением ее производства вследствие чрезмерного содержания в рационе продуктов с повышенным содержанием пуринов, к которым относятся жирные и соленые мясо, рыба, икра, язык и печень, кофе, щавель и другие кислые продукты.

Диагностика заболевания

Гиперурикемия может стать главным признаком подагры. Первичная стадия болезни часто протекает без видимых проявлений, ее удается диагностировать исключительно по результатам лабораторных анализов. Для уточнения причин недуга рекомендуется дополнительно проверить количество уратных солей в моче.

Причины роста уратных солей в крови

Первичная гиперурикимия часто бывает врожденной, связана с ферментной недостаточностью метаболизма пуриновых оснований, влекущей за собой повышенное производство мочевой кислоты.

Вторичную форму недуга вызывают следующие причины:

• ухудшение работы почек;
• псориаз;
• поражения печени и желчного пузыря;
• патологии крови (анемия, лейкоз);
• бесконтрольное употребление алкоголя;
• интоксикация солями тяжелых металлов;
• химиотерапия;
• диета с чрезмерным содержанием пуринов или недостатком питательных веществ, голодание;
• острые формы инфекционных болезней;
• некомпенсированный сахарный диабет.

Прием определенных медикаментов тоже способно повлиять на изменение количества мочевой кислоты в крови.

Бывают случаи повышения мочевой кислоты у беременных женщин, вызывающие токсикоз.

Не стоит забывать, что норма и повышенное содержание мочевой кислоты в крови – изменчивые величины для разных групп по возрасту и уровню физической нагрузки.

Так, у старших женщин и у спортсменок норма обычно выше. При угасании половых функций и повышенной физической нагрузке в крови увеличивается мочевая кислота, норма для женщин в таких случаях также рассматривается более высокая.

Самые частые осложнения гиперурикимии – развитие подагры и хронического артрита.

Методы лечения

После выявления причин и последствий недуга следует приступать к его лечению. Нередко изменение содержания мочевой кислоты сигнализирует о наличии патологических процессов в организме.

В начальной стадии болезни могут помочь диеты с ограничением в рационе пуриносодержащих продуктов. Возможно использование медикаментов для снятия воспаления и болезненности суставов и мышц.

Высокая концентрация уратов служит причиной образования песка и даже камней в почках и мочевом пузыре. В таких вариантах применяются строгая диета и медицинские препараты, задерживающие их появление и рост.

В экстренных случаях, когда камни закрывают просвет мочеточника, требуется хирургическая операция.

Когда диетическое питание не помогает, врач предписывает медикаментозную терапию.

Традиционно предлагается лечение препаратами "Аллопуринол", "Бензобромарон", "Сульфинпиразон", "Колхицин". Очень часто после применения медикаментозного лечения в крови снижается мочевая кислота, норма для женщин приводится в соответствие.

Обязательно нужно поддерживать рекомендуемые значения сахара в крови и моче для устранения риска повреждения почек и сосудов, которые могут привести к развитию подагры и артрита.

Принципы диетического питания для снижения концентрации солей уратов

Чрезмерное потребление белковой пищи часто вызывает нарушение обменных реакций, возрастает мочевая кислота. Норма в крови у женщин превышается, а при недостаточной работе почек ее соли начинают откладываться на органах, в сосудах и под кожей.

Для предотвращения излишнего поступления мочевой кислоты в кровь врачи-диетологи советуют максимально сократить в своем питании жирные сорта рыбы и морских продуктов, красные виды мяса, субпродукты и яйца. Допускается нежирная курица.

Для поддержания кислотно-щелочного баланса необходимо максимально насытить меню овощами, преимущественно свежими.

Вы должны полностью исключить маринады, бобовые, алкогольные напитки, крепкие кофе и чай.

Предлагается пить чистую воду и свежевыжатые соки.

Многие женщины, стремясь к похудению, начинают применять низкоуглеводные диеты с увеличенным содержанием белка. Перед использованием таких диет нужно обязательно проконсультироваться со врачом и проверить работу почек.

Если вы решили снизить вес по рекомендациям диеты Дюкана, кремлевской или Протасова, старайтесь соблюдать питьевой режим.

Народная медицина советует березовый сок, отвары из листьев брусники и березы и другие отвары, благодаря которым из организма выводится мочевая кислота. Норма для женщин по употреблению жидкости составляет от 2,5 до 3 литров в день.

Расшифровка результатов анализов

Чтобы обнаружить заболевание на начальной стадии и предупредить его развитие, необходимо регулярное прохождение профилактических обследований со сдачей расширенного анализа крови.

Превышение порога мочевой кислоты относительно норм служит сигналом о возможности развития подагры, образовании камней в мочевом пузыре, болезней крови, почечной недостаточности.

Может оказаться временным изменением, указывающим на токсикоз при беременности, непомерные физические нагрузки, повышенное употребление белков.

Уменьшение количества (гипоурикемия) бывает при заболевании Вильсона-Коновалова и синдроме Фанкони, при недостатке нуклеиновых кислот в питании.

Наиболее полную расшифровку результатов обследования и назначение курса лечения должен выполнять только специалист.

Побочный продукт метаболизма пуриновых оснований, находящийся в плазме крови в форме натриевого основания, – это мочевая кислота или каменная, содержание которой в крови, моче является одним из диагностических маркеров, симптомом воспалительных процессов, отложений кристаллов, нарушений метаболизма пуринов. Как высокий, так и низкий показатель свидетельствует о патологических механизмах в организме.

Что такое мочевая кислота

Органическое вещество, образующееся как побочный продукт обмена пуринов при метаболизме, называют мочевой (каменной) кислотой. Нормальное ее содержание не наносит вреда тканям организма, но при повышенной концентрации в крови, начинает накапливаться в хрящах, суставах, вызывая их активное воспаление. Кристаллы соли способствуют повышению риска развития острых воспалений. Повышенный уровень вещества происходит тогда, когда мочевыделительная система плохо функционирует (при камнях в почках). Повышение мочевой кислоты в крови называют гиперурикемией.

Формула

Органическое вещество, относится к классу двухосновных кислот, имеет вид белых кристаллов. При метаболизме в организме человека образует кислые и средние соли, называемые уратами. Существует в двух формах – лактамной и ликтимной. Впервые обнаружена была шведским фармацевтом-химиком Шееле в 1776 г, синтезирована искусственным методом Горбачёвским в 1882 г.

Анализ на мочевую кислоту в крови

Измерение содержания этого метаболита не является стандартным анализом, назначается врачом в случае подозрения на заболевания, нарушающие метаболизм или нормальное функционирование почек. Для исследования на содержание кислоты в плазме, кровь берут из вены утром натощак, в количестве 5-10 мл. Биохимический анализ в лаборатории делается около суток при помощи специальных сывороток, ферментов.

Что показывает мочевая кислота в анализе крови

Содержание метаболита показывает, в каком состоянии находятся все основные системы организма, тип и качество питания, степень функционирования метаболизма. Повышенный уровень мочевой кислоты означает нарушение работы почек, печени, или обмена веществ. Некачественное питание, повышение или понижение содержания фруктозы в рационе сразу отражается на количестве кислоты в плазме крови. Избыточный синтез вещества приводит к отложению лишних солей, нарушению нормального обмена нуклеиновых кислот.

Расшифровка анализа крови

Количество метаболитов пуриновых оснований в биохимическом анализе крови старого образца обозначаются сокращением «моч. кислот», в новых электронных, клинических компьютерных программах – латинской аббревиатурой «UA». Содержание вещества выражается киломолями на литр плазмы крови, что обозначает количество молекул, содержащихся в крови.

Норма

Если анализ показывает, что содержание метаболита находится на границе верхней или нижней нормы, лечащему врачу необходимо назначить дополнительные лабораторные, инструментальные исследования, более подробно собрать анамнез пациента. Крайний показатель может свидетельствовать о развивающемся патологическом механизме, ранняя диагностика которого позволит избежать многих симптомов и осложнений (заболеваний почек). Физиологическая норма мочевой кислоты в крови составляет:

• у детей до 14 лет – 120 — 320 мкмоль/л;
• у взрослых женщин — 150 — 350 мкмоль/л;
• у взрослых мужчин — 210 — 420 мкмоль/л.

Мочевая кислота в крови повышена

В терапии различают два вида гиперурикемии: первичная и вторичная. Идиопатическим или первичным называют заболевание, возникшее вследствие наследования мутировавшего гена, который отвечает за нормальный процесс расщепления пуринов. Диагностируется у детей на первом году жизни, встречается редко. Вторичная гиперурикемия возникает по ряду причин: патологии органов (заболевания печени), неправильное питание. Часто встречается у пожилых людей, в совокупности с артритом, больных подагрой.

Симптомы избытка

При незначительном повышении уровня метаболита, самочувствие пациента не изменяется. Существенный урон здоровью наносит постоянно высокая или повторяющаяся гиперурикемия. Клиническая картина, ее интенсивность при этом зависит от возраста больного:

1. У детей до 14-15 лет появляются постоянные признаки проблем с кожей: сыпь, шелушения, зуд, развитие псориаза. Влияет на физическое развитие детей младше трех лет.
2. Мужчины старше 50-55 лет страдают болями в суставах при движении и в покое, отечность конечностей, приступы подагры.
3. Мужчины и женщины среднего возраста страдают от сильного зуда, мокнущей сыпи на теле, боли.
4. У женщин страдает микрофлора влагалища, учащаются приступы обострения кандидоза. Гиперурикемия приводит к длительным нарушениям менструального цикла.

Причины

Гиперурикемию могут вызывать две основные причины увеличения концентрации мочевых оснований: нарушение их выведения почками и повышенный распад пуринов. Кроме того, некоторые лекарственные препараты могут вызвать повышенную концентрацию метаболитов при обмене пуринов, например, диуретики. Высокое содержание может быть вызвано образованием их депо – накоплению кристаллической соли.

Причинами депонирования могут стать:

1. Заболевания мочевыделительной системы. Когда почки не справляются с функцией фильтрации, метаболиты оседают, откладываются в тканях суставов, развивается подагра.
2. Эндокринные болезни. Сахарный диабет, склонность к ацидозу вызывают интенсивное расщепление пуринов, и, как следствие, высокую концентрацию конечных метаболитов, которые не успевает выводиться почками.
3. Неправильное питание, голодание, переизбыток мяса в пище, молочной продукции.

Мочевая кислота понижена

Снижение концентрации метаболита диагностируется врачом, когда два и более биохимических анализа плазмы крови показали концентрацию кислоты ниже границы нижней нормы. Состояние обусловлено уменьшением продукции метаболита, увеличением выделения из организма вместе с мочой, желчью, распадом кислоты под воздействием фермента уриказы, являющегося компонентом некоторых препаратов для борьбы с подагрой.

Причины

Среди причин, вызывающих снижение количества метаболитов пуринов выделяют следующие:

• наследственный дефицит ксантиноксидазы – болезнь, при которой не происходит превращения ксантина до конечного метаболита, из-за отсутствия ферментов;
• приобретенный дефицит ксантиноксидазы;
• низкопуриновая или низкобелковая диета;
• повышенное выделение вещества с мочой;
• синдром Фанкони – обратное всасывание кислоты в канальцах почек максимально снижено;
• семейная почечная гипоурикемия – наследственное заболевание, вызванное мутацией генов, отвечающих за обратное всасывание метаболитов пурина;
• увеличение внеклеточного объема жидкости.

Лечение

Терапия состояния гипоурикемии заключается в диагностике заболевания, вызвавшего снижение содержания метаболита. Если болезнь носит наследственный, неизлечимый характер, врач назначает лекарственные средства, купирующие симптомы заболевания. Обязательной основой терапии является диета, изменение образа жизни. Пациенту, для контроля состояния, назначаются анализа каждую неделю, затем каждый месяц.

Как понизить уровень мочевой кислоты в крови

Для уменьшения концентрации метаболита применяют лекарственную терапию: диуретики, ферментные препараты, лекарства, снижающие абсорбцию вещества почечными канальцами. Для фонового лечения, чтобы снизить содержание побочных веществ, обязательна корректировка питания – снижение употребления пищи, содержащей большое количество пуринов, их оснований. Диета при повышенной мочевой кислоте у женщин обязательно должна включать жиры животного происхождения – это предупреждает дисбаланс половых гормонов.

Медикаментозная терапия

Для лечения сниженного или повышенного уровня кислоты применяются следующие лекарственные препараты:

1. Аллопуринол. Лекарственное средство, выпускаемое в форме таблеток, по 30 или 50 шт. в упаковке. Гипоурикемическое, противоподагрическое средство. Предотвращает синтезирование фермента ксантиноксидазы, которая усиливает выработку пуриновых оснований до конечных метаболитов, продуктов обмена. Из положительных характеристик можно выделить накопительный эффект, мягкое постепенное воздействие. Минусом препарата является агрессивное действие на сердечно-сосудистую систему.
2. Этамид. Используется для понижения концентрации кислоты, путем уменьшения ее реабсорбции почечными канальцами. Имеет таблетированную форму выпуска, противопоказан детям до 14 лет, пациентам с почечной недостаточностью, помогает вывести излишки солей. Положительной особенностью лекарства является эффект уменьшения синтеза пуринов, снижает содержание солей натрия, отрицательной – сильное воздействие на почки, что может спровоцировать недостаточность органа.
3. Сульфинпиразон. Увеличивает выведение кислоты почками при помощи усиленного диуреза. Форма выпуска – капли или таблетки. Капли назначают преимущественно детям. Плюсы использования лекарства – мягкое, но сильное действие. Минусы – выводит из организма калий и натрий.
4. Бензброманон. Предотвращает реабсорбцию метаболита обратно в кровяное русло. Выпускается в форме капсул, таблеток. Противопоказан для людей с болезнями почек. Плюсы применения лекарства – накопительный эффект терапии, минусы – способствует задержки солей, воды в межклеточной жидкости.

Диета

При диагностировании у пациента изменения нормального уровня кислоты, ему назначают специальную диету. Корректирование питания не излечит заболевание, но поможет привести уровень метаболита в пределы нормы. Список запрещенных и разрешенных продуктов зависит от того, повышено содержание вещества или понижено. При высоком уровне запрещено употреблять белковую пищу, фруктозу. Если содержание вещества понижено, то эти продукты питания, наоборот, обязательны для употребления.

Лечение народными средствами

Для снижения уровня кислоты, для увеличения выведения ее почками, рекомендуется употреблять настои, отвары листьев березы, брусники, корня дягиля, лаврового листа. Травы способствуют выведению почками кислоты, уменьшая ее содержание. Готовить напиток из настоя следует следующим образом:

• на стакан кипятка следует добавить две столовые ложки сухих трав;
• накрыть крышкой на 2-3 часа;
• употреблять по столовой ложке 2 раза в день до еды.

Травы, корни считаются сильнодействующими средствами для выведения солей. Для борьбы с воспалением суставов, выведения мочевого основания, лечения подагры можно приготовить самодельную мазь из корня лопуха. Репейник обладает отличным противовоспалительным эффектом, усиливает выведение вредных веществ, наблюдается снижение мочевой кислоты в крови, кислотности мочи. Если кислота повышена, при регулярном использовании, пациенты отмечают уменьшение болевого синдрома, спад отека сустава. Итак, делать мазь из корня репейника следует следующим образом:

• взять 4-5 единиц перемолотого корня лопуха, вазелин, столовую ложку спирта;
• смешать до консистенции густой сметаны;
• нанести на больной сустав;
• завернуть в полотенце или пеленку;
• оставить на ночь.

Как повысить мочевую кислоту

После обнаружение низкой концентрации вещества, врач должен назначить дополнительные исследования для выявления болезни или состояния, которое вызвало снижение количества конечного метаболита пуринов. Назначают лекарственные препараты, специальную диету с повышенным содержанием белка, витамины, снижение употребления соли. Для того чтобы ликвидировать понижение содержания кислоты в крови необходимо устранить причину его появления. Помогает снизить риск гипоринумии правильный режим употребление чистой воды.

Мочевая кислота, или uric acid, синтезируется в печени, аккумулируя в себе избыток азота, который образуется при переработке органических азотсодержащих соединений (пуринов). Их источник – животные и растительные белки в продуктах питания.

В плазме и крови мочевая кислота существует в виде солей натрия, и в процессе обмена веществ она выводится из организма с мочой. Если почки работают неправильно, соли натрия в крови продолжают накапливаться и образуют кристаллы урата натрия. В мочевом пузыре и в почках они откладываются в виде уратных камней, а их отложения в суставах вызывают подагрический артрит, или подагру. От этого заболевания страдают все суставы – коленные, голеностопные, локтевые, пальцев рук и ног.

Таким образом, нормальное количество мочевой кислоты говорит о том, что почки и другие системы организма работают правильно, а повышенное ее количество указывает на определенные нарушения и болезни. Состояние, при котором уровень мочевой кислоты превышает норму, называется гиперурикемией.

Норма uric acid для женщин, мужчин, детей

Норма мочевой кислоты различна для людей разного пола и возраста: меньше всего ее у детей, а самый высокий уровень – в крови взрослых мужчин. Разница объясняется очень просто: мужчины потребляют больше белков (а значит, и пуринов), необходимых им для наращивания мышечной массы и выполнения тяжелой физической работы. Женщинам и детям не нужно столько белковой пищи, а когда в организм попадает меньше пуринов, в нем образуется меньше мочевой кислоты. К тому же у женщин в детородном возрасте быстрому выведению уратов содействует высокий уровень эстрогенов.

до 14 лет в крови должно быть

В постменопаузе уровень мочевой кислоты в крови у женщин повышается и становится таким же, как у мужчин-ровесников. Поэтому мужчины чаще болеют подагрой с 35 до 50 лет, а женщины – с 55 до 70 лет, и людям обоего возраста старше 45 лет стоит хотя бы раз в год сдавать анализ на мочевую кислоту. Правила подготовки к этому анализу несложны: не есть за 6-8 часов до исследования; за несколько дней до него отказаться от продуктов, богатых белком, и от спиртных напитков.

О чем говорит повышение уровня?

У здорового человека гиперурикемию вызывают повышенная физическая нагрузка, длительное голодание или жесткая диета. Уровень мочевой кислоты в крови зависит и от того, что мы едим. Он тем выше, чем больше в рационе продуктов, богатых белком. Прежде всего это:

• курятина, красное мясо, жирная рыба (палтус, морской окунь, сельдь, сардины), насыщенные мясные и рыбные бульоны, консервы, копчености; соленые рыба и мясо; печень;
• какао (самый высокий уровень пуринов 1900 мг на 100 грамм продукта); темный шоколад; кофе; сахар и фруктоза;
• бобовые;
• некоторые фрукты и сухофрукты (бананы, курага, финики).

Богаты белками и натриевыми солями изделия из слоеного теста, грибы, щавель и шпинат, белокочанная, цветная капуста и брокколи, корень сельдерея. Квас, кислые соки и кисломолочные продукты не содержат пуринов, но закисляют мочу. Повышают уровень мочевой кислоты и спиртные напитки, особенно пиво и вино – алкоголь увеличивает выведение жидкости из организма.

Анализ на мочевую кислоту помогает заподозрить или точно диагностировать тяжелые заболевания и патологические состояния. Некоторые из них являются причинами гиперурикемии, другие указывают, что отложение солей привело к нарушениям здоровья:

• острые инфекции (туберкулез, воспаление легких, скарлатина);
• лейкоз, лимфома, другие опухолевые заболевания;
• заболевания почек, из-за которых они не могут полноценно выводить мочевую кислоту (поликистоз, нефропатии, гидронефроз), цирроз печени, воспаления печени и желчных протоков;
• диабет, болезни щитовидной железы;
• ожирение;
• В12-дефицитная анемия (недостаток в организме этого витамина);
• хроническая экзема;
• псориаз и псориатический артрит;
• крапивница;
• красная волчанка;
• тяжелые токсикозы беременности;
• преэклампсия;

Алкогольные и лекарственные отравления. Уровень uric acid повышают противотуберкулезные препараты, антикоагулянт Варфарин, тиазидовые диуретики, иммунодепрессант Циклоспорин, цитостатики, препарат от болезни Паркинсона – Леводопа (Дуэллин®).

Снижаем мочевую кислоту крови

Если анализ крови выявил у вас повышенное содержание uric acid, прежде всего забудьте о строгой диете! Голодание может вызвать приступ подагры даже у тех людей, которые раньше не жаловались на суставы. Те, кто постоянно пробует различные жесткие диеты, рискует через некоторое время «заработать» мочекаменную болезнь или другие болезни обмена веществ.

1. Откажитесь от супов на мясном, курином, рыбном или грибном бульоне, борща и ухи, консервов, мясных, рыбных продуктов длительного хранения – копченых и соленых.
2. Учитывайте, что в тушеном и жареном мясе больше пуринов, чем в отварном, а в мясе молодых животных (цыплята, телятина, ягнятина) – больше, чем в обычной курятине, говядине или баранине.
3. Не ешьте сырыми спаржу, зеленый горошек и другие богатые пуринами овощи. Вареные или тушеные, они содержат меньше пуринов. Откажитесь от какао и шоколада.
4. Не злоупотребляйте алкоголем; пейте поменьше крепкого чая, кофе. Ограничьте употребление напитков, которые закисляют мочу – кваса, кислых соков.

Полным людям с превышением уровня мочевой кислоты врачи советуют нормализовать вес тела. Включите в свой рацион:

• отварное нежирное мясо, отварную или тушеную рыбу;
• яйца. В яичном белке вовсе нет пуринов, а в желтке их очень мало;
• овощи из «безопасного» списка (баклажаны, свёкла, картофель, репчатый лук, болгарский перец, огурцы и помидоры) и овощные супы;
• «безопасные» фрукты и ягоды (груши, яблоки, черешня и вишня, черника, абрикосы, персики, ограниченно – виноград, апельсины);
• обезжиренное молоко, нежирные творог и кефир;
• каши из разных круп.

При гиперурикемии нужно побольше пить: не меньше 2-3 литров минеральной воды без газа ежедневно. Полезны и соки (но не больше 1,5-2 стаканов в день), компоты, отвары шиповника.

Народные средства

При отложении солей помогает свежий сок из корня сельдерея (по 2 чайные ложки трижды в день) и слизистый отвар овса. Стакан зерна заливают литром воды и кипятят до выпаривания четверти жидкости, пить по половине до еды три раза в день, можно со сливками или с медом.

Более сложный состав лечебного отвара делают из лаврового листа, меда и лимона. Залейте пять лавровых листиков полулитром кипятка, кипятите минут 10. Процедите, вмешайте в отвар столовую ложку меда и выжмите туда половинку лимона. Эту порцию выпивают за день, перед едой: мелкими глотками или через соломинку. Лечение длится две недели, потом две недели перерыв, и курс повторяют.

Медикаментозное лечение

Если уровень мочевой кислоты в организме очень высокий, его не получится снизить только диетой и народными средствами. После обследования врач может назначить больному медицинские препараты и пищевые добавки.

Выведению мочевой кислоты способствуют некоторые мочегонные, вид и дозу которых подбирают индивидуально, и препарат растительного происхождения ФулФлекс®. Также врач назначает лекарства, снижающие ее выработку (Аллопуринол) и противовоспалительные средства, например Колхицин. По завершении лечебного курса у больного берут анализы, чтобы контролировать эффективность терапии.